Novo Manual de contagem de CHO - CDBH, Manuais, Projetos, Pesquisas de Nutrição

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Manual de Contagem

de Carboidratos

Rodrigo Nunes Lamounier

Débora Bohnen Guimarães

Minas Gerais

1ª Edição

PreFÁCIo

O tratamento do diabetes é algo desafiador. Especialmente no diabetes tipo 1, o controle glicêmico adequado, depende de com- plexa interação entre dose de insulina, ingestão alimentar e prática de exercícios físicos.

Do Ponto de vista nutricional, antes prevalecia o conceito da “dieta do diabético”: “não pode isso, não pode aquilo…”

Mas o que se busca com o tratamento? Saúde? E o que é saúde, senão a capacidade de uma pessoa de encarar a vida, com energia e disposição para perseguir seus sonhos, alavancar projetos, lidar com as frustrações. A saúde em si não é um objetivo de vida, mas a ferramenta necessária para viver.

O ato de alimentar-se, assim como o exercício físico é a essência da noção do conceito de saudável.

O controle glicêmico é também um meio de buscar saúde no trata- mento, com equilíbrio, mais responsabilidade e menos restrições.

O mais moderno no tratamento é fazer dele uma capacitação da pessoa com o diabetes para o autocuidado, para gerenciar seu tratamento e ir em frente.

A técnica de contagem de carboidratos é aceita por diversas instituições, como a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), como uma ferra- menta muito importante para a melhora do controle glicêmico e da adesão do paciente ao tratamento. Há mais de 20 anos está bem estabelecido o papel da contagem de carboidratos na melhora do controle glicêmico em pessoas com diabetes tipo 1.

Correlacionar a quantidade de carboidratos ingerida com a dose de insulina a ser aplicada, além de ser algo bastan- te lógico ao olhar de quem tem diabetes, também permite mais flexibilidade na escolha dos alimentos e faz do sujeito, o principal ator do seu próprio tratamento.

Para sua aplicabilidade, é importante um treinamento inicial e um período de adaptação, além de dedicação e disponibilidade do paciente e da equipe, especialmente no momento inicial.

Apresentamos este manual como uma ferramenta prática, bus- cando nesta nova edição ampliar seu conteúdo e praticidade, incluindo mais de 1000 alimentos na tabela de contagem de carboidratos. Esperamos que auxilie na construção de um coti- diano com melhor controle da glicemia, assim como no uso de insulina dentro da rotina diária de atividades, contribuindo para que a pessoa com diabetes esteja sempre apta e disposta para as mais diversas atividades e desafios que a vida lhe oferecer.

Dr. Rodrigo Nunes Lamounier, MD, PhD

à solução de Victoza ®^ podem causar degradação de liraglutida. Categoria de risco na gravidez: C. Victoza ®^ não deve ser usado durante a gravidez e amamentação. Interações:

O uso de Victoza ®^ com insulina não foi avaliado. O pequeno prolongamento do esvaziamento gástrico causado pela liraglutida pode afetar a absorção de medicamentos orais

administrados concomitantemente. Os pacientes em tratamento com Victoza ®^ em combinação com sulfonilureia podem ter um risco aumentado de hipoglicemia. O risco de hipoglicemia

pode ser diminuído pela redução na dose da sulfonilureia. Não é necessário fazer o ajuste de dose dos seguintes medicamentos, quando em uso concomitante com a liraglutida:

paracetamol, atorvastatina, griseofulvina, digoxina, lisinopril, contraceptivos orais e varfarina. Posologia: A dose inicial é de 0,6 mg de liraglutida por dia. Após pelo menos uma

semana, a dose deve ser aumentada para 1,2 mg. Não são recomendadas doses diárias maiores do que 1,8 mg. Victoza ®^ pode ser adicionado ao tratamento existente com metformina

ou metformina em combinação com tiazolidinediona. Victoza ®^ pode ser adicionado ao tratamento existente com sulfonilureia ou metformina em combinação com sulfonilureia. Grupos

específicos de pacientes: Não é necessário ajuste da dose com base na idade. A experiência em pacientes ≥ 75 anos de idade é limitada. Para pacientes com insuficiência renal leve,

não é necessário ajuste de dose. Victoza ®^ não é recomendado para pacientes com insuficiência renal grave. A experiência com pacientes com insuficiência hepática é muito limitada

para recomendar o uso em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave. Reações adversas: náusea e diarreia, hipoglicemia, anorexia, redução do apetite, dor de

cabeça, vômito, dispepsia, gastrite, doença do refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, dor na parte superior do abdome, constipação, flatulência, eructação, infecção das vias

aéreas superiores, pancreatite, distúrbios da tireoide como neoplasia, aumento da concentração sanguínea de calcitonina e bócio. A persistirem os sintomas, o médico deverá

ser consultado. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS: 1.1766.0028.

Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus

excipientes. O uso simultâneo com uma sulfonilureia pode aumentar o risco de hipoglicemia.

Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda.

® Marca registrada Novo Nordisk A/S

©2013 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda.

Abril de 2013

Disk Novo Nordisk: 0800 14 44 88

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar.

NNK-011-03/2013 – Folheto NovoDia Victoza

, por isso, não ® – NYHA) classe I-II é limitada e nas classes III-IV ausente. A experiência em pacientes com doença inflamatória intestinal e gastroparesia diabética é limitada e Victoza

e outros medicamentos potencialmente suspeitos devem ser descontinuados. Pacientes tratados com ® é recomendado nestes pacientes. Se houver suspeita de pancreatite, Victoza

devem ser advertidos sobre o risco potencial de desidratação relacionado a efeitos colaterais gastrointestinais e a tomarem precauções para evitá-la. Substâncias adicionadas ® Victoza

Interações: não deve ser usado durante a gravidez e amamentação. ® C. Victoza Categoria de risco na gravidez: podem causar degradação de liraglutida. ® à solução de Victoza

com insulina não foi avaliado. O pequeno prolongamento do esvaziamento gástrico causado pela liraglutida pode afetar a absorção de medicamentos orais ® O uso de Victoza

em combinação com sulfonilureia podem ter um risco aumentado de hipoglicemia. O risco de hipoglicemia ® administrados concomitantemente. Os pacientes em tratamento com Victoza

pode ser diminuído pela redução na dose da sulfonilureia. Não é necessário fazer o ajuste de dose dos seguintes medicamentos, quando em uso concomitante com a liraglutida:

A dose inicial é de 0,6 mg de liraglutida por dia. Após pelo menos uma Posologia: paracetamol, atorvastatina, griseofulvina, digoxina, lisinopril, contraceptivos orais e varfarina.

pode ser adicionado ao tratamento existente com metformina ® semana, a dose deve ser aumentada para 1,2 mg. Não são recomendadas doses diárias maiores do que 1,8 mg. Victoza

Grupos pode ser adicionado ao tratamento existente com sulfonilureia ou metformina em combinação com sulfonilureia. ® ou metformina em combinação com tiazolidinediona. Victoza

Não é necessário ajuste da dose com base na idade. A experiência em pacientes ≥ 75 anos de idade é limitada. Para pacientes com insuficiência renal leve, específicos de pacientes:

não é recomendado para pacientes com insuficiência renal grave. A experiência com pacientes com insuficiência hepática é muito limitada ® não é necessário ajuste de dose. Victoza

náusea e diarreia, hipoglicemia, anorexia, redução do apetite, dor de adversas: Reações para recomendar o uso em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave.

cabeça, vômito, dispepsia, gastrite, doença do refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, dor na parte superior do abdome, constipação, flatulência, eructação, infecção das vias

A persistirem os sintomas, o médico deverá aéreas superiores, pancreatite, distúrbios da tireoide como neoplasia, aumento da concentração sanguínea de calcitonina e bócio.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS: 1.1766.0028. ser consultado.

Este medicamento não deve ser utilizado em caso de hipersensibilidade à liraglutida ou qualquer um de seus

excipientes. O uso simultâneo com uma sulfonilureia pode aumentar o risco de hipoglicemia.

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Marca registrada Novo Nordisk A/S®

2013 Novo Nordisk Farmacêutica do Brasil Ltda.©

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Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar.

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suMÁrIo

A nova pirâmide alimentar ....................................................................... 11

Alimentos funcionais ................................................................................. 15

Efeito dos carboidratos na glicemia ..................................................... 18

Índice glicêmico ............................................................................................ 20

Carga glicêmica ............................................................................................ 24

Como funciona a contagem de carboidratos .................................... 27

• Método de substituições ou Lista de equivalentes ................ 27
  • Método de gramas de carboidratos ............................................... 29

Efeito das proteínas e gorduras na glicemia .................................... 35

• Para usuários de bomba de infusão de insulina ...................... 37

Escolhas de alimentos para tratamento de hipoglicemia .......... 40

Aprendendo a ler os rótulos .................................................................... 41

“Diet e Light”: entenda a diferença ...................................................... 45

Adoçantes ............................................................................................................... 48

Medidas Caseiras e peso dos alimentos ............................................. 52

Divisões e navegação da tabela ............................................................ 60

Tabela de Contagem de Carboidratos ................................................. 65

Lista de substituições por equivalentes de carboidratos ........... 127

Nota dos autores ......................................................................................... 134

Referências bibliográficas ....................................................................... 136

comuns e farinhas refinadas no ápice, emparelhados com os doces que devem ser consumidos com moderação.

Os vegetais (verduras e legumes) e as frutas são alimen- tos reguladores , sendo fontes de vitaminas, minerais e fibras e seu consumo diário é importante para o bom funcionamento do organismo. Esses alimentos possuem, em sua composição, os fitoesteróis e antioxidantes, que ajudam a reduzir o colesterol LDL (ruim) e neutralizam os radicais livres diminuindo o envelhecimento das células.

Os alimentos construtores , ricos em proteínas, são re- queridos pelo organismo em menor proporção, apesar de serem muito importantes.

As proteínas podem ser animais (carnes, ovos, peixes e aves) e vegetais (feijões, soja, leguminosas em geral) e ain- da proteínas animais ricas em cálcio (leite, queijo, iogurte).

Na nova pirâmide houve desmembramento de mais um setor dos alimentos construtores. As carnes brancas de frango e peixe juntaram-se aos ovos como incentivo

a escolha , na parte mais baixa da pirâmide. As carnes vermelhas foram para o topo indicando consumo mo- derado juntamente com a manteiga, por serem alimentos ricos em gorduras saturadas.

Óleos vegetais de boa qualidade como azeite de oliva, óleo de canola, milho, girassol e soja ganharam espaço na base da pirâ- mide por serem ricos em gorduras polinsaturadas, monoin- saturadas e os chamados ômegas que ajudam o sistema cardiovascular e o controle dos lipídeos sanguíneos (colesterol).

Em outras palavras, a nova pirâmide salienta que nem to- dos os carboidratos são bons e nem todas as gordu- ras são más.

Duas outras grandes novidades da nova pirâmide alimen- tar são:

• Um degrau exclusivo para as oleaginosas e leguminosas (castanhas, nozes, amêndoas, feijões e soja), que são fon- tes de proteínas vegetais, gorduras insaturadas (ômega 3), selênio, vitaminas antioxidantes e fibras;

• Uma dose de vinho tinto (100 ml). O consumo moderado de etanol produz efeito cardio- protetor, principalmente pelo aumento nos níveis de HDL (bom colesterol). O vinho tinto, além de conter etanol, é rico em polifenóis ou compostos fenólicos, que estão pre- sentes nas cascas e nas sementes das uvas vermelhas e comprovadamente possuem atividade antioxidante.

AteNção: o benefício só é visto com o consumo leve

do álcool! A ingestão excessiva, acima destas quantidades recomendadas, pode trazer sérios prejuízos à saúde.

AlIMeNtos FuNCIoNAIs

Alimento Funcional é qualquer alimento que, além de for- necer suas funções nutritivas básicas, pode proporcionar ao indivíduo benefícios metabólicos e/ou fisiológicos, re- duzindo o risco de ocorrências de doenças crônicas, pro- movendo benefícios à saúde e aumentando a qualidade de vida.

A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é o órgão que inspeciona e legisla os alimentos e nutrientes chamados funcionais conforme quadro abaixo:

ALIMENTO COMPOSTOFUNCIONAL AÇÃO NO ORGANISMO

AVEIA BetaglucanaLignanas

• Diminui velocidade de absorção da glicose
• Reduz a absorção de colesterol;
• Pode diminuir risco de câncer

SOJA Isoflavonas

• Redução dos sintomas da meno- pausa;
• Pode prevenir cancer;
• Reduz o colesterol;
• Prevenção de osteosporose

eFeIto dos CArboIdrAtos NA GlICeMIA

A alimentação de quem tem diabetes segue os mesmos padrões das recomendações nutricionais para a população geral, podendo ter como guia a mesma pirâmide alimentar da dieta saudável.

O termo “dieta para diabetes” está em desuso! A prioridade nutricional é escolher bem os alimentos no dia a dia, ingerindo mais alimentos naturais como vegetais, fru- tas frescas, cereais integrais e laticínios desnatados, e menos alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar simples.

A escolha e a quantidade que se ingere de cada ali- mento são a chave para uma alimentação saudável. Os alimentos são ricos em nutrientes, sendo que cada gru- po alimentar tem seus nutrientes específicos. Alimentos ricos em carboidratos devem fornecer 50 a 60% da nossa energia diária, ou valor calórico total (VCT). Os carboidra- tos são a base de uma alimentação adequada, no entanto, são os que mais afetam a glicemia. Por isso deve-se ter bastante atenção na quantidade e na fonte do carboidrato a ser ingerido. Lembrando-se que o mais importante, para o aumento da glicose é a quantidade de carboidrato.

O carboidrato é o nutriente diretamente relacionado à glice- mia pós-prandial (em geral medida 2 hs após o início da refei- ção). 100% do carboidrato ingerido é convertido em glicose sanguínea entre 15 minutos e 2 horas após a ingestão. Esse percentual para as proteínas é de 35 a 60% com tempo maior de absorção, variando de 3 a 4 horas. As gorduras têm menor efeito na elevação da glicose sanguínea, com absorção ainda mais lenta (Fig. 1). O conteúdo de gorduras de uma refeição pode, inclusive, contribuir para lentificar a absorção do carboi- drato. Apesar do efeito menor na glicemia em relação ao car- boidrato, a ingestão exagerada de proteínas e gorduras pode também levar a hiperglicemia (aumento da glicose) tardia.

15 min. - 2h Carboidrato 100%

PORCENTUAL

DE

CONVERS

ãO

EM

GLICOSE

3 - 4h Proteína 35 a 60% 5h Gordura 10%

FIGURA 1: Efeito dos nutrientes na glicemia Fonte: Material didático elaborado pelo CDBH.

ÍNdICe GlICêMICo (IG)

Os carboidratos podem ser simples ou complexos. Os car- boidratos simples (1 ou 2 moléculas de glicose) são molé- culas menores que dispensam processos digestivos demo- rados, já os carboidratos complexos (mais de 3 moléculas) como o amido, por exemplo, demandam digestão e que- bra das moléculas para ficarem na forma simples e serem absorvidas.

As fontes dos diferentes tipos de carboidratos são:

Simples = açúcar, doces, frutas, leite e iogurte. Complexos = massas, arroz, batata, mandioca, farinhas, pães, etc.

O IG é influenciado por diversos fatores como maturidade do alimento, quantidade de fibra e gordura que possui, outros alimentos ingeridos juntamente com ele, a digestão de cada pessoa e ainda se o alimento é refinado ou proces- sado. Isso dificulta o uso deste conceito na prática diária.

Mas alguns princípios podem ser seguidos, como:

• alimentos ricos em açúcar e os refinados ou processados tendem a ter IG maior.
• alimentos ricos em fibras e gorduras tendem a ter IG menor.

Contudo a escolha de alimentos ricos em gorduras não é a melhor opção. Por isso o melhor é investir nas fibras e usar o bom senso!

Como referência de comparação, a tabela a seguir classi- fica os alimentos quanto ao índice glicêmico, tendo como referência a glicose (IG=100).

CArGA GlICêMICA (CG)

Quando se considera tanto a quantidade de carboidratos ingerida quanto o índice glicêmico dos alimentos, têm-se o conceito de CARGA GLICÊMICA.

O tipo de alimento e a quantidade consumida é o que de- termina o quanto e quão rápido a glicemia se elevará.

Baixo IG < 55 Médio IG - 56 a 69 Alto IG > 70 Banana 52 Mamão 56 Melancia 70 Maçã 38 Mamão papaia 60 Melão 70 Laranja 42 Uva passas 64 Salada de frutas 70 Limonada 36 Abacaxi 59 Suco de melão 70 Manga 51 Arroz branco 69 Pão árabe 80 Kiwi 53 Pão integral 67 Pão de forma 95 Pêra 38 Pão de aveia 65 Pão de forma light 95 Uva 46 Aveia 59 Pão francês 95 Suco de uva 48 Batata assada 60 Pão francês sem miolo 95 Suco de laranja 50 Barra de cereal 60 Pão sem glúten 76 Arroz integral 40 Biscoito cream cracker 65 Torrada 95 Arroz parboilizado 47 Biscoito de maisena 69 Biscoito água e sal 71 Batata doce 44 Biscoito de polvilho 69 Cupcake 73 Inhame 37 Biscoito Club Social 65 Sonho de padaria 76 Feijão 48 Biscoito de araruta 65 Cornflakes 81 Caldo de feijão 40 Croissant 67 Batata cozida 85 Pão de centeio 50 Panqueca 67 Purê de batata 85 All Bran 42 Mingau de aveia 58 Batata frita 75 Bolo simples 47 Macarrão 64 Mandioca cozida 73 Iogurte comum 36 Sacarose 68 Gatorade 78 Iogurte desnatado 14 Sorvete 61 Iogurte diet 23 Leite desnatado 24 Leite integral 27 Leite semidesnatado 25 Mel 55 Frutose 19 Lactose 46 Fonte: Foster-Powell et al. International table of glycemic index glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002; 76:5-56.

TABELA 1: índice glicêmico dos alimentos

CoMo FuNCIoNA A CoNtAGeM de

CArboIdrAtos (CHo)

A terapia de contagem de carboidratos é um método que leva em conta o total de carboidratos consumidos por re- feição.

Dentre os métodos de contagem de CHO existem dois que são amplamente utilizados:

1. Método de escolhas, ou substituições ou Lista de equivalentes:

Os alimentos são agrupados de forma que cada porção de alimento corresponde a aproximadamente 15g de carboi- drato (podendo variar de 8 a 22 gramas), o que permite a substituição ou escolha de qualquer alimento.

TABELA 3: Exemplo de cardápio segundo contagem de carboidratos pelo método de gramas.

Alimento Carboidratos - gramas 1 copo de leite (240 mL) 12 2 fatias de pão integral 22 2 pontas de faca de margarina 0 1 kiwi médio 11 Café com adoçante 0 TOTAL 45 gramas Unidades de insulina 3 UI

Pode-se observar a comparação entre os dois métodos na tabela abaixo:

TABELA 4: Comparação dos dois métodos de contagem de carboi- dratos: escolhas vs gramas.

Alimento Escolha Gramas 1 copo de leite (240 mL) 1 12 2 fatias de pão integral 1 22 2 pontas de faca de margarina 0 0 1 kiwi médio 1 11 Café com adoçante 0 0 TOTAL 3 escolhas 45 gramas Unidades de insulina 3 UI 3 UI

Qual o melhor método?

O método de contagem por gramas de carboidrato oferece in- formações mais precisas porque considera o peso ou medida dos alimentos, assim como informações de embalagens e tabe- las de referência. Entretanto, estimar carboidratos por escolhas é mais simples e preserva as informações mais importantes.

Cada pessoa apresenta necessidades diferentes e pode ter indicação de um ou de outro método, sendo que muitas ve- zes eles podem ser utilizados ao mesmo tempo. Conversando com seu médico e nutricionista, pode-se definir o melhor mé- todo para cada um.

Definindo a dose de insulina às refeições

Ao se definir a dose (ou bolus) de insulina antes da re- feição, deve-se considerar dois componentes principais, o bolus de alimentação e o bolus de correção.

Fator Sensibilidade (FS)

Estima o quanto 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápi- da diminui a glicose no sangue. O médico é o responsável por fazer o cálculo do seu fator de sensibilidade.

Bolus de Alimentação (BA)

É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida que o organismo necessita para utilizar a quantidade de carboi- dratos consumida em uma refeição.

Bolus de Correção (BC)

É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para a correção da glicemia antes das refeições, calculada de forma individual por meio do fator de sensibilidade (FS).

Cálculo do BC

Glicemia do momento – meta de glicemia

---

Fs

A importância das fibras

As fibras pertencem ao grupo dos carboidratos, mas não são digeridas e absorvidas como os demais. Entre as fun- ções das fibras está seu poder de tornar a absorção da glicose mais lenta. Alguns vegetais como os dos grupos A e B (ver tabela) não necessitam de quantificação de seus carboidratos, por apresentarem menor quantidade de CHO que os demais alimentos e possuírem alto teor de fibras. Exceção deve ser feita quando for ingerido mais que 4 colheres de sopa de vegetais A ou B por refeição.

Vegetal A Vegetal B (^) (contar CHO)Vegetal C Abóbora verde, folhas verdes, couve-flor, re- polho, brócolis, berin- jela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, cebola, jiló, abobrinha

Abóbora moran- ga, beterraba, cenoura, chuchu, nabo, vagem, quiabo

Batata barôa, batata inglesa, batata doce, cará, inhame, mandio- ca, milho verde

Pacientes com maior autoconhecimento da resposta glicê- mica aos alimentos e que percebem essa elevação tardia após ingestão de churrasco, pizza ou frios, podem contar com as proteínas no cálculo do bolus de insulina. Espe- cialmente pacientes em uso de bomba de insulina, em que pode ser ajustado a forma e o tempo de liberação do bolus.

Geralmente a contagem é feita para porções acima de 150g de alimentos ricos em proteínas.

Exemplo usando conversão de 60% da proteína:

1 porção de carne de 100g = 25g de proteínas x 60% = 15g de CHO (conversão)

Ingestão ≥ 2 porções de carne – calcular adicionais de 1 porção.

Ex: 3 bifes = 30g de CHO

Para se iniciar essa parte do tratamento, cada um deve conversar com o seu médico e individualizar a prescrição da insulina.

Para usuários de bomba de infusão de insulina

Pacientes que utilizam bomba de insulina podem usufruir de “bolus especiais” quando variam a sua alimentação, po- dendo sair da rotina sem ter prejuízo no controle glicêmico.

Três tipos de bolus podem ser feitos pelas bombas de in- sulina:

1 - Bolus Wizard ou Padrão: Para refeições habituais, ri- cas em carboidratos, e que precisam da entrega de insulina imediata. (Ex: arroz, massas, frutas, doces, cereais, etc).

2- Bolus Quadrado ou Prolongado: Para refeições com grandes quantidades de proteínas e pouco carboidrato, ou ocasiões de refeições prolongadas como petiscos, festas, churrascos e/ou pessoas com gastroparesias (retardo no

esvaziamento do trânsito gastrointestinal dificultando a digestão). A liberação de insulina é programada para ser gradual por um tempo determinado.

3 - Bolus Duplo ou Multionda: Para refeições que con- têm carboidratos associados a grandes quantidades de gorduras e proteínas, como pizzas, salgadinhos e sandu- íches. A liberação desse tipo de bolus é dividida em uma entrega imediata, e outra parte prolongada por um tempo determinado.

Exemplo da Pizza

Supondo que foi ingeri- do 3 fatias de Pizza ca- labresa (84g CHO) será necessário 5,6 unidades de insulina ultrarrápida. (Considerando relação de 1U:15g de CHO e gli- cemia adequada.

Passo 1: Ativar o Bolus duplo ou Multionda Passo 2: : Introduzir a glicemia e total de CHO da refeição Passo 3: Liberar bolus de insulina. (Metade será libera- do imediatamente, e a outra metade ao longo de quatro horas).