Monitoração Hemodinâmica, Notas de estudo de Enfermagem

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Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de

Monitorização Hemodinâmica

Aluno:

EAD - Educação a Distância

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Curso de

Monitorização Hemodinâmica

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

MÓDULO I

Apresentação

No curso de monitorização hemodinâmica, nosso foco será a monitorização dos estados hemodinâmicos apresentados pelo paciente, sendo que estes estados podem ser obtidos de forma não invasiva ou invasiva. A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo para fazer prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo maiores complicações. Abordaremos, inicialmente, a monitorização hemodinâmica não invasiva, descrevendo os conceitos, aplicações clínicas e cuidados de enfermagem. Em seguida, abordaremos a monitorização hemodinâmica invasiva, apresentando um módulo especialmente para cateter de Swan Ganz e outro para monitorização invasiva neurológica. Em todos os módulos encontram-se descritos os conceitos, indicações, complicações e cuidados de enfermagem.

“Monitorar significa prevenir, avisar, avaliar e agir, visando à medição frequente e repetida das variáveis fisiológicas” (Ribeiro, 2003).

Objetivo

O objetivo do curso de monitorização hemodinâmica é capacitar a equipe de enfermagem para o desempenho eficaz dos cuidados de enfermagem, auxiliando a equipe médica no tratamento do paciente e atendendo prontamente as possíveis complicações.

Monitorização Hemodinâmica não invasiva (SINAIS vitais)

Apresentação

Neste módulo, analisaremos as variáveis fisiológicas comumente monitorizadas pelo método não invasivo: pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca, temperatura, frequência respiratória, oximetria de pulso. Estes muito conhecidos por sinais vitais. A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva. A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. Assim, asseguramos ao paciente a uma monitorização eficaz, menos invasiva, prevenindo até mesmo uma infecção. Por fim, abordaremos as definições de cada tipo de monitorização, a aplicação clínica e os cuidados de enfermagem.

Quando aferimos a pressão arterial encontramos duas pressões: sistólica e diastólica. A pressão arterial sistólica é a pressão correspondente ao final da sístole, determinada pelo volume sistólico ventricular esquerdo, pela velocidade de ejeção do sangue e elasticidade da parede aórtica. O valor normal da pressão arterial sistólica é de 90 a 130 mmHg (RIBEIRO, 2003). A pressão arterial diastólica corresponde ao relaxamento do ventrículo. Ela se estabelece pela resistência periférica e pela frequência cardíaca. O valor normal da pressão arterial diastólica é de 60 a 90 mmHg (RIBEIRO, 2003). A pressão arterial não invasiva pode ser mensurada de duas formas: pelo método auscultatório e pelo método automatizado. Vamos exemplificar cada um deles.

Método auscultatório

É o método mais comumente utilizado para mensuração da pressão arterial. Para sua realização é necessário um esfignomanômetro e um estetoscópio.

Figura 2. Esfignomanômetro (adaptado de arquivo pessoal).

O manguito é enrolado em volta da parte superior do braço e inflado por uma pera. A pressão no manguito é aumentada até que o pulso radial desapareça (Figura 2). O estetoscópio será colocado na área onde melhor se sente a artéria braquial antes de ser ocluída. A partir daí, começa-se a desinsuflar o manguito, e quando o sangue surgir na artéria, as pulsações passarão a ser ouvidas. Neste momento, o manômetro deverá ser observado com atenção e a leitura feita ao se ouvir o primeiro som, o qual corresponde à pressão sistólica. Continuando a desinsuflar, os sons continuam a ser ouvidos; o momento em que os sons se tornam menos intensos, abafados, desaparecendo logo a seguir, corresponde à pressão diastólica. A medida da pressão arterial por este método baseia-se na obstrução parcial do fluxo sanguíneo pelo manguito, que produz vibrações e sons de baixa frequência (sons de Korotkoff). Na figura a seguir apresenta-se uma ilustração com o fundamento da técnica auscultatória de Korotkoff.

Na tabela a seguir observam-se as principais vantagens e desvantagens deste método.

Tabela 1. Vantagens e desvantagens do método não invasivo auscultatório Vantagens (^) • Equipamento mínimo.

• Equipamento de fácil manuseio. Desvantagens (^) • Variação de examinador.
• Necessidade de calibração frequente do aparelho.
• Inapropriado tamanho do manguito (obesos e pacientes muito magros).
• Pressões sistólicas falsamente baixas podem ser obtidas pelo hiato auscultatório.
• Em pacientes em choque e com severa vasoconstrição, as medidas não são fidedignas.

O tamanho do manguito e a posição deste no membro podem interferir na exatidão da medida. Conforme Ribeiro (2003), manguitos muito largos tendem a subestimar os valores de pressão arterial e manguitos pequenos podem fornecer medidas superiores ao valor real. A largura ideal de um manguito apropriado deve ser igual a dois terços da circunferência do membro no qual o mesmo é posicionado. Na tabela a seguir encontram- se tamanhos adequados de manguito por faixa etária.

Tabela 2. Tamanho do manguito de acordo com a faixa etária Faixa etária Circunferência do braço (cm)

Tamanho do manguito (cm) Recém-nascidos 6-11 2,5 x 5 Crianças pequenas 10-19 6 x 12 Crianças maiores 18-26 9 x 18 Adultos 25-35 12 x 23 Adultos com braços grandes 33-47 15 x 33 Obesos 46-66 18 x 36

É possível encontrar algumas divergências na mensuração da pressão arterial pelo método auscultatório. Na tabela a seguir apresentam-se as principais intercorrências na mensuração da pressão arterial pelo método auscultatório.

Tabela 3. Intercorrências na mensuração da pressão arterial pelo método auscultatório Problema Causa Falsa leitura para cima (^) • Manguito muito pequeno.

• Manguito não centralizado na artéria braquial.
• Braço muito abaixo do nível do coração.
• Braço muito obeso. Falsa leitura para baixo (^) • Manguito muito grande.
• Braço acima do nível do coração.
• Identificação errônea dos sons Korotkoff.

Na tabela a seguir observam-se as principais vantagens e desvantagens deste método.

Tabela 4. Vantagens e desvantagens do método não invasivo auscultatório Vantagens (^) • Elimina a variação do examinador.

• Método não invasivo.
• Possibilidade de medidas mais frequentes em comparação ao método auscultatório. Desvantagens (^) • A atividade muscular pode ser confundida pelo equipamento, fornecendo falsos valores de pressão arterial.
• Incômodo para alguns pacientes.
• Possibilidade de congestão venosa por medidas frequentes.
• Medidas frequentes podem dar falsos valores.
• O procedimento é difícil de ser realizado em pacientes com lesões cutâneas.
• Em pacientes em choque, vasoconstritos, seus valores não são fidedignos.

Em ambos os métodos de aferição da pressão arterial a alteração da pressão arterial pode levar ao paciente algumas complicações, tais como:

• Hipertensão (onde a pressão está acima do valor normal) geralmente é um potencial fator de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares, nem sempre é sintomático, o que leva o paciente a nunca saber que é hipertenso até desenvolver uma complicação mais grave (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral).
• Hipotensão (onde a pressão está abaixo do valor normal) geralmente sintomática, pois rapidamente leva o paciente a apresentar lipotimia e sincope, neste caso se o paciente estiver sozinho com a queda pode obter uma contusão cerebral, além de outros ferimentos.

Cuidados de Enfermagem

9 Utilizar manguito de pressão arterial adequado conforme circunferência do membro do paciente, permitindo um valor exato na pressão arterial. 9 Evitar a superinsuflação (insuflação exagerada), evitando o garroteamento do membro do paciente. 9 Ao obter uma pressão inaudível com o método auscultatório, solicitar que outro colega faça a mensuração da pressão arterial, confirmando a pressão arterial. Também se deve estar atento à campânula do estetoscópio, que pode estar com defeito, e com isso não permitir a ausculta dos sons de Korotkoff. 9 Em pacientes com a patologia de coartação de aorta, geralmente se verifica a pressão em todos os membros anotando todos os valores com sua respectiva identificação (estes pacientes possuem irregularidade vascular em função do estreitamente da artéria aorta, diminuindo o fluxo em membros inferiores e aumentando em membros superiores, tornando necessário ao médico a mensuração de todos os membros para tratamento adequado da pressão arterial). 9 Em pacientes com monitorização de pressão por método automatizado, deve- se estar atento à programação do aparelho, pois pacientes instáveis com uso de drogas vasoativas necessitam de mensuração da pressão arterial a cada cinco minutos, já pacientes mais estáveis necessitam de mensuração da pressão arterial a cada quinze minutos. Pacientes estáveis sem uso de drogas vasoativas podem ter mensurada a pressão arterial a cada 60 minutos. 9 É fundamental o rodízio do manguito de pressão arterial por método automatizado. Devendo este ser realizado a cada quatro horas, evitando o garroteamento do membro. 9 Deve-se também estar atento à desconexão do equipamento, ou afrouxamento do manguito no membro do paciente. Verificações errôneas no método automatizado podem comprometer o tratamento do paciente. 9 Ao encontrar alterações repentinas no valor mensurado, fazer uma certificação desta medição, repetindo o processo. Em alguns casos há um erro do equipamento.

Ao se examinar o pulso, é importante, além da frequência e ritmo, estar atento à forma de onda do pulso e a característica do próprio vaso. Observe na tabela abaixo, uma análise do pulso e as possíveis alterações encontradas.

Tabela 5. Exame do pulso radial e alteração com possível diagnóstico

Acima de 100 bat/min.

• Déficit no fluxo e volume sanguíneo.
• Aumentada em casos como infecção, ansiedade, estresse, febre, exercício, dor e mal-

Frequência^ estar.

Abaixo de 50 bat/min.

• Diminuída em casos como isquemia e bloqueio do nodo sinoatrial, doenças cardíacas arterioscleróticas.
• Fluxo sanguíneo coronariano insuficiente.

Ritmo

• Desordenado pode indicar arritmia.
• Variações mínimas na regularidade do pulso são normais. Diminuído e fraco. • Estenose de válvula aórtica.

Forma Elevação abrupta e queda súbita (“pulso em martelo d’água”).

• Insuficiência de válvula aórtica.

Característica do vaso Obstruído.^

• Doença vascular.

Cuidados de Enfermagem

9 A verificação do pulso deve ser realizada apenas pelo dedo indicador e médio, não encostando o seu polegar no braço do paciente, pois o polegar é o único dedo que possui pulso, e isso pode interferir na contagem da frequência de pulso do paciente. 9 Também não se deve apertar demais o braço do paciente, esta ação pode causar o garroteamento da artéria radial e ulnar, diminuindo o fluxo sanguíneo no local e permitindo a contagem errônea. 9 Em casos de PCR, ou instabilidade do quadro do paciente o pulso de escolha para verificação da frequência é o pulso carotídeo. 9 Deve-se estar atento a pacientes com irregularidade vascular, pois o pulso será diminuído e pode confundir a contagem da frequência de pulso. 9 Em pacientes com arritmia a verificação da frequência cardíaca deve ser realizada por meio da ausculta cardíaca por um minuto, uma vez que, algumas arritmias produzem valor de pulso irregular e consequentemente a mensuração da frequência cárdica pelo pulso pode gerar um valor errôneo. 9 Ao encontrar valores alterados deve-se comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira, prevenindo possíveis complicações.

Em média, considera-se a temperatura oral normal de 37ºC, sendo a temperatura axilar 0,6º mais baixa e a temperatura retal 0,6º mais alta. Alterações na temperatura são denominadas:

• Hipotermia (diminuição da temperatura corporal) geralmente está associada a traumatismo cirúrgico ou acidental; é utilizado em alguns casos de terapêutica para pacientes neurológicos e também no intraoperatório da cirurgia cardíaca. Alguns estudos também utilizam a hipotermia pós-parada cardiorrespiratória (PCR) com a intenção de preservação cerebral.
• Hipertermia (elevação da temperatura corporal) geralmente está associada à infecção, necrose tecidual, carcinomatose e outras doenças hipermetabólicas.

Cuidados de Enfermagem

9 O termômetro digital deverá ser higienizado com álcool a 70% a cada uso. A sonda retal pode ser lavada com água e sabão (somente a extremidade), e depois higienizada com álcool a 70%. A sonda esofágica deve ser esterilizada a cada uso. 9 Em pacientes febris deve-se aumentar a frequência de verificação da temperatura para acompanhar o efeito do antitérmico. 9 Quando utilizar temperatura automática por meio de termômetro esofágico e/ou retal deve-se estar atento à diferença de valores de referência. 9 A sonda do termômetro esofágico deve ser fixada com fita adesiva, assim como a sonda nasogástrica e proceder à troca da fixação diariamente. 9 A sonda do termômetro retal deve ser fixada com fita adesiva no glúteo do paciente. Deve-se ter cuidado nas trocas de fralda para a mobilização do termômetro. 9 Ao encontrar valores alterados na sonda esofágica e/ou retal deve-se chegar o possível deslocamento da mesma. Em geral, sondas retais tendem a se deslocar nas evacuações. 9 Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao médico e/ou a enfermeira.

Unidade 4 - Frequência Respiratória (FR)

Na respiração, o oxigênio do ar inalado entra no sangue e o dióxido de carbono é exalado para a atmosfera. O intercâmbio destes gases ocorre quando o ar chega aos alvéolos, que é a parte funcional do pulmão. É aí que o sangue venoso se transforma em sangue arterial. Normalmente, a expansibilidade do tórax é simétrica. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebido pela assimetria dos movimentos ventilatórios. A frequência respiratória, em geral, é mensurada por meio da observação da expansão torácica contando o número de inspirações por um minuto (Figura 7).

Figura 7. Ilustração do tórax durante a avaliação da respiração (adaptado de arquivo pessoal).

A frequência respiratória é dada pelos movimentos de inspiração e expiração, correspondente ao processo metabólico de troca de gases com o meio ambiente. (Ribeiro, 2003)

O adulto normal em repouso respira confortavelmente 12 a 18 vezes por minuto. (PEACH, 1998). Em recém-nascidos o valor normal é de 30 a 40 respirações por minuto e em crianças de 25 a 30 respirações por minuto. Durante a avaliação da respiração, deve-se avaliar a frequência, profundidade, ritmo e característica da respiração.