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Modulo03 interpretação de exames laboratoriais, Provas de Bioquímica
Interpretação de exames laboratoriais
Tipologia: Provas
2015
1 / 83
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LABORATORIAIS
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EaD - Educação a Distância Portal Educação
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INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
MÓDULO III
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
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FIGURA 57 - TRANSPORTE DE OXIGÊNIO E GÁS CARBÔNICO PELAS
HEMÁCIAS
FONTE: Arquivo pessoal do autor
Além disso, praticamente todo o sistema de defesa do organismo contra doenças e os ataques de germes patogênicos está concentrado no sangue. O controle da temperatura do corpo, o equilíbrio da distribuição de água e o processo de absorção celular também estão diretamente ligados ao sangue. O oxigênio é levado às células pelo sangue, por meio das moléculas de hemoglobina existentes nos glóbulos vermelhos. Setenta por cento do corpo humano é constituído de água. O sangue é o principal distribuidor desta água, nas quantidades necessárias a cada atividade orgânica. Além de distribuir, o sangue contribui para a eliminação dos excessos. A troca de água do sangue para os tecidos e vice-versa é feita principalmente por meio de um fenômeno denominado difusão osmótica. Trata-se de um processo físico que ocorre entre dois líquidos separados entre si por uma membrana permeável. Quando em um deles existem mais substâncias que no outro, a tendência é formar-se uma pressão maior do lado mais abundante em substâncias (potencial osmótico), de maneira que haja uma troca, através da membrana divisória, de líquido mais concentrado e menos concentrado, até se estabelecer o equilíbrio. Isto é, até que ambos os líquidos contenham número idêntico de substâncias. É neste movimento contínuo que se fazem a alimentação, a respiração e a excreção celulares.
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De maneira idêntica, o sangue regula o teor de acidez das células, controlando substâncias químicas simples que elas contêm, tais como sais, bicarbonato, ureia e outras. Por meio dessas funções, o sangue mantém constantes as condições internas do corpo (homeostasia). Os médicos se servem da circulação para controlar artificialmente várias alterações orgânicas, seja retirando ou administrando drogas como solução de cloreto de sódio, lactato de sódio, gluconato de cálcio e outras que são injetadas em uma tentativa de corrigir e equilibrar o meio orgânico. O sangue participa até mesmo do controle da temperatura do corpo, eliminando o calor excessivo por meio de um “desvio” do sangue aquecido às regiões mais superficiais, próximas à pele, onde o calor é eliminado pela irradiação direta, através da pele e da transpiração. O sangue ganha importância especial na defesa da integridade do organismo. Estão concentrados nele os principais meios de defesa contra o ataque de agentes externos. Os leucócitos, ou glóbulos brancos, são os principais agentes deste mecanismo. Substâncias altamente especializadas denominadas anticorpos são produzidas pelos linfócitos em resposta à invasão de substâncias estranhas ou microrganismos patogênicos. Encarregado de tantas e variadas atribuições o sangue é uma variedade de tecido conjuntivo e pode ser considerado o único tecido líquido do corpo. É por apresentar essas inúmeras funções que a análise do sangue representa a grande maioria dos exames laboratoriais realizados, pois analisando a composição do sangue tem-se um parâmetro da saúde do indivíduo. A composição do sangue foi descrita sumariamente no início do curso e neste módulo de Hematologia analisaremos apenas os elementos figurados. O hemograma é o principal exame hematológico, porém, serão discutidos posteriormente outros exames que indiretamente analisam os elementos figurados do sangue, como pesquisa de células LE, VHS, Contagem de Reticulócitos, Fragilidade osmótica, Hemoglobinopatias, Falcização de hemácias e Determinação do Grupo Sanguíneo, embora este último possa ser enquadrado no módulo de imuno-hematologia, que será descrito neste módulo.
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FIGURA 58 – COMPOSIÇÃO DO SANGUE
Neutrófilo Eosinófilo^ Basófilo
Linfócito (^) Monócito FONTE: Arquivo pessoal do autor
Um terceiro elemento de importância fundamental no sangue são as plaquetas. Sua importância é essencial no mecanismo da hemóstase e coagulação do sangue. As plaquetas não são células, mas apenas fragmentos de megacariócitos (células especiais nativas da medula óssea) liberados na circulação. O seu número normal no sangue está entre 150 mil a 450 mil por milímetro cúbico. Uma diminuição acentuada deste número leva à hemorragia espontânea pela pele ou mucosa. A imagem abaixo mostra um esfregaço de sangue em lâmina de vidro observado em microscópio sob objetiva de imersão a óleo. Observa-se eritrócitos (hemácias) normocrômicas indicando boa saturação de hemoglobina. No centro observamos um neutrófilo segmentado. As estruturas menores, densas, são as plaquetas.
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FIGURA 59 - ESFREGAÇO DE SANGUE EM LÂMINA DE VIDRO
FONTE: Arquivo pessoal do autor
A parte líquida do sangue forma o plasma sanguíneo. Cerca de 90% do plasma constituem-se de água pura, na qual estão dissolvidas as numerosas substâncias existentes no sangue. Destas, cerca de 3/4 são sais como sódio, cloro, fósforo, potássio, magnésio, cálcio e outros. Importância fundamental cabe às proteínas, que também estão dissolvidas no plasma. Em cada litro de sangue existem de 60 a 80 gramas de proteínas. A maior parte é constituída pela albumina. Em menor proporção estão as globulinas, relacionadas com a formação de anticorpos, e o fibrinogênio, fundamental no processo de coagulação. As proteínas controlam a viscosidade do sangue, a pressão oncótica e regulam a osmose, entre outras funções. Dissolvidos no plasma existem também alguns gases, como o oxigênio, o gás carbônico e, principalmente, o nitrogênio. Ureia, ácido úrico, creatinina, glicose, gorduras e ácidos graxos também se encontram presentes neste sistema de alimentação e defesa do corpo humano.
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sendo então denominada medula amarela. A partir dos três anos de idade, a região medular dos ossos longos vai perdendo a atividade de produção celular, permanecendo apenas nos ossos chatos (esterno, costelas, vértebras, bacia, e porções proximais dos úmeros e fêmures).
FIGURA 61 - PROPORÇÃO DE MEDULA VERMELHA EM FUNÇÃO DA IDADE
FONTE: Arquivo pessoal do autor
A medula óssea contém um estroma que fornece o microambiente para o crescimento da célula hematopoética primitiva (células totipotentes ou stem cell ou Células-Tronco). As stem cells podem originar as demais células sanguíneas. A célula hematopoética primitiva, na medula óssea, pode entrar em atividade progressiva, iniciando o ciclo celular pela ação de fatores estimulantes, os chamados fatores de crescimento celular, citocinas, eritropoetina, etc., o que irá direcionar o ciclo de maturação da célula-tronco para se diferenciar em uma determinada célula sanguínea.
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FIGURA 62 - MEDULA ÓSSEA
FONTE: Arquivo pessoal do autor
No microambiente medular há um inter-relacionamento íntimo entre os precursores granulocíticos, eritroblásticos e plaquetários com os elementos estromais. A integridade do estroma permite a manutenção de condições físicas e químicas ideais para a maturação normal dos precursores. Qualquer alteração nestas condições acarreta modificações no sangue, surgindo várias patologias, dentre elas a leucemia. A imagem abaixo é uma fotografia de uma célula-tronco da medula óssea obtida por microscopia eletrônica e após tratamento da imagem (coloração roxa).
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12.4 HEMOGRAMA
O hemograma é, sem dúvida, o exame mais solicitado pelos clínicos e consequentemente o mais realizado dentro de um laboratório de análises clínicas. Trata-se de um exame de triagem para inúmeras alterações e acompanhamento do paciente, pois, de certa forma, reflete a saúde do indivíduo. Dentre os exames laboratoriais, o hemograma é talvez o que mais se beneficiou do avanço tecnológico das últimas décadas e atualmente todos os laboratórios utilizam algum equipamento para realizá-lo, variando a complexidade, custo e os parâmetros de leitura. Os mais avançados realizam a determinação de todos os parâmetros de um hemograma.
FIGURA 65 – HEMOGRAMA
FONTE: Arquivo pessoal do autor
O hemograma contempla diversas provas efetuadas com a finalidade de avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens avaliados são: Série Vermelha (Eritrograma) : Contagem de eritrócitos, Dosagem de hemoglobina, Determinação do Hematócrito e Índices Hematimétricos (VCM – Volume Corpuscular Médio; HCM – Hemoglobina Corpuscular Média e CHCM – Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média).
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Série Branca (Leucograma) : Contagem de leucócitos totais e contagem diferencial de leucócitos. Plaquetas (Plaquetometria) : Contagem de plaquetas. Alguns índices plaquetários já são possíveis de serem realizados pela automação, porém, ainda, não encontraram trabalhos científicos que comprovem sua utilidade. O exame microscópico de esfregaço de sangue corado é útil na identificação de alterações não detectáveis pelos equipamentos, como inclusões celulares e algumas células jovens. A análise quantitativa das hemácias, leucócitos totais, plaquetas e a avaliação dos índices hematimétricos são hoje realizados por meio de equipamentos automatizados que combinam diferentes métodos de avaliação de alta tecnologia e precisão à capacidade de análise de milhões de células, permitindo resultados mais precisos. A utilização desses equipamentos permite também a avaliação de índices hematológicos e a visualização em histogramas que demonstram a distribuição dos diferentes elementos analisados. Essa característica possibilita a identificação de alguns parâmetros antes impossíveis de serem avaliados ou que eram analisados subjetivamente, com a visualização do esfregaço em lâmina. Entre esses parâmetros, temos o índice de anisocitose (RDW), a identificação de populações mistas de células, a anisocitose plaquetária e alertas para possíveis alterações presentes na amostra examinada. Esses alertas são específicos para alterações das séries vermelha, branca e das plaquetas, como presença de blastos, granulócitos imaturos, desvio à esquerda, atipias linfocitárias, grumos plaquetários, microcitose, hipocromia, entre outros. Realizam, ainda, por uma combinação de métodos de análise celular e coloração, a contagem diferencial de leucócitos, que serve de orientação para o citologista, chamando a atenção para situações nas quais a avaliação deve ser mais cuidadosa. A análise qualitativa é realizada pela avaliação da lâmina corada, associada aos resultados obtidos pela avaliação eletrônica. A coloração das células diferencia em detalhes as estruturas nucleares e citoplasmáticas, permitindo a avaliação do tamanho das células, a relação núcleo/citoplasma, a forma do núcleo, a presença de nucléolos, o padrão da cromatina e a coloração do citoplasma, a presença de granulação, vacúolos e outras alterações morfológicas.
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12.4.1 Técnicas para Realização do Hemograma
O avanço tecnológico possibilitou a realização do hemograma de uma forma muito mais precisa e reprodutível, porém, o conhecimento de técnicas manuais antigas é de suma importância, uma vez que eventualidades podem ocorrer em qualquer laboratório e como forma de aprimorar o conhecimento, as técnicas manuais serão sucintamente descritas.
12.4.2 Técnica Manual para Realização do Hemograma
a) Contagem de Leucócitos, Hemácias e Plaquetas: a contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas é feita na Câmara de Neubauer , após diluição da amostra em líquidos específicos e multiplicando o valor obtido pelos fatores correspondentes. http://155lv.blogspot.com/2009/05/camara-de-neubauer.html
FIGURA 67 - CÂMARA DE
NEUBAUER
FIGURA 68 - ESQUEMA DA
CÂMARA DE NEUBAUER
FONTE: Blog 155lv. Disponível em <http://155lv.blogspot.com/2009/05/c amara-de-neubauer.html >. Acesso em: 10 jan. 2010
FONTE: Sharon-Gomez. Disponível em <http://www.sharon- gomez.blogspot.com/>. Acesso em: 10 jan. 2010
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b) Dosagem da Hemoglobina: a dosagem da hemoglobina é feita após a lise dos eritrócitos e estabilização da hemoglobina. Em seguida é realizada a leitura colorimétrica (cianometa-hemoglobina) pela densidade óptica medida em espectrofotômetro.
c) Determinação do Hematócrito: o método para determinação do hematócrito é por meio da centrifugação de capilares de vidro contendo amostra de sangue do paciente (micro-hematócrito).
d) Cálculo dos Índices Hematimétricos: os Índices hematimétricos são obtidos por meio de cálculos: VCM = (Ht / Hem) x 10 HCM = (Hb / Hem) x 10 CHCM = (Hb/Ht) x 100 Onde: Ht = Hematócrito; Hb = Hemoglobina e Hem = número de eritrócitos
e) Análise Morfológica dos Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas: a diferenciação celular dos leucócitos é feita por meio do esfregaço corado.
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12.4.4 Princípios dos Equipamentos Automatizados
a) Impedância Elétrica:
A contagem de eritrócitos ao microscópio, na histórica câmara de Neubauer , é inexata e está abandonada. A de leucócitos, quando feita por técnicos experientes, é aceitável para fins clínicos, mas está em desuso pela generalização dos contadores eletrônicos. Inventados por Wallace Coulter na década de 1950, os aparelhos contam os pulsos de condutividade, causados pelos glóbulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui uma corrente elétrica. As células sanguíneas são más condutoras de eletricidade. Neste método, um volume constante de solução constituída de sangue e diluente passa através de um orifício, em que ocorre a passagem de corrente elétrica, provocando um aumento considerável da impedância elétrica à medida que cada célula passa pelo campo, sendo que esse aumento é proporcional ao volume celular. Assim, as células são contadas a partir dos impulsos elétricos gerados por elas (BAIN, 1997)
FIGURA 71 - PRINCÍPIOS DA IMPEDÂNCIA ELÉTRICA
FONTE: Beckmancoulter. Disponível em: <www.beckmancoulter.com>. Acesso em: 15 fev. 2010
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Pelo mesmo método são contados os eritrócitos e as plaquetas, porém neste caso, além de registrar o número de células contadas, o aparelho também registra o pico correspondente aos seus tamanhos. Muitos aparelhos utilizam a metodologia da impedância elétrica para a contagem de células. Assim, pode ser realizada a contagem de eritrócitos, plaquetas e leucócitos (contagem global).
b) Impedância Elétrica Focada:
Na impedância elétrica tradicional, a pressão gerada pelo fluxo de células pode provocar deformações nas hemácias e um turbilhonamento. As células deformadas são descontadas, chegando a 30% do total contado e provocando uma redução na sensibilidade do VCM. Para suprir esse problema, alguns diluentes contêm reagentes, como o de Sheath , que cria um fluxo laminar de células pelo orifício, permitindo que as mesmas passem pelas tubulações sem sofrer deformações. Este é o princípio da chamada impedância elétrica focada. O contador tem uma haste oca cujo interior comunica-se com o exterior por um orifício de pequeno diâmetro; há um eletrodo metálico interno, outro externo, uma fonte geradora de corrente contínua, uma bomba de vácuo que aspira pelo orifício a suspensão de glóbulos para dentro da haste e contatos elétricos que fazem parar o processo após a aspiração de um volume exato do material. Mergulha-se a haste na cubeta que contém o sangue apropriadamente diluído em solução eletrolítica; a corrente transita pela solução de um outro eletrodo. Cada vez que um dos glóbulos cruzar os orifícios, sua menor condutividade causará um pulso de amperagem, sentido pelo galvanômetro do aparelho. Os pulsos são contados e o computador, levando em conta a diluição, o volume aspirado e a coincidência estatística da passagem ao mesmo tempo de mais de um glóbulo pelo orifício, converte o resultado em número de glóbulos por microlitros de sangue. O resultado é expresso em display digital ou por meio de impressora anexa. Para contagem de leucócitos, o diluente recebe gotas de substâncias hemolisantes que eliminam os eritrócitos. Contadores de primeira geração, com apenas um canal de contagem, diluidor mecânico externo ao aparelho e condução manual do sangue diluído à plataforma sob a haste, são ainda muito usados no Brasil, pelo preço