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Introdução:
Após realizar o preparo para a prótese fixa e confeccionar o dente provisório, os retentores radiculares podem ou não serem feitos, é necessário realizar uma moldagem (com o intuito de copiar a boca do paciente e levar até o técnico em prótese dentária).
Moldagem em prótese fixa:
- Precisa ser uma cópia fiel;
- O que se deseja moldar? O dente que foi preparado e que irá receber uma coroa total (é muito importante moldar a terminação cervical – que reveste todo o elemento dentário). Essa área é muito importante, pois trata-se da área de adaptação da coroa ao dente. OBS: se a moldagem for adequada, será possível ter uma coroa perfeitamente adaptada (nenhum espaço entre a coroa e o dente) à boca do paciente. O MAIS IMPORTANTE A SER MOLDADO É A TERMINAÇÃO CERVICAL.
- Elásticos: ▪ Hidrocolóide irreversível – alginato; ▪ Hidrocolóide reversível; ▪ Poliéter; ▪ Silicone de condensação; ▪ Silicone de adição.
- Anelásticos: ▪ Godiva; ▪ Gesso; ▪ Pasta zinco eugenólica. OBS: para a moldagem em prótese fixa, utiliza-se a silicone de adição. É o material mais apropriado para moldagem em prótese fixa. Características:
- Quanto à consistência: leve, regular, pesado, extra pesado; OBS: normalmente utiliza-se a leve ou a regular e a pesada para moldagem em prótese fixa.
- Boa flexibilidade – resistente ao rasgamento;
- Excelente reprodução de detalhes;
- Excelente estabilidade dimensional;
- Ótima recuperação elástica;
- Vazamento do molde: após 1 hora e em até 7 dias;
- Sensibilidade ao látex – alteração na polimerização (utilizar luvas de vinil ou manipular sem luvas). Ao copiar a terminação cervical, todos os detalhes mínimos devem ser incluídos. Inclusive também é necessário copiar dentro da gengiva, pois faz parte dessa terminação cervical. Para realizar essa moldagem fiel, é necessário afastar a gengiva do dente, para que se possa copiar a terminação cervical por
prótese fixa
completo. O material de moldagem deve entrar e ficar entre o dente e a gengiva. NA PRÓTESE FIXA, UMA DAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS É ESSA TERMINAÇÃO CERVICAL.
Nível do término cervical:
A gengiva precisa ser afastada para que o material de moldagem consiga entrar e ficar entre a gengiva e o dente.
Afastamento gengival:
- “Procedimento clínico de afastamento da gengiva das áreas cervicais dos preparos cavitários, por um espaço de tempo suficiente para realizar a moldagem com materiais específicos e, cessado seu efeito, os tecidos gengivais devem voltar as condições iniciais de posição e higidez.” MEZZOMO; LOPES; SUZUKI, 2006.
MEIOS PARA O AFASTAMENTO:
- Afastamento mecânico/ químico-mecânico/ remoção tecidual ciúrgica – Glickman, 1964.
Afastamento gengival mecânico:
- O método mais utilizado é o do fio retrator;
- Outro método que foi utilizado por muitos anos era utilizando um casquete – era uma moldeira individual pequena (só para esse dente). Essa moldeira individual era utilizada para moldar o preparo.
FIO RETRATOR:
É o meio para afastar a gengiva do dente, permitindo a entrada do material de moldagem.
- Fios de algodão entrelaçados, que promove afastamento mecânico da gengiva;
- Tamanhos: 000, 00, 0, 1, 2 e 3; OBS: quanto maior o número do fio, mais espesso ele é, maior é o seu diâmetro. Quanto menor o número, mais fino é o fio.
- Utilizado em moldagem de coroas totais e parciais. Quando houver muito fluido sucular ou sangramento, pode-se utilizar substâncias químicas para controlar a umidade e o sangramento. Pois, o material de moldagem não pode estar na presença desses líquidos (ele não irá realizar a cópia fiel dessa região).
- Antigamente utilizava-se os vasoconstrictores: adrenalina ou epinefrina;
- Os mais utilizados são os adstringentes: ▪ Sulfato de Alumínio; ▪ Cloreto de Alumínio; ▪ Sulfato Férrico. PEGORARO, 2004. Ao realizar esse método, deve-se executar a técnica do duplo fio. Pois, como o sulco é profundo, se for colocado apenas um fio retrator, a gengeiva não consegue ficar completamente desencostada do dente. Além da moldagem de dupla impressão, pode ser utilizada a técnica de única impressão.
OBS: o fio pode ficar um pouco visível, não precisa ficar completamente dentro do sulco. OBS: esse segundo fio deve ser retirado antes da moldagem. Ele é colocado e retirado após uns 2/3 minutos no mínimo (para que o fio afaste o tecido gengival. Após remover o fio, pode-se realizar a moldagem. Gengiva afastada após a retirada do fio.
- Após retirar o fio, é necessário aplicar o material de moldagem de consistência leve. Esse material é vendido em cartucho e manipulado em uma pistola de automistura e também aplicado com pontas específicas na pistola. Deve ser colocado ao redor do dente e todo o dente deve ser preenchido. O material pode ser colocado tanto no dente, quanto na moldeira. Ao fim da moldagem, o molde deve apresentar uma cópia fiel, com todos os detalhes adequadamente reproduzidos. Algumas vezes, na segunda moldagem, o material leve entra dentro do sulco, se mistura ao primeiro fio retrator e puxa o fio na hora de retirar o molde. Não há nenhum problema, desde que isso não comprometa a qualidade do molde.
✓ É feito um único passo clínico; ✓ Os dois materias: o pesado e o leve, são aplicados no mesmo momento;
- Primeiro coloca o fio retrator;
- Depois retira-se o fio (alguns profissionais gostam de tirar o fio à medida que se aplica o material leve;
- Coloca o material de consistência leve ao redor de todo o dente e na moldeira;
- E depois, leva a moldeira até a boca do paciente; OBS: algumas vezes, será possível observar que há mais material de consistência pesada do que o material de consistência leve. Portanto, a técnica de dois passos acaba sendo melhor. Pois, o material leve é o mais fácil de copiar a boca do paciente com riqueza de detalhes. E um molde que possui mais material pesado, não terá os mesmos detalhes que um molde com mais material leve. Dupla mistura de 1 passo. Dupla impressão de 2 passos.
PASTA ADSTRINGENTE:
- É uma pasta de cloreto de alumínio (a 15%) da 3M;
- Consegue promover um afastamento gengival e também uma hemostasia (controle da umidade do sulco gengival); Aplica-se a pasta, deixa agir por um tempo indicado pelo fabricante, lava e aplica o material de moldagem. OBS: alguns profissionais gostam de usar o fio retrator e a pasta adstringente. Mas na bula tem dizendo que pode ser utilizado apenas a pasta. Em casos de sulco gengival muito profundo, pode- se utilizar o fio e a pasta adstrigente.
Além de selecionar a cor do dente adjacente, também é necessário selecionar a cor do substrato (o que está no preparo). OBS: é necessário informar a cor final da coroa e a cor do substrato ao laboratório. O técnico precisa dessa informação para que ele possa mascarar essa cor do substrato que está por baixo. Elemento 15 com o núcleo metálico fundido, então a cor do substrato é metálica dourada. OBS: podem ser enviadas fotografias para o laboratório juntamente com a escala de cor, para que o técnico possa ver a cor do substrato, cor do dente final + detalhes dos outros dentes.
- O molde, o registro oclusal, a cor final da coroa e a cor do substrato devem ser enviados ao laboratório e o técnico irá confecionar o modelo de trabalho.
Modelo de trabalho:
O modelo de trabalho, além de ser uma cópia fiel dos dentes preparados e dos tecidos vizinhos, deverá facilitar ao técnico de laboratório o acesso à área cervical dos preparos. O técnico irá realizar um processo chamado de troquelização nesse modelo de trabalho. A troquelização trata-se da separação dos dentes de forma individual, para que o técnico possa trabalhar de forma melhor (com o dente em mãos) nessa área cervical, garantindo a perfeita adaptação da coroa.
- Enceramento e selamento marginal.
Prova e cimentação:
- O técnico envia a coroa já praticamente finalizada. Há alguns materiais para a confecção dessas coroas totais – as coroas podem ser:
- Metálicas;
- Metalocerâmicas;
- Ceramocerâmicas;
- Cerâmicas puras.
- As coroas com infraestrutura, são as que possuem dois materiais – metalocerâmicas e ceramocerâmicas;
- As coroas sem infraestrutura, são as que possuem apenas um material – metálicas e cerâmicas puras.
OBS: No caso das coroas sem infraestrutura (metálicas e de cerâmica pura), o laboratório irá enviá-las prontas, finalizadas. Já no caso de coroas com infraestrutura (metalocerâmicas e ceramocerâmicas), pode haver uma etapa clínica de prova dessas infraestruturas. O coping (a infraestrutura) pode ser provado para verificar a a adaptação (pois essa parte interna é responsável pela adaptação da coroa, a parte externa tem apenas função estética). Metalocerâmicas – prova da infraestrutura. Ceramocerâmicas – prova da infraestrutura.
- A primeira coisa a se fazer é verificar se o coping está bem adaptado ao dente – para isso, pode-se utilizar a sonda exploradora (fazendo um pequeno afastamento da gengiva); → Não pode haver nenhum tipo de degrau entre o coping e o dente – o dente e o coping devem estar na mesma altura; → Se houver um degrau negativo – algumas vezes é preciso repetir a moldagem, para que o técnico mande um coping adequado; → Se houver um degrau positivo (excesso) – algumas vezes ainda é possível desgastar o coping e ajustar o degrau; → Também é possível encontrar uma desadaptação cervical - isso pode gerar problemas futuros (a coroa pode cair, pode surgir cárie, pode solubilizar o cimento e etc.); OBS: algumas vezes a desadaptação pode ser por conta que o coping não encaixou. Então, pode-se pegar essa estrutura metálica, pincelar um carbono líquido, leva no dente e pode realizar ajustes no coping (principalmente se for metálico). Se for de cerâmica, é melhor desgastar no próprio dente ao invés de desgastar a coroa. OBS: também pode-se fazer radiografia para fazer esse controle de qualidade – radiografar ao fazer a prova do coping. Depois de encaixar perfeitamente o coping, deve-se avaliar se há espaço para colocar a porcelana (deve-se haver mais ou menos 1 mm ou 1,5 mm para espessura de cerâmica). Verifica-se o espaço do coping para o dente antagonista para a colocação da cerâmica.
O papel carbono deve ser colocado dos dois lados. O papel carbono irá marcar a área de contato. Em seguida, pode- se utilizar borrachas de desgaste ou brocas diamantadas (com refrigeração, para não gerar tensão) para fazer um desgaste no ponto de contato. OBS: então, muitas vezes uma desadaptação pode ser por conta de um ponto de contato exagerado. OBS: Mas, se isso não resolver, será necessário repetir uma nova moldagem e fazer nova coroa.
- Outra técnica para diagnósticar se o ponto de contato está excessivo é passando o fio dental: → Se o fio dental se rasgar – significa que esse ponto de contato está exagerado.
- Métodos de avaliação da ADAPTAÇÃO da peça: → A adaptação das margens cervicais deve ser conferida com uma sonda exploradora de ponta fina (para identificar pequenas desadaptações); → Não deve haver desadaptações entre a margem da infraestrutura e a linha do término cervical. Mesmo depois de fazer os ajustes dos contatos proximais, se a coroa continuar desadaptada: fica claro que o problema não é o contato proximal, é algo interno da coroa que não está favorável. Então, é possível utilizar o carbono líquido ou papel carbono para tentar identificar aonde a coroa está tendo interferência para assentar corretamente no preparo. Evidenciadores de contatos. Utilizando o papel de carbono – ele é adaptado entre a coroa e o dente preparado. Em seguida, é possível visualizar as áreas onde há algum tipo de contato mais forte e assim pode-se realizar ajustes no próprio preparo (principalmente se for em coroas de cerâmica ou ceramocerâmicas). OBS: em coroas de cerâmica, se for necessário o ajuste para permitir o assentamento da peça, deve-se sempre fazer o ajuste no preparo (utilizando irrigação). Para que esses contatos internos não favoreçam a propagação de fraturas (se o desgaste for feito na peça de cerâmica, o desgaste pode predispor algum tipo de trinca que pode levar a alguma fratura no futuro). → Fazer avaliação da integridade marginal da peça: não pode haver degrau positivo e nem negativo e desadaptação vertical (pois, tudo isso pode levar à falhas da restauração). OBS: a presença de degrau positivo pode resultar em uma área de acúmulo de biofilme – pode ocorrer uma cárie nessa região e o paciente pode não sentir dor (nos casos em que o dente possui tratamento de canal). Um degrau negativo também propicia acúmulo de biofilme e consequentemente o processo de cárie /doença periodontal. E a desadaptação vertical pode gerar uma infiltração bacteriana ou fazer com que o cimento (que fica na
borda) sofra um processo de degradação (por solubilização/quebra) e essa coroa pode vir a soltar ou promover processo de cárie ao longo do tempo. → Também pode-se realizar avaliação da integridade marginal através de uma radiografia.
- Depois de a coroa estar perfeitamente assentada (bem adaptada à terminação cervical) – pode-se checar os contatos oclusais;
- Coloca o papel carbono, pede pro paciente morder - > se estiver alta, deve-se procurar o ponto de contato e fazer o desgaste (sempre utilizando a irrigação da caneta de alta rotação).
Cimentação final:
- Etapa realizada após a coroa estar bem adaptada e a oclusão estar adequada;
- Antes de realizar essa etapa, deve-se explicar ao paciente que essa cimentação é de tempo indeterminado;
- Fixação por tempo indeterminado de uma restauração indireta , por meio de um agente cimentante. OBS: deve-se evitar falar ao paciente que esse processo é definitivo, pois não é, trata-se de algo imprevisível (pode durar muitos anos ou não).
- Preencher a interface entre o dente e a peça protética;
- Auxiliar na retenção: por atrito (quando se usa cimentos convencionais) ou por adesão (quando se usa cimento resinoso);
- Ser isolante térmico e elétrico;
- Constituir uma barreira contra penetração bacteriana. Bottino et al.,2001. OBS: para que se tenha uma retenção final adequada da coroa, é necessário que a peça esteja bem adaptada. Pois, o cimento sozinho, não é capaz de segurar essa peça por muito tempo. O cimento deve ser apenas uma camada de espessura bem fina. Limberte, Motenegro (2002). OBS: o cimento de ionômero de vidro também pode ser utilizado, mas não é utilizado com frequência.
- Estudos longitudinais;
- tempo de trabalho – 5 minutos;
- Solubilidade aceitável;
- Espessura da película;
- Bom escoamento;
- Baixo custo.
- Sem união química;
- Solubilidade inicial;
- Ph ácido inicial baixo;
- Autodegradação do líquido.
- Resistência a compressão;
- Resistência a tração;
- Estética – cor;
- Praticamente insolúveis;
- União química aos materiais;
- União micromecânica ao dente.
- Sensibilidade técnica;
- Espessura da película variável;
- Remoção difícil dos excessos;
- Alta contração linear;
- Menor resistência ao desgaste.
- Pode ser utilizado para cimentação de qualquer tipo de prótese;
- Principais indicações: → Próteses adesivas; → Retentores intrarradiculares; → Restaurações parciais; → Coroas totais; → Próteses parciais fixas. Esse cimento atua de forma em que há adesão aos materias e ao dente do paciente. Ocorre uma cimentação adesiva:
- No dente do paciente, é feito a aplicação do ácido e do sistema adesivo;
- Já na peça protética, utiliza-se um condicionar de cerâmica (ácido fluorídrico) – descoberto na década de 80 e permitiu a cimentação adesiva. Isso proporcionou aos dentistas preparos mais conservadores e uma maior aplicabilidade das restaurações indiretas. OBS: foi com a cimentação adesiva que foi possível realizar a cimentação de facetas. Pois, as facetas não possuem área de retenção dada pela peça. A depender do tipo de cerâmica, ela terá um comportamento frente a aplicação desse ácido fluorídrico. Esse ácido irá agir de forma diferente em alguns tipos de cerâmicas.
- Cerâmicas ácidos sensíveis – são sensíveis ao ácido (se o ácido fluorídrico for aplicado, haverá uma alteração na composição da cerâmica, o que favorece a cimentação com o cimento resinoso);
- Cerâmicas ácidos resistentes – são resistentes ao ácido, não ocorre nehuma alteração em sua estrutura com a aplicação do ácido – não irão agir de forma satisfatória a uma cimentação puramente adesiva. OBS: uma das cerâmicas mais utilizadas atualmente é a Disilicato de Lítio. Feldspática convencional 65 - 90MPa Al 2 O 3 + magnésio inf. Vidro 400 - 450Mpa Feldspática reforçada leucita/fluorapatita 120 - 150Mpa Al 2 O 3 + inf. Por vidro 400- 450Mpa Feldspática reforçada AI/Zr 150-180 Mpa Alto teor de Al 2 O 3 500 - 550Mpa Disilicato de Lítio 350- 450MPa Al 2 O 3 + zircônia inf. Por vidro 600-650MPa Óxido de zircônio estabilizado por ítrio 10000Mpa.
- As cerâmicas ácidos sensíveis – são indicadas para inlay/onlay, facetas, coroas;
- As cerâmicas ácidos resistentes – indicadas para próteses fixas e pilares implantes. Feldspática Sensível 1 minuto Feldspátiica com leucita Sensível 1 minuto Fluorapatita Sensível 20 segundos Dissilicato de Lítio Sensível 20 segundos Aluminizada infiltrada por vidro Resistente Aluminizada densamente sinterizada Resistente Zircônio densamente sinterizado Resistente Zircônio estabilizado com ítrio Resistente
Facetas (try in, facilidade de remover excessos, estabilidade de cor) EX: Variolink Necessita de sistema adesivo no dente Inlays, onlays, e coras EX: Rely X (nenhum tt no dente) Não indicado para preparos curtos. EX: U Não aplicável Sistema adesivo próprio (ex: Panávia, Multilink N, SBU + RelyX Ultimate).
- Cuidados na peça: → Ácido fluorídrico a 10% - aumenta retenção e diminui a resistência; → Silanização – aumenta resistência de união da interface
Cimentação de facetas:
- Utiliza cimento fotopolimerizável (toma presa com a luz)
- pois, necessita-se de tempo para fazer a cimentação da faceta (é preciso tomar muitos cuidados durante essa cimentação);
- A faceta tem que ser posicionada delicadamente sobre o dente, nesse momento alguns excessos já devem ser retirados; OBS: esses cimentos fotopolimerizáveis podem sofrer uma alteração de cor após a fotopolimerização. Por isso, os cimentos fotoativados possuem no seu kit uma pasta chamada try-in – trata-se de uma pasta para fazer o teste da cor do cimento. No caso das facetas muito finas (lentes de contato), muitas vezes a cor do cimento interfere na cor final da faceta. O teste é feito para verificar se a cor final ficará adequada. Essas pastas são facilmente removidas da peça. → Coloca essa pasta na faceta e leva no dente do paciente; → Há várias cores dessa pasta – é feito o teste até encontrar a cor ideal. Após selecionar a cor, retira-se a pasta teste lavando a faceta e começa a fazer o preparo na peça protética. Essa peça protética tem que ser condicionada com ácido fluorídrico (o tempo irá depender do tipo de cerâmica). Depois da aplicação do ácido fluorídrico, é preciso aplicar o silano, que é um agente de união (favorece a união do cimento resinoso à peça protética). → Lava e seca antes da aplicação do silano; → Aplicar o silano em toda a peça e esperar 1 minuto – para que esse silano seja evaporado; → Em seguida, aplica o adesivo do sistema adesivo que será utilizado; No dente: → Aplicação do ácido fosfórico a 37%; → Lava e seca com cuidado (principalmente se for em dentina); → Faz aplicação do sistema adesivo e NAÕ FOTOATIVA! Pois, a luz do fotopolimerizador irá atarvessar a faceta e também fotoativar esse sistema adesivo.
▪ Restaurações totalmente cerâmicas, compostas ou metálicas. OBS: nesse tipo de cimento, não é necessário fazer nenhum tipo de tratamento no dente do paciente, faz apenas o tratamento da cerâmica, quando ela for ácido sensível (se for uma cerâmica ácido resistente, também não precisa realizar nenhum tipo de condicionamento.
- No caso de cerâmica ácido sensível – fazer o condicionamento com ácido fluorídrico a 5% na parte interna da peça por 20 segundos (no caso da cerâmica de Disilicato de Lítio); Miyashita E. 2019.
- Lavar abundantemente por 1 minuto; Miyashita E. 2019. Aspecto da cerâmica após o condicionamento ácido.
- Aplicação do silano (1 minuto) e depois o adesivo;
- Manipulação do cimento resinoso autoadesivo – preenche a coroa totalmente (pois, o cimento resinoso promove uma película mais fina). OBS: se colocar muito cimento e não trabalhar de forma rápida – pode dificultar o assentamento da peça na boca do paciente.
- Leva a boca do paciente e remove todos os excessos antes da polimerização;
- Em seguida, realiza a fotopolimerização (o cimento possui polimerização química e por fotoativação);
- Após a cimentação, fazer a chegagem dos contatos e da oclusão (pois, corre o risco de a coroa não ter assentado adequadamente); OBS: se for uma desadaptação muito grande, é necessário tirar a coroa refazer tudo. OBS: se for feito desgaste na peça, é necessário fazer polimento. Durante a cimentação, deve-se tomar muito cuidado, para que tudo seja feito de forma adequada.
- Algumas restaurações podem ficar altas por excesso de cimento (o cimento não conseguiu escoar de forma adequada);
- Paredes axiais muito paralelas e espessura de cimento na interface oclusal, influenciam diretamente na adaptação cervical; OBS: por isso, os preparos devem ser ligeiramente cônicos (com pequena coniciddade) – o que favorece o escoamento do cimento. Além disso, pode-se colocar o cimento mais perto da terminação cervical e menos cimento na parede de fundo – ajuda no escoamento correto do cimento.
Preparo com paredes paralelas (desfavorável para o escoamento do cimento). Praparo com paredes ligeiramente cônicas (favorável para o escoamento do cimento). Mezzomo, 1994. As grandes falhas após a cimentação de uma coroa são verificadas com a oclusão do paciente.
- Se houver falha por conta de manipulação incorreta do cimento/técnica de cimentação – percebe-se quando o paciente diz que está “alto” após a cimentação. OBS: falha pequena – mantém acompanhamento do paciente. Se for uma falha grande, precisa refazer a coroa.
- Fazer o controle desses pacientes após a cimentação é muito importante (verificar se o cimento foi todo retirado). ▪ Fazer radiografias – verificar infiltração; ▪ Identificar erros ainda no início e tentar ajustar; ▪ Procurar cáries iniciais; ▪ Checar oclusão; ▪ Checar higiene do paciente.
Resumo – sequência em prótese fixa:
✓ Exame do paciente; ✓ Preparo para coroa total; ✓ Confecção de provisório; ✓ Confecção de retentores intrarradiculares (quando necessário); ✓ Moldagem de trabalho; ✓ Registro oclusal; ✓ Seleção da cor do dente; ✓ Confecção do modelo de trabalho e troquelização; ✓ Prova e ajustes; ✓ Cimentação; ✓ Controle.
Referências:
Aula teórica de Prótese Laboratorial. Professora Luana Maria Martins de Aquino. Faculdade Maurício de Nassau, Odontologia, 2021. VOLPATO, Cláudia Ângela; Garbelotto, Luiz Gustavo D’; Zani Izo Milton; de Vasconcellos, Diego Klee. Próteses Odontológicas Uma Visão Con Fundamentos e Procedimentos. 1ª.ed., 1ª.reimp. - São Paulo: Santos, 2013
