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Elaborei um modelo para as agentes comunitarias de saúde solicitarem visitas domiciliares para seus pacientes
Tipologia: Resumos
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Compartilhado em 09/07/2020
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Nome do paciente: ____________________________________________________________ Idade: ____________ Familia: __________ Agente de saúde: ___________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Telefone: ____________________ Sexo: ( )masculino ( )feminino Alfabetizado: ( )sim ( )não Tipo de consulta: ( )médica ( )enfermeira Idoso( ) Gestante( ) Criança menor que 5 anos ( )Hipertenso ( )Diabetico ( )Acamado Outras comorbidades:__________________________________________________________ Queixa do paciente:____________________________________________________________
Medicações em uso:___________________________________________________________
Data da solitação:____/_____/______ Solicitante:__________________________________ Visita agendada para dia _____/______/_________ Manhã( ) Tarde( ) PSF CACHOEIRA DA ONÇA FICHA DE SOLICITAÇÃO PARA VISITA DOMICILIAR Nome do paciente: ____________________________________________________________ Idade: ____________ Familia: __________ Agente de saúde: ___________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Telefone: ____________________ Sexo: ( )masculino ( )feminino Alfabetizado: ( )sim ( )não Tipo de consulta: ( )médica ( )enfermeira Idoso( ) Gestante( ) Criança menor que 5 anos ( )Hipertenso ( )Diabetico ( )Acamado Outras comorbidades:__________________________________________________________ Queixa do paciente:____________________________________________________________
Medicações em uso:___________________________________________________________
Data da solitação:____/_____/______ Solicitante:__________________________________ Visita agendada para dia _____/______/_________ Manhã( ) Tarde( )