FICHA DE RETORNO
Data da consulta: ____/____/________
Nome:__________________________________________________________________ PIC: ___________
Mastigação: ( ) Lenta ( ) Moderada ( ) Rápida __________________________________________
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ____________________________
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras ( ) Ressecadas ( ) Pequenas pelotas
Diurese (Qntd/Coloração): ______________________ Ingestão hídrica: ____________________________
Vômito
S
N
Pirose
S
N
Náusea
S
N
Obstipação
S
N
Flatulência
S
N
Diarreia
S
N
Outro
Como passou desde a última consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra?
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Sobre o que foi orientado, o que praticou e quanto?
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Quais dificuldades encontrou com o plano alimentar proposto?
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Houve melhora ou piora dos sintomas relatados na 1ª consulta?
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Antropometria
Exames complementares
Altura
Peso
( ) Não Apresentou
PCT
C. Braço
PCB
C. Cintura
PCSE
C. Abdominal
PCSI
C. Quadril
C. Ombro
C. Coxa
C. Peito
C. Panturrilha
