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Descritivo da técnica para confecção do consagrado Nó de sapateiro, porém utilizado em videolaparoacopia.
Tipologia: Teses (TCC)
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Uma carta na manga do cirurgião do século 21 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CURITIBA 2018
Uma carta na manga do cirurgião do século 21 Relatório final apresentado à Universidade Positivo, como parte das exigências do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Cirurgia Minimamente invasiva para a obtenção do título de Especialista em Cirurgia Minimamente Invasiva. Orientadores: Prof. Me. Danielsson Dimbarre Prof. Dr. Marcelo de Paula Loureiro CURITIBA 2018
A Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades. A esta Universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte superior. Aos orientadores Prof. Me. Danielsson Dimbarre e Prof. Dr. Marcelo de Paula Loureiro, pelo suporte no pouco tempo que lhes coube, suas correções e incentivos. Ao meu pai (in memoriam), cuja legado de princípios éticos e moralidade norteiam meus passos em sua ausência – jamais olvidado. A minha mãe, pelo amor, incentivo e apoio incondicional. A minha esposa, por seu amor, e por ser companheira fiel e compreensiva, sempre incentivadora e carinhosa cuidadora. A meus sobrinhos, fonte de alegria e alento nos dias densos. E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado. Filipe Pansani Alborghetti A Universidade Positivo, e todos os seus colaboradores, por proporcionarem condições suficientemente dignas para uma formação intelectual e técnica superiores. Aos orientadores Prof. Me. Danielsson Dimbarre e Prof. Dr. Marcelo de Paula Loureiro, por partilharem sua experiência e saber, norteando nossa ascese rumo ao conhecimento. A Darcy Ribeiro, por fundar a Universidade de Brasília e por lutar pelo Brasil necessário. Aos meus pais, por todo o amor, incentivo e compreensão. A minha filha Maria Fernanda, por ser minha inspiração, amor incondicional e gáudio dos meus dias. Pedro Henrique Alves de Morais
ALBORGHETTI, Filipe Pansani. De Morais, Pedro Henrique Alves. Nó de sapateiro em cirurgia laparoscópica: uma carta na manga do cirurgião do século 21. 2018. 18 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Pós-Graduação) – Cirurgia Minimamente Invasiva. Universidade Positivo. Curitiba, 2018. A técnica cirúrgica por laparoscopia evoluiu intensamente nas últimas décadas, e permanece em constante avanço. A todo momento, novos materiais, instrumentos e técnicas operatórias são elaborados. O cirurgião do século 21 deve dominar diversos conceitos da técnica cirúrgica laparoscópica como suturas, ligaduras e nós intracorpóreos. Apesar de inúmeras técnicas descritas e consagradas no âmbito da cirurgia laparoscópica, é necessária a busca por novos tipos de nó, que facilitem cada vez mais o aprendizado e a prática das ligaduras em situações especiais. O objetivo desse estudo é, por meio de revisão de literatura, descrever detalhadamente a técnica de um nó laparoscópico, o qual tem grande similaridade com o “Nó de Sapateiro” utilizado em cirurgias convencionais abertas. O “nó de sapateiro” em cirurgia minimamente invasiva foi descrito em um trabalho americano de 2012, para utilização em robótica, e não em laparoscopia tradicional. Sua técnica foi descrita em detalhes nesse estudo, podendo ser facilmente reproduzida. O nó de sapateiro laparoscópico é de confecção simples e fácil aprendizado, portanto torna-se uma alternativa relevante para ligaduras e suturas em laparoscopia. Sua aplicação exige curva de aprendizagem submetida aos conhecimentos técnicos e habilidades individuais do cirurgião. São necessários estudos para determinar de forma objetiva a segurança e eficácia desse nó. Palavras-chave : laparoscopia. nó cirúrgico. nó de sapateiro. Descrição. técnica cirúrgica;
9 1 INTRODUÇÃO Existem inúmeras técnicas descritas para a execução das ligaduras intracavitárias, e o cirurgião deve ter em seu repertório, não apenas uma técnica de predileção, mas sim uma gama de possibilidades, com o objetivo de aplicar precisamente nas diversas situações impostas pelo ato operatório, sem necessidade de converter para laparotomia convencional, poupando o paciente de injúrias maiores sem comprometer os fundamentos da técnica cirúrgica. (RITTER et al., 2005) As diversas maneiras de suturar um tecido ou amarrar um nó, geram respostas diversas e específicas para cada ato cirúrgico, seja para promover hemostasia, realizar ligaduras ou coaptar estruturas, que combinam pressão, tração e reações metabólicas sobre os tecidos tratados. (HAGE, 2008) A escolha por materiais específicos – fio, agulha, instrumentos em geral – ou ainda os aspectos relacionados ao estado fisiológico (ou patológico) do paciente, são determinantes tanto para a execução quanto para os resultados curativos ou as complicações de uma cirurgia. (CROCE; OLMI, 2000) Portanto, fica evidente que a eleição e o equilíbrio de todos esses fatores associados influem diretamente no efeito final do tratamento interventor. Por esse motivo, a constante busca por novas técnicas, novos materiais e novos conceitos, promove melhores opções de tratamento para o paciente, e condições técnicas superiores para o cirurgião. (SZABO, 1999) Na cirurgia laparoscópica há espaço limitado, baixa percepção de profundidade, e alteração na representação bidimensional, dificultando a confecção de nós intracorpóreos com a estrutura geométrica simétrica necessária para um nó quadrado simples que atenda o pré-requisito de manter a força do nó. (TU et al., 2015) A sutura laparoscópica manual com nós intracorpóreos exige prática e capacitação constantes do cirurgião, podendo ser um processo com curva de aprendizado demorada, difícil e frustrante. (THIYAGARAJAN; RAVINDRAKUMAR,
11 1 Placa de sutura de silicone 2 Trocartes de 5 mm 2 Trocartes de 10 mm 1 Pinça de Maryland 1 Tesoura laparoscópica 1 Porta-agulhas laparoscópico 5 Fios de sutura de seda 2-0 com 15 cm, com agulha cilíndrica, 3/8, 3 cm Seguiu-se a revisão bibliográfica para verificação do ineditismo da descrição dessa técnica nas seguintes plataformas online:
12 O NSL duplo e quadrado é feito em 6 passos como na sequência da Figura 1 abaixo, de A até F, e em seguida realiza-se o contra nó em 5 passos, com descrito na Figura 2, de G até L. Primeiramente, em posição ergonômica, faz-se o ponto laparoscópico normalmente, deixando o fio livre com aproximadamente equivalente àquele preso à agulha. Figura 1. Sequência didática: confecção do nó de sapateiro laparoscópico Fonte: Autoria própria A - Em seguida coloca-se o fio com a agulha em posição distal e perpendicular à sutura e faz-se um formato de letra “D” entre a Maryland na mão esquerda e a inserção do fio na placa de sutura. B – Introduz-se o porta-agulhas no centro da letra “D” e em sequência segue por baixo do fio preso à agulha.
14 J e L - A Maryland traciona o fio livre por dentro da alça formada e afastam- se as pinças para aprestar o nó. 4 DISCUSSÃO A cirurgia laparoscópica foi uma inovação que contribuiu sobremaneira com o ato operatório, permitindo procedimentos outrora complexos e duradouros, serem realizados em menor tempo e com maior precisão, Apesar dos custos tecnológicos envolvidos no avanço da laparoscopia quando comparada a cirurgia convencional, o resultado prático final torna-se vantajoso financeiramente, quando analisamos conjuntamente aspectos como diminuição do tempo de internação e recuperação, diminuição de sequelas, menos complicações, menor taxa de reoperações, menores doses de analgésicos e antibióticos. (ZHOU et al., 2011) É importante ressaltar que a cirurgia minimamente invasiva promove tempos cirúrgicos menores em inúmeros procedimentos, quando comparado ao método convencional, permitindo que o organismo tenha menos exposição a efeitos deletérios gerais, e menor sobrecarga dos sistemas compensatórios que se apresentam diante de qualquer injúria cirúrgica. (MURPHY, 1995) Por outro lado, nossa literatura é precária em estudos que comparem a força de nós amarrados por laparoscopia frente a força de nós amarrados em cirurgia convencional aberta, havendo ainda um amplo campo a ser estudado. (DORSEY, 1995) Sendo assim, a busca constante por novas técnicas e tecnologias, que auxiliem a realização de cirurgias videolaparoscópicas e promovam diminuição do tempo cirúrgico com aumento na precisão da indicação, se faz necessária. O campo cirúrgico é um território que merece ser estudado e conhecido em profundida, por isso existem a anatomia cirúrgica e a técnica cirúrgica, que tanto se aperfeiçoaram desde Vesalius, passando por Halsted, Kurt Semm e Thomaz Szego. Entretanto, a cirurgia não é uma métrica perfeita e previsível, e por isso além de ciência, também se trata de uma arte, na qual o cirurgião, uma vez imerso em um campo inóspito, desfavorável e imprevisível, deve lançar mão da tática que
15 juntamente com sua criatividade e variedade técnicas fazem com que esse seja capaz de contornar complicações e levar a equipe juntamente com o paciente a um desfecho favorável. O presente estudo descreve um nó seguro, com tempo de execução equivalente a outras técnicas e que pode ser utilizado como um trunfo em diversas veredas no campo cirúrgico, sendo um instrumental técnico que dá mais versatilidade e perspicácia à tática cirúrgica e complementa a técnica cirúrgica. Em nosso estudo, acreditamos que o “nó de sapateiro” tenha destaque quando aplicado em situações de espaço intracavitário restrito, onde a mobilidade das pinças fica prejudicada. Outro importante uso se refere ao posicionamento dos trocartes de forma a não permitir angulação satisfatória para o manuseio das pinças laparoscópicas quanto aos movimentos de giro, lateralização e rotação. Para a confecção do NSL é necessária a movimentação apenas de um dos fios, assim a agulha de sutura fica praticamente parada e sofre manipulação mínima, o que pode diminuir de maneira significativa acidentes transoperatórios perfurocortante com lesão de estruturas circunjacentes ao território cirúrgico principal. Além disso, esse nó permite que uma das mãos se movimente quase que exclusivamente em um eixo único (anteroposterior em relação ao cirurgião), logo o espaço necessário para a as manobras cirúrgicas reduz-se sobremaneira. Isso faz com que o NSL seja ideal para suturas laparoscópicas em campos cirúrgicos restritos como a pelve, seja em cirurgias do reto, assoalho pélvico ou geniturinário, assim como em outros espaços como a retro cavidade. O nó de sapateiro laparoscópico apresenta, ainda, mais uma vantagem: pode ser realizado com excedente mínimo de fio de sutura. Essa particularidade também é observada no seu equivalente da técnica cirúrgica aberta: quando se realiza uma sutura com um fio extremamente curto o nó será certamente feito com a técnica de sapateiro, ou utilizando o porta-agulhas. Observamos vantagens nas circunstâncias em que o fio se torna excessivamente curto, dificultando a realização de “loops” ou alças, necessárias para confeccionar outros tipos de nós. Este tipo de nó pode ser aplicado em diversas
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