Neonatologia Intensiva, Notas de estudo de Enfermagem

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Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de

Neonatologia Intensiva

Aluno:

EAD - Educação a Distância

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Curso de

Neonatologia

Intensiva

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

13- Hipocalcemia. 14- Hipomagnesemia. 15- Osteopenia da Prematuridade. 16- Icterícia. 17- Infecção no Recém-Nascido. 18- Sepse Neonatal. 19- Choque Séptico. 20- Encefalopatia Hipoxia-Isquêmica. 21- Convulsões no Período Neonatal. 22- Hemorragia Intracraniana. 23- Enterocolite Necrosante. 24- Insuficiência Renal. 25- Patologias Cirúrgicas. 26- Cardiopatias Congênitas.

MÓDULO IV 1- Atendimento ao RN na Sala de Parto; 2- Procedimento de Rotina para Prematuros Estáveis Clinicamente; 3- Oxigenoterapia; 4- Ventilação com Pressão Positiva; 5- Massagem Cardíaca; 6- Transporte do Recém-Nascido; 7- Assistência ao Recém-Nascido Sadio no Berçário; 8- Nascimento Múltiplo; 9- Termorregulação de Recém-Nascido; 10- Aleitamento Materno; 11- Atribuições do Auxiliar ou Técnico de Enfermagem; 12- Montagem do Leito Neonatal; 13- Admissão do RN em UTI - Neonatal; 14- Lavagem das Mãos; 15- Reanimação Cardiopulmonar;

16- Assistência de Enfermagem no Cateterismo Venoso Central; 17- Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC); 18- Assistência de Enfermagem no Cateterismo Umbilical; 19- Curativo do Cateter Umbilical; 20- Curativo Oclusivo de Cateter Venoso Central; 21- Fototerapia; 22- Exsanguíneo transfusão; 23- Surfactante; 24- Colheita de Sangue Capilar; 25- Cuidados de Enfermagem na Terapêutica Transfusional; 26- Isolamento; 27- Protocolo de Intervenção Mínima; 28- Protocolo de Método Canguru; 29- Banho; 30- Limpeza Concorrente da Incubadora; 31- Alta do Paciente Neonatal; 32- Desinfecção Terminal da Unidade. 33- Tratamento da Dor em Unidade Neonatal; 34- Humanização em Unidade de Terapia Neonatal; 35- Bioética na Prática Neonatal; 36- Manejo da Morte em Unidade Neonatal; 37- Sistematização da Assistência de Enfermagem.

NEONATOLOGIA

É a área da saúde que presta assistência ao recém-nato até 28 dias. Histórico No século XIX as crianças eram ignoradas pelos médicos não existiam hospitais infantis e eram muito altas as taxas de mortalidade infantil, especialmente entre os prematuros. Havia um sentimento de que a seleção natural se encarregaria das crianças “menos adaptadas”. Pela alta mortalidade e baixa natalidade, criou-se então um receio de despovoamento e vulnerabilidade da defesa nacional européia, surgindo então um movimento pela saúde da criança, passando-se a praticar o cuidado preventivo e a ampliação das maternidades. Em 1978 foi criada por um funcionário do zoológico de Paris uma incubadora a pedido do professor e obstetra Stephane Etiemme Tarnier, que a instalou na maternidade de Paris diminuindo a taxa de mortalidade entre os bebês menores de 2000 gr de 66 para 38%. A Neonatologia, porém teve seu início concreto com o obstetra francês Pierre Budin que estendeu sua preocupação com os recém-nascidos além das salas de parto, criando um ambulatório de Puericultura em 1892. Na primeira década do século XX observa-se um aumento da contribuição dos pediatras para a medicina neonatal, especialmente com o estudo sobre alimentação e prematuridade. Os avanços na Neonatologia reduziram a taxa de mortalidade e a infecção hospitalar foi controlada com o isolamento do recém- nascido na maternidade, porém tais medidas ocasionaram a separação entre mãe e filho, prejudicando o vínculo afetivo e o aleitamento materno. A enfermagem exerceu papel fundamental no início da Neonatologia, Júlio Hess (autoridade americana em prematuridade) trouxe em um de seus artigos a informação que os melhores resultados obtidos nos cuidados aos recém-nascidos prematuros eram alcançados quando enfermeiros bem treinados estavam à frente do serviço como supervisores. Crescendo desta forma o incentivo para a especialização da enfermagem para o cuidado com recém-nascidos prematuros.

Adaptação do Neonato Imediatamente após o nascimento, o neonato precisa assumir as funções vitais realizadas pela placenta, período denominado de período de transição que engloba as primeiras 24 horas. O processo de transição da vida intra para a vida extra – uterina é muito complexo, pois envolve alterações anatômicas e funcionais que, se não forem devidamente compreendidas, avaliadas e acompanhadas poderão aumentar o risco de morbidade neonatal.

Características Fisiológicas do Recém-Nato Sistema cardiovascular : A conversão da circulação fetal para neonatal ocorre quando há o clampeamento do cordão umbilical e o neonato tem sua primeira respiração. O volume sanguíneo do RN a termo varia de 80 a 90 ml/Kg de peso corporal, em contraste com o volume do RN prematuro, que varia de 90 a 105ml/Kg.

Fonte: OLIVEIRA, 2005

garantiram a oxigenação tissular adequada intra-útero precisam ser substituídas por alguns elementos mais maduros após o nascimento. A principal determinante do volume sanguíneo nos primeiros dias de vida é a transfusão placentária, que depende das contrações uterinas, da posição do recém- nascido em relação à placenta e do momento do clampeamento umbilical. Um importante aspecto da adaptação hematológica diz respeito aos fatores de coagulação. O recém-nascido possui uma deficiência de vitamina K e dos fatores vitamina – K dependentes (II, VII, IX,X), e se tal deficiência não for corrigida logo após o nascimento com a administração de tal vitamina pode levar ao aparecimento da Doença Hemorrágica do Recém–nascido.

HEMÁCEAS: A eritropoiese (produção de eritrócitos, ou hemácias) é estimulada pelo hormônio renal eritropoietina, no feto a baixa saturação de oxigênio causa aumento da liberação de eritropoietina garantindo a oxigenação tissular adequada e a produção de hemácias. A saturação aumentada que segue o início da respiração, inibe a liberação de eritropoietina reduzindo a produção de hemácias. As hemácias fetais têm uma vida útil de cerca de 90 dias, comparadas com 120 dias em hemácias normais do adulto isto geralmente pode causar uma anemia fisiológica. Hemoglobinas: a hemoglobina é o componente transportador do oxigênio no sangue e é produzida pelas hemácias em desenvolvimento, a hemoglobina fetal possue maior afinidade com o oxigênio do que a hemoglobina do adulto, esse mecanismo compensatório ajuda a garantir uma oxigenação adequada intra-útero. O nível normal de hemoglobina para um neonato a termo é de 17,5g/dl com um hematócrito médio de 53,5%, já no recém-nascido prematuro com 26 a 30 semanas o nível normal de hemoglobina é de 13,4g/dl e do hematócrito é de 41,5%.

Sistema Hepático O sistema hepático no neonato é imaturo, a bilirrubina é pigmento biliar amarelo e subproduto da degradação das hemácias. À medida que envelhecem, as hemácias tornam-se frágeis e eventualmente são eliminadas da circulação pelo

sistema fagocitário mononuclear que removem as porções de ferro e proteínas e as reciclam para uso posterior. Após deixar o sistema fagocitário mononuclear, a bilirrubina se liga à albumina plasmática e é chamada de bilirrubina indireta (não conjugada). A bilirrubina indireta precisa ser conjugada (convertida em bilirrubina direta) para ser excretada, a conjugação ocorre no fígado quando a bilirrubina se junta ao ácido glicurônico. Com a assistência da enzima glicuronil transferase o resultado é uma bilirrubina hidrossolúvel. O urobilinogênio e o estercobilinogênio são compostos bilirrubínicos que resultam da degradação e podem ser excretados na urina e nas fezes. Se a bilirrubina não-conjugada (indireta) se acumular mais rapidamente do que o fígado pode eliminar, o recém-nascido pode desenvolver uma coloração amarela conhecida como icterícia. Alguns fatores podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia no recém-nascido como: asfixia e estresse por frio e hipoglicemia.

Tipos de icterícia :

• Icterícia fisiológica: manifesta-se 48 a 72 horas pós o nascimento e o nível sérico de bilirrubina atingem o pico de 4 a 12mg/dl, as causas são: circulação hepática diminuída, carga de bilirrubina aumentada, captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida, conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída.
• Icterícia patológica: manifesta nas primeiras 24 horas após nascimento e o nível de bilirrubina sérica se eleva acima de 13mg/dl, e as causas são: incompatibilidade sanguínea ABO ou RH, anormalidades hepáticas, biliares, metabólicas ou infecção.
• Encefalopatia bilirrubínica: (Kernicterus ou icterícia nuclear) níveis de bilirrubina sérica (medida no sangue) não-conjugada (indireta) de aproximadamente 20mg/dl ou mais podem levar a encefalopatia por bilirrubina, uma condição potencialmente fatal caracterizada por depósitos de bilirrubina nos gânglios basais do cérebro. A condição de hiperbilirrubinemia pode ser tratada com fototerapia ou nos casos mais graves exsanguineotransfusões.

contrai o esôfago),porém esse refluxo gastresofágico é transitório e resolve-se com a idade. A regurgitação persistente, forçada ou de grandes volumes é anormal e indica necessidade de investigação. Comparado com o intestino de um adulto, o intestino do recém-nascido é mais longo, possui mais glândulas secretórias e maior superfície de absorção. A capacidade do recém-nascido de digerir nutrientes depende da atividade enzimática e da acidez gástrica, sendo que a digestão do leite começa no estômago e continua no intestino delgado. A síntese da vitamina K por meio da atividade bacteriana é outra função gastrintestinal importante embora de início seja estéril. O trato gastrintestinal estabelece uma colônia bacteriana normal dentro da primeira semana após o nascimento, permitindo uma síntese adequada da vitamina K. A alimentação deve ser iniciada logo que o recém-nascido esteja fisicamente estável e exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição. Uma longa demora para iniciar a alimentação pode esgotar as reservas limitadas de glicogênio do neonato, já bastante exigidas pelo aumento da demanda energética do período de transição, isso pode resultar em hipoglicemia (refletida por um nível de glicose sérica abaixo de 35mg/dl), colocando em risco o cérebro altamente dependente de glicose. Inicialmente o intestino do recém-nascido contém mecônio, uma substância fecal espessa, verde-escura e inodora que consiste em líquido amniótico, bile, células epiteliais e cabelo (da queda de lanugem no útero os pêlos finos e macios que recobrem os ombros e as costas do recém-nascido). Geralmente, o recém- nascido elimina o primeiro mecônio dentro de 24 horas após o nascimento. Depois da presença de alimento no intestino, a cor, o odor e a consistência das fezes se alteram, para marrom-esverdeado e o teor de água é maior do que no mecônio. O tipo de alimentação determina as características das fezes subseqüentes, o neonato alimentado com fórmulas lácteas as fezes são pastosas, amareladas e de odor forte já o neonato alimentado com leite materno as fezes são amarelo-vivo, mais liquefeitas e de odor adocicado.

Sistema Imunológico

É deficiente ao nascer com o parto vem a exposição a substâncias como bactérias e vírus que não estão presentes comumente no útero. Tal exposição ativa componentes da resposta imunológica, geralmente o primeiro ano é o período de maior vulnerabilidade às infecções graves. Às vezes as barreiras de proteção (pele e membranas mucosas) não impedem a invasão antigênica e o sistema imunológico inicia sua resposta humoral ou celular. Imunidade humoral é mediada por anticorpos humorais, também chamadas de imunoglobulinas que são proteínas sintetizadas pelas células B, as imunoglobulinas específicas reagem com o antígeno ativando o sistema complemento e uma série de reações químicas que remove o antígeno do corpo. A imunidade humoral é mais importante contra reinfecções bacterianas e virais. Imoglobulina G (IgG) é a imunoglobulina mais abundante e é sintetizada em resposta as bactérias, vírus e fungos. A IgG materna , transferida para o feto por meio da placenta, confere imunidade passiva adquirida ( uma imunidade de curta duração na qual não há produção de anticorpos), já a IgG fetal apareça em torno da 12º semana de gestação e os níveis crescem significativamente no último trimestre. A IgG é ativa contra cocos Gram-positivos( pneumococos e estreptococos). O recém-nascido tem proteção contra a maioria das doenças infantis desde que a mãe tenha anticorpos contra essas doenças, como a IgG não age contra bacilos Gram-negativos (Escherichia coli e Enterobacter), o neonato é mais suscetível a infecções por esses agentes. E em torno de três meses, a IgG da mãe se esgota. Imunoglobulina IgM) é a primeira imunoglobulina produzida pela estimulação antigênica, a IgM é o principal anticorpo na incompatibilidade do tipo sangüíneo e em infecções por bactérias Gram-negativas. A IgM materna não atravessa a placenta e em torno da 20º semana de gestação o feto produz IgM em resposta à exposição ao antígeno ela também provê uma imunidade ativa ou seja uma imunidade permanente resultante da estimulação antigênica por meio de inoculação ou da imunidade natural, níveis elevados de IgM no neonato podem indicar infecção perinatal.

recobertos com mielina, substância essencial para uma transmissão suave do impulso nervoso. O neonato tem um córtex cerebral funcionante, embora o grau que ele é usado permaneça desconhecido. Ao nascer, o cérebro mede cerca de ¼ do tamanho do cérebro adulto, o cérebro cresce e amadurece na direção céfalo-caudal. O cérebro necessita de um suprimento constante de glicose como fonte de energia e de um nível relativamente alto de oxigênio para manter um metabolismo celular adequado. Por este motivo, o estado de oxigenação do neonato e os níveis de glicose sérica devem ser avaliados e monitorados cuidadosamente, a fim de se detectarem o comprometimento das trocas gasosas e sinais de hipoglicemia. No desenvolvimento do trato nervoso as vias nervosas sensorial, cerebelar e extrapiramidal são as primeiras a se desenvolverem, isto responde pelo forte senso de audição, paladar e olfato do neonato. O cerebelo governa os movimentos voluntários e ajuda a manter o equilíbrio o trato extrapiramidal controla os movimentos reflexos grosseiros e o ajuste postural pela regulação da flexão e extensão recíproca de grupos musculares, desse modo mantendo um movimento coordenado suave. Os reflexos neonatais classificados como alimentares, protetores, posturais e sociais incluem reflexos primitivos como a sucção e o reflexo de procura (que leva o recém-nascido a se virar em direção ao mamilo e procurá-lo). Cruciais para a sobrevivência, esses reflexos servem de base ao exame neurológico do recém-nascido, a persistência de reflexos neonatais além da idade em que eles comumente desaparecem pode indicar anormalidades neurológicas.

Adaptação Térmica A manutenção da temperatura corporal é essencial para uma adaptação extra-uterina bem-sucedida; ela é regulada por interações complexas entre a temperatura ambiental e a perda e produção de calor corporal. A compreensão e o uso adequado da termorregulação foram um dos primeiros avanços da neonatologia, prevenindo e diminuindo a morbidade e a mortalidade neonatal. O neonato tem uma capacidade termorreguladora limitada, obtida por mecanismos de aquecimento e esfriamento corporal, quando o recém-nascido não pode mais manter a temperatura

corporal ocorre o resfriamento ou superaquecimento e a exaustão do mecanismo de termorregulação leva à morte. A prevenção da hipotermia está entre os objetivos mais importantes nos cuidados de enfermagem neonatal, tal como apresenta a figura, a hipotermia não- tratada pode ter sérias conseqüências culminando em morte.

Fonte: OLIVEIRA, 2005

O ambiente térmico neutro (ATN) engloba uma estreita faixa de temperaturas ambientais, o ambiente térmico neutro requer a menor quantidade de

radiante incluem as paredes e janelas da incubadora, ocorrendo mesmo a temperaturas quentes, a perda de calor radiante pode ser minimizada através do uso de uma cobertura de calor termoplástica.

Convecção: a perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio ocorre através de convecção, ela é maior em ambientes resfriados assim a sala de parto resfriada para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor convectivo no recém-nascido.

Em um ambiente frio ou em outras circunstâncias estressantes o recém- nascido se defende contra a perda de calor através de controle vasomotor, do isolamento térmico, da atividade muscular e da termogênese sem tremor de frio. O estímulo nervoso periférico ativa o controle vasomotor e os processos metabólicos para regular o controle térmico. O recém-nascido conserva o calor através de vasoconstrição periférica e dissipa calor através da vasodilatação periférica. O isolamento térmico fornecido pela gordura subcutânea (branca), o isolamento térmico protege contra a perda rápida de calor. A quantidade de gordura subcutânea determina o grau de isolamento térmico (a gordura subcutânea é responsável por 11 a 17% do peso recém-nascido a termo), e ela não se desenvolve até a 26ª à 30ª semana gestacional, comprometendo assim a capacidade do neonato prematuro de manter ou estabilizar a temperatura. A atividade muscular aumenta a produção de calor inicialmente, o recém-nascido reage ao ambiente frio com um aumento dos movimentos (freqüentemente percebidos como irritabilidade).

A termogênese não-espasmogênica é definida como a produção de calor através da lipólise da gordura marrom, trata-se do mecanismo de produção de calor mais eficaz do recém-nascido porque aumenta minimamente a taxa metabólica. Um tipo de tecido adiposo, a gordura marrom responde por até 1,5% do peso total do recém-nascido a termo, assim chamada devido sua cor marrom. Como resultado do seu rico suprimento vascular, do conteúdo vascular denso e das inúmeras terminações nervosas, a gordura marrom é depositada em torno do pescoço, da cabeça, do coração, dos grandes vasos, dos rins, das glândulas supra-renais, entre as escápulas, atrás do esterno e nas axilas.

O cérebro, o fígado e os músculos esqueléticos tomam parte na termogênese não-espasmogênica em resposta à perda de calor, os nervos simpáticos estimulam a liberação de norepinefrina, o principal mediador da termogênese levando a um aumento da produção de calor. A produção de calor pela oxidação da gordura marrom é distribuída através do corpo pelo sangue, que absorve o calor ao passar pelo tecido gorduroso.

Sistema tegumentar

O recém-nascido saudável é úmido e quente ao toque, lanugem, um cabelo fino e felpudo pode existir sobre as costas e os ombros, a pele do recém-nascido serve também como a primeira linha de defesa contra infecções e a camada mais externa. O estrato córneo é fundido com o verniz caseoso (substância gordurosa branca produzida pelas glândulas sebáceas e que protege a pele fetal do fluido amniótico), que devido as suas propriedades protetoras não deve ser retirado. A pele do recém-nascido a termo pode parecer eritematosa (avermelhada) por várias horas após o nascimento, mas logo assume a sua cor normal, em muitos neonatos a instabilidade vasomotora, a estase capilar e os níveis elevados de hemoglobina levam à acrocianose, caracterizada pela coloração azulada das mãos e dos pés. A cor da pele e a circulação em geral melhoram com o aquecimento das mãos e dos pés (acrocianose é uma condição comum e não deve ser confundida com cianose central, que reflete troca gasosa comprometida). Ao contrário a pele do recém- nascido prematuro é frágil, transparente, com veias visíveis e sem lanugem e o verniz caseoso também está ausente.

Sistema Musculoesquelético

A ossificação (desenvolvimento ósseo) é incompleta ao nascer. O crânio é composto por, seis ossos finos e desunidos, separando os ossos estão às suturas que são articulações fibrosas. As fontanelas são áreas de tecidos moles cobertos com membranas rígidas que separam as suturas e geralmente o parto normal causa uma sobreposição das suturas, uma condição que se resolve espontaneamente. Os músculos são anatomicamente completos no nascimento a termo, com a idade a