MINIGUIA DE ANTIBIOTICOS, Resumos de Clínica médica

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CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ...............................................

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS ...........................................

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE

IMPORTÂNCIA MÉDICA...................................................................................

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE

IMPORTÂNCIA MÉDICA..................................................................................

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ........................................ 22

SINUSITE, OTITE E FARINGITE ..................................................................... 24

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ........................................... 26

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC ...................................................... 29

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR ........................ 30

ENDOCARDITE INFECCIOSA ......................................................................... 33

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL................................................

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ............................................................... 39

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ...........................................

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ..................................................... 45

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS............................... 46

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL ......................................... 47

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO

PELO HIV ........................................................................................................... 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 53

ÍNDICE

GUIA DE

ANTIBIOTICOTERAPIA

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 3

Tetraciclinas

- MAFs: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao ribossomo; (^) - Tetraciclina; - Doxiciclina; - Minociclina. - Resistência: alteração do sítio de ação dos ribossômicos ou bombas de refluxo. Sulfonamidas

MAFs: inibem a síntese de ácidos nucleicos.

• Sulfadiazina;
• Sulfametoxazol. **Oxazolidinonas
• MAFs:** inibem a SP ligando-se à subunidade 50S;

Linezolida

- Principais espectros: Gram positivos resistentes a betalactâ- micos e glicopeptídios; - Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr. Anfenicóis

• Cloranfenicol;
• Tianfenicol. Lincosaminas Clindamicina Polimixinas Polimixina B e polimixina E (colistina) Glicilciclinas Tigeciclina MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; PC: Parede Celular; FD: farmacodinâmica; SP: Síntese Proteica.

Bactericidas

1. Betalactâmicos

Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos

Mecanismo de ação

• Bloqueio da fase de transpeptidação do peptidoglicano, isto é, impe- dindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo mo- lecular final à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sítio ativo das PBPs, catalisadoras desse processo;
• Sua ação bactericida requer: · Associação à bactéria; · Em Gram negativos, penetração por intermédio da membrana ex- terna e espaço periplásmico; · Interação com as PBPs na membrana citoplasmática; · Ativação de uma autolisina que degrada o peptidoglicano da parede celular.

4 ANTIBIOTICOTERAPIA

Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos

Farmacodi- nâmica Tempo-dependentes

Efeito antimicro- biano

Ação bactericida

Resistência

• Alteração das PBPs, determinando diminuição da afinidade pelos be- talactâmicos;
• Produção de betalactamases, que inativam o antimicrobiano;
• Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade.

A - Penicilinas

Classificação das penicilinas Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas

• Penicilina G cristalina;
• Penicilina G procaína;
• Penicilina G benzatina;
• Penicilina V.

Aminopenicilinas

• Ampicilina;
• Amoxicilina.

Penicilinas resistentes às penicilinases

• Oxacilina;
• Meticilina.

Penicilinas de amplo espectro

• Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina);
• Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina).

B - Cefalosporinas

Classificação das cefalosporinas

Geração Espectro de ação

1ª Gram positivos

2ª Gram positivos e alguns Gram negativos 3ª Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos

6 ANTIBIOTICOTERAPIA

C - Carbapenêmicos

Características gerais Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBPs, levando à lise da célula

Aspectos farmaco- lógicos

• Sem disponibilidade oral adequada;
• Apenas disponíveis para uso parenteral;
• Excreção por via renal;
• Boa concentração sérica e penetração tecidual.

Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil

• Imipeném;
• Meropeném;
• Ertapeném.

2. Glicopeptídios

Características gerais dos glicopeptídios

Mecanismo de ação

Ligam-se aos peptidoglicanos que compõem a parede celular (N- metilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) e aos peptídios que fa- zem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a síntese da parede celular em bactérias Gram positivas.

Efeito antimicrobiano

• Ação bactericida;
• Ação bacteriostática com Enterococcus.

Resistência

• Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens ;
• Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB – cepas de E. faecium e E. faecalis.

Modo de utilização

Necessitam de dose de ataque para atingir o steady state , que é a con- centração mínima para tratamento, por isso a dose inicial sempre deve ser maior.

Aspectos farmacológicos

Vancomicina

• Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso oral para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal;
• Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos;
• Atinge concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões, nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleural, peri- cárdico, sinovial e ascítico;
• Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ativa inalterada;
• Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 7

Aspectos farmacológicos

Teicoplanina

• Boa concentração tecidual prolongada;
• Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramuscular;
• Ausência de penetração liquórica.

3. Aminoglicosídeos

Características gerais dos aminoglicosídeos

Mecanismo de ação

Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr), inibindo o início da síntese proteica e provocando a produção de proteínas defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana Farmacodinâ- mica Concentração-dependência Efeito antimi- crobiano

Ação bactericida

Modo de ação

Utilização desses medicamentos 1 vez por dia com melhor ação, por ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o uso

Resistência

• Pode ser cromossômica e extracromossômica. Mecanismos:
  • Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico;
  • Síntese de enzimas inativadoras. Propriedades Efeito pós-antibiótico (ação após as 3 horas da administração)

Principais aminoglicosídeos

• Estreptomicina;
• Neomicina;
• Gentamicina;
• Amicacina;
• Tobramicina.

Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos

• Má biodisponibilidade oral;
• Administração por via parenteral;
• Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;
• Difusão rápida pelos líquidos intersticiais;
• Concentrações terapêuticas nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial; ótima concentração na urina;
• Não se concentram adequadamente no liquor, mesmo por via intravenosa.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 9

5. Quinolonas

Características gerais das quinolonas

Mecanismo de ação

Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em Gram negati- vos (também denominadas DNA-girase) e tipo IV em Gram posi- tivos; atuação em bactérias em fase de crescimento estacionário Farmacodinâmica Concentração-dependentes Efeito antimicro- biano

Ação bactericida

Resistência

• Mutações cromossômicas determinando menor afinidade da DNA-girase;
• Redução das porinas com consequente diminuição de per- meabilidade, o que dificulta a penetração da droga na célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação. Propriedades Efeito pós-antibiótico

Drogas pertencentes à classe das quinolonas

• Ácido nalidíxico;
• Norfloxacino*;
• Ciprofloxacino*;
• Levofloxacino*;
• Moxifloxacino*;
• Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**;
• Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino**. _ Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofloxacino). ** Retirados do mercado por toxicidade. *** Não usados habitualmente no Brasil._

Mecanismos de resistência das quinolonas

• Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sítio catalítico das topoi- somerases, diminuindo a sua afinidade pela quinolona;
• Nos Gram negativos, há ainda diminuição da permeabilidade por redução de ex- pressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;
• Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria.

Aspectos farmacológicos

Quinolonas

• Boa concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos;
• Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis;
• Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na forma original pela via renal;
• Altas concentrações urinárias.

10 ANTIBIOTICOTERAPIA

Aspectos farmacológicos

Norfloxacino

• Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmáticas;
• Concentração urinária muitas vezes maior que a plasmática;
• Concentração razoável no líquido ascítico.

Ciprofloxacino

• Apresentação parenteral e oral;
• Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a concentra- ção plasmática;
• Má penetração liquórica;
• Baixa penetração pulmonar.

Ofloxacino

• Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas;
• 90% excretados sobre a forma ativa na urina.

Levofloxacino

• Administração em dose única diária;
• Boa concentração sérica e penetração pulmonar;
• Administração oral resultante em concentrações séricas muito semelhantes às obtidas com a via intravenosa – biodisponibilida- de oral de 100%;
• Eliminação predominantemente renal;
• Excelente distribuição por todos os tecidos e fluidos do organis- mo, em que geralmente atinge concentrações superiores à sérica;
• Baixa concentração liquórica.

Moxifloxacino

• Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;
• Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose única diária;
• Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade aparente das bactérias a essa droga, inclusive de micobactérias.

Bacteriostáticos

1. Macrolídeos

Características gerais dos macrolídeos Mecanismo de ação

Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a síntese pro- teica Farmacodinâ- mica

Tempo-dependência

Efeito antimi- crobiano

• Ação bacteriostática;
• Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do micro-or- ganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.

12 ANTIBIOTICOTERAPIA

Aspectos farmacológicos dos macrolídeos

Azitromicina

• Meia-vida de aproximadamente 68 horas;
• Acentuada e prolongada penetração tecidual;
• Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos, com desta- que para tonsila, pulmão e pele;
• Altas concentrações nos macrófagos alveolares;
• Baixa biodisponibilidade pela via oral;
• Disponibilidade pela via intravenosa. Claritromicina Uso pelas vias oral ou intravenosa

2. Tetraciclinas

Características gerais das tetraciclinas

Mecanismo de ação

Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA trans- portador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido transportado ao peptídeo nascente Efeito antimi- crobiano Ação bacteriostática

Resistência

• Alteração de sítio de ação ribossômico;
• Bombas de efluxo.

Aspectos farmacológicos das tetraciclinas

• Usos oral e parenteral;
• Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais prolon- gadas: 18 e 20 horas, respectivamente;
• Boa penetração tecidual;
• Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
• Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas caracte- rísticas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade;
• As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes; já a doxicicli- na e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado.

3. Sulfonamidas

Características gerais das sulfonamidas

Mecanismo de ação

Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana diidropteroato- sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a sín- tese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos bacteriana.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 13

Sulfadiazina

Aspectos farmacoló- gicos

• Rápida absorção pela via oral;
• Rápida eliminação;
• Absorção facilitada em pH alcalino;
• Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso e no líquido cerebrospinal;
• Boa ação contra Toxoplasma gondii , inclusive no sistema nervoso central, mesmo com uso oral;
• Eliminação pelo rim, principalmente por filtração glomerular.

4. Oxazolidinonas

Características gerais das oxazolidinonas

Mecanismo de ação

Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, impedindo a formação do complexo com a subunidade 30S, necessária para o início da síntese proteica Efeito antimicrobiano

Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, in- cluindo cepas resistentes a betalactâmicos e glicopeptídios

Resistência

• Rara;
• Casos descritos: estafilococos meticilinorresistentes e Entero- coccus vancomicinorresistentes com mutações no RNA ribos- sômico.

Aspectos farmacológicos das oxazolidinonas

• Usos intravenoso e oral;
• Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no parênquima pulmonar;
• Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados pela via fecal;
• Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS 15

Classes de drogas antifúngicas

Poliênicos

• Anfotericina B;
• Nistatina.

Azólicos

• Cetoconazol;
• Miconazol;
• Itraconazol;
• Fluconazol;
• Voriconazol;
• Posaconazol. Pirimidinas fluoradas 5-flucitosina

Equinocandinas

• Caspofungina;
• Micafungina;
• Anidulafungina.

Anfotericina B

Características

Mecanismo de ação

Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inserção na membrana plasmática do fungo, ligando-se às moléculas de ergosterol. Essa alteração causa modificação da permeabilidade seletiva da mem- brana plasmática, o que compromete a sobrevida da célula.

Aspectos farmacoló- gicos

• Desprende-se o sal desoxicolato quando é infundida na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a beta- lipoproteína;
• É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a corrente sanguí- nea, ligando-se às membranas celulares teciduais;
• Deposita-se no fígado e em outros órgãos, de onde volta a ser libe- rada na corrente sanguínea;
• A maior parte é degradada in situ ;
• Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;
• Tem boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fluidos or- gânicos de sítios inflamatórios;
• Tem baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.

Equinocandinas

Caspofungina

Mecanismo de ação

Inibe a síntese de 1-3-beta-D-glucana, principal componente celular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a integridade da parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua lise.

16 ANTIBIOTICOTERAPIA

Caspofungina

Aspectos far- macológicos

• Boa penetração tecidual;
• Metabolização hepática. Micafungina

Características principais

• Ausência de necessidade de dose de ataque;
• Metabolização hepática como a da caspofungina. Anidulafungina Características principais

É semelhante à caspofungina, mas sem a mesma metabolização hepática (pode ser usada em hepatopatas com mais segurança).

Azólicos

Mecanismo de ação Inibição da síntese de ergosterol – componente essencial da membrana plasmática fúngica – por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase Aspectos farmacológicos

Cetoconazol

• Disponível para uso oral com biodisponibilidade variável por essa via;
• Solubilidade em pH ácido;
• O uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons prejudica sua absorção e eficácia;
• Metabolização hepática, com eliminação biliar;
• Eliminação renal muito baixa.

Fluconazol

• Disponibilidade em formulações pelas vias oral e intravenosa;
• Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às obtidas com administração intravenosa;
• Não sofre metabolização hepática;
• Excelente penetração no SNC.

Itraconazol

• Metabolização hepática;
• Disponibilidade apenas da apresentação oral em cápsulas;
• Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação em suspensão;
• Níveis séricos imprevisíveis.

Voriconazol

• Excelente biodisponibilidade pela via oral, com níveis séricos com- paráveis à administração intravenosa;
• Metabolização hepática;
• Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção intestinal;
• Não deve ser usado pela via oral em pacientes em choque séptico.

18 ANTIBIOTICOTERAPIA

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE

IMPORTÂNCIA MÉDICA

Cocos Gram positivos Staphylococcus Coagulase-positivo

S. aureus

Coagulase-negativo

- S. epidermidis ; - S. saprophyticus ; - S. lugdunensis ; - S. aureus.

Streptococcus Beta-hemolíticos

- S. pyogenes (A); - S. agalactiae (B).

Não beta-hemolíticos

- S. pneumoniae ; - S. bovis.

Grupo Viridans

- S. milleri ; - S. mitis ; - S. mutans ; - S. oralis ; - S. salivarius ; - S. sanguis.

Enterococcus

- E. faecalis ; - E. faecium.

Bacilos aeróbicos Gram positivos Bacillus

• B. anthracis ;
• B. cereus.

Listeria

Listeria monocytogenes

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA 19

Nocardia

- N. asteroides ; - N. brasiliensis ; - N. farcinica.

Corynebacterium

- C. diphtheriae ; - Corynebacterium sp.

Bacilos anaeróbios Gram positivos Clostridium

- C. tetanii ; - C. botulinum ; - C. difficile ; - C. perfringens.

Actinomyces

A. israeli