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Nutrição Profissional
Visão Geral
Nutrição e
Gestação -
Uma Visão
Geral
Marco A urélio Galletta, E liener de Souza F azio, Sonia M aria T recco, M arcelo Z ugaib
O prognóstico da gestação é influenciado pelo estado nutricional materno antes e durante a gravidez. Várias condições podem interfe- rir na evolução normal da gestação, além de fatores como idade, paridade, peso, altura, condições de saúde e nutrição, fatores ambientais e genéticos, tabagismo e uso abusivo de álcool.
A inadequação do estado nutricional materno tem grande impacto sobre o crescimento e desenvolvi- mento do recém-nascido, pois o período gestacional é uma fase na qual as necessidades nutricionais são elevadas, decorrentes dos ajustes fisiológicos da ges- tante e das demandas de nutrientes para o crescimen- to fetal (13).
O
Segundo o Ministério de Saúde, em 2005, de 9. gestantes acompanhadas em todo território nacional, 26,07% eram de baixo peso, 42,48% eram eutróficas, 21,34% com sobrepeso e 10,10% apresentavam obesidade (7).
O estudo dos aspectos nutricionais da gravidez assume uma importância fundamental por vários aspectos. Inicialmente, poderíamos dizer que grande parte das mulheres irá passar, em algum momento de suas vidas, pela gravidez, seja de forma deliberada, ou não. Por outro lado, muitas das mulheres obesas assim se tornaram por aumento exagerado de peso durante a gravidez, permanecendo neste estado após o parto, problema este potencializado por sucessivas gestações,
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sem a adequada orientação. Além disso, há um culto atual ao corpo que impõe às mulheres grande preocupação com seu peso e suas medidas corporais, complicando o seguimento pré-natal por entende- rem que não devem engordar o mí- nimo necessário. Se tais aspectos, limitados inicialmente à mulher gestante, não forem suficientes para chamar a atenção do leitor, deveremos então relacionar os aspectos negativos de uma ingestão materna inadequada em relação à saúde do seu produto concep- tual, o feto. Mulheres desnutridas e com ganho de peso insuficiente durante o pré-natal têm maior risco de crianças também desnutridas intra-útero, condição esta denomi- nada pelos obstetras de restrição de crescimento intra-uterino (RCIU), além de maior risco de prema- turidade, icterícia, hipoglicemia neonatal e mortalidade perinatal aumentada.
Quanto às mulheres obesas e com grande ganho de peso durante a gravidez, elas também têm seus riscos. Além do risco individual, materno, de desenvolvimento de hipertensão na gravidez e pré- eclâmpsia, e do risco para diabetes gestacional, tais mulheres também têm maior risco de gerarem crian- ças com peso acima do normal, com maiores taxas de cesárea, prematuridade, traumas durante o parto, assim como icterícia e hipoglicemia neonatais. No aspecto específico das gestantes obesas, os métodos propedêuticos e diagnós- ticos comuns não logram a mesma eficiência, com maior taxa de erros diagnósticos, principalmente no ul- trassom e nos métodos de avaliação do bem-estar fetais, trazendo assim um risco adicional maior, por causa
dos resultados falso-negativos. Adi- cionalmente, gestantes desnutridas ou obesas têm em comum maior risco para a morbidade infeccio- sa e para a hemorragia, uma vez submetidas ao parto cirúrgico, que se faz mais amiúde, por causa das complicações clínicas maternas e fetais que podem surgir.
Adicionalmente, não podemos esquecer que, não obstante a preocupação médica e nutricional especializada, a inserção cultural e social das gestantes acaba sendo grande empecilho para a correção dos desvios nutricionais nesta fase da vida. Todos se arvoram no di- reito de palpites e sugestões sobre a ingestão alimentar da grávida, dizendo frases como “a grávida deve comer por dois” e “a grávida não pode passar desejo”, conceitos estes arraigados em nossa cultura e que muito prejudicam qualquer orientação nutricional que se faça.
Neste sentido, torna-se importan- te o correto conhecimento das alterações fisiológicas da gravidez, assim como das alternativas de adequação de ingestão, frente a tais alterações metabólicas, para que se faça a melhor orientação possível, com a segurança necessária para se contrapor a tamanhos mitos cultu- rais de antiga lembrança.
Alterações fisiológicas
Uma vez grávida, a mulher terá de passar por inúmeras modifica- ções anatômicas e fisiológicas, que visam abrigar o feto no interior de seu corpo, proporcionando a ele adequadas condições de desenvol- vimento e nutrição. Durante dez meses lunares, a mulher dará a pro- teção necessária para o crescimen-
to de um ser completamente único e intensamente dependente desta proteção, até mesmo depois do nascimento. De todas as espécies de animais, o filhote humano é o que nasce mais frágil e dependente dos cuidados maternos, isso mesmo após tantos meses de preparo intra- uterino. Sem as adequadas modifi- cações maternas, nem este mínimo de condições estaria assegurado, incorrendo em sérios riscos para a sobrevivência do nascituro.
Inicialmente, nos primeiros meses de vida intra-uterina, o embrião ne- cessitará de proteção frente a todos possíveis agressores físicos e quími- cos da natureza, pois sua estrutura orgânica fundamental estará sendo construída. É a fase de embriogê- nese, em que os principais tecidos e órgãos estão se desenvolvendo. Apesar do diminuto tamanho, o embrião já conta com os principais sistemas orgânicos formados. Tal desenvolvimento inicial ocorre a partir da síntese protéica e da expressão gênica de seus cromosso- mos, em complexo processo, ainda pouco compreendido. Sabe-se, no entanto, que tal processo pode ser seriamente comprometido, com o surgimento de inúmeras malforma- ções fetais.
Nestes primeiros meses gestacio- nais, a grávida não incorporará nutrientes e peso de forma impor- tante, até porque o embrião não re- quer grandes aportes nutricionais. Nesse período, a perda de peso de até 3kg, a manutenção do peso pré-gestacional, ou ganho ponderal de até 2kg, são situações previstas e que não comprometem o binômio mãe/filho (12).
Entretanto, são muito comuns os
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aumento fisiológico do taxa de filtração glomerular, uma das conseqüências do aumento da volemia e do aumento de fluxo renal. Mas a gravidez não se faz apenas com a ação progestagêni- ca. O estrógeno também aumenta seus níveis plasmáticos, sintetizado pelo trofoblasto e, depois, pela placenta. Sua ação sobre os vômitos é conhecida por todas as mulheres que tomam pílula, mas esta não é sua única ação no corpo. O aumen- to do estriol, principal substância estrogênica no corpo gravídico, irá exercer forte influência sobre o coração, aumentando tanto o cronotropismo, como o inotropis- mo, elevando não só a freqüência cardíaca, como também a força contrátil do miocárdio. Assim, com o aumento da volemia e da força motriz do coração, além do retorno venoso, incrementa-se o volume sistólico. Com isto, verifica- se importante aumento do débito cardíaco, que nada mais é do que o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico, ambos igual- mente elevados.
Tal seqüência de fatos redundará em aumento do fluxo sangüíneo nos principais órgãos do corpo, incluindo aqui o próprio útero e a placenta aí instalada. Tal ação, de aumento do fluxo útero-placentá- rio, talvez seja uma das principais metas a serem concretizadas du- rante a gestação, uma vez que, sem este aumento de fluxo, a placenta não se desenvolveria adequada- mente e, desta forma, o próprio crescimento do feto estaria com- prometido.
O aumento de fluxo em alguns órgãos, associado à oportuna ação
estrogênica, leva a modificações fisiológicas adicionais. A tireóide aumenta a síntese de hormônios tireoidianos, com incremento do metabolismo do corpo como um todo. O fígado aumenta a síntese de diversas proteínas, incluindo alguns fatores de coagulação, que aumentam a coagulabilidade do sangue, e o substrato da renina, que estimulará no rim o sistema renina-angiotensina-aldosterona, com maior retenção hídrica e uma tendência a aumento da pressão arterial. Adicionalmente, junto ao aumento das proteínas, também se eleva o colesterol e a síntese lipídica em geral, o que vem a ser muito proveitoso para a econo- mia do organismo, uma vez que o colesterol é o precursor de pratica- mente todos os hormônios sexuais e também dos corticosteróides, substâncias estas primordiais para a boa evolução da gravidez.
Apesar do aumento da renina e da angiotensina, a pressão arterial não se eleva na gravidez. Sabe-se que a pressão arterial é o produto do débito cardíaco pela resistência vas- cular periférica, mas a queda desta última é tão intensa, que o aumen- to de aproximadamente 30% no débito cardíaco durante a gravidez não se demonstra suficiente para predominar na ação resultante dos dois elementos. A resistência vascular periférica é o resultado da ação conjunta de várias substâncias vasoativas, entre elas a angioten- sina, mas na gravidez há um down regulation dos receptores vasculares de angiotensina, surgindo um em- botamento da ação desta substân- cia. Outras substâncias, como o óxido nítrico, as prostaglandinas (principalmente a E2), a prostaci-
clina, e cininas como a bradicinina, exercem um efeito pró-dilatador, que acaba por ser preponderante no complexo equilíbrio entre todos os fatores vaso ativos.
Outro fator importante para esta queda da pressão arterial é a pró- pria formação da placenta, durante o 2º trimestre. Nesse momento, a chamada 2ª onda de invasão trofo- blástica avança em profundidade no miométrio, alcançando os vasos, destruindo sua camada média e sua capacidade de responder aos agentes vasopressores. Adicional- mente, alguns vasos são destruídos, formando-se verdadeiros lagos venosos onde o tecido trofoblástico fetal encontra espaço e condições ideais para sua proliferação. Com tal conjunto de mudança anatômi- cas e fisiológicas, o leito placentário torna-se uma região com fluxo sangüíneo de baixa velocidade e baixa resistência, favorecendo assim a troca gasosa e de nutrientes entre a mãe e o feto. E, pela teoria dos vasos comunicantes, temos que tal resistência diminuída se propa- ga para o restante do organismo, diminuindo assim a resistência vascular periférica como um todo, reduzindo por conseqüência a pressão arterial.
Tal queda na pressão arterial cola- bora, junto com o efeito já descrito da progesterona, para certa letargia e também sintomas como mal-estar, tontura e até lipotimia e desmaios.
Outro motivo para tais sintomas é a queda da glicemia, que se faz de forma cada vez mais importante, no decorrer da gravidez. O feto preci- sa de glicose para seu metabolismo energético, e a consegue por meio
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de difusão facilitada, na placenta. Tal transporte se faz contra-gradiente e com gasto de energia. Assim, a glicemia fetal se mantém estável, mesmo em vigência de hipoglicemia materna, dentro de certos parâme- tros. Na verdade, em decorrência deste mecanismo, a glicemia materna é mais baixa do que no estado não gravídico, e este fato é de fundamental importância para se entender não só os níveis de diagnóstico do diabetes gestacional, como também os níveis de con- trole do mesmo diabetes. Por muito tempo, se achou que o controle do diabetes na gravidez deveria seguir os parâmetros clínicos de fora da gravidez e, com isso, o resultado perinatal não era tão favorável como é hoje em dia, em que o controle glicêmico é muito mais exigente, trazendo a glicemia materna para valo- res bem mais baixos do que se realizava no passado.
No tocante ao diabetes, importa dizer também que o mecanismo fisiopatológico na gravidez é um tanto diferente daquele do diabetes insulino-dependente. O que ocorre no período gestacional é que o aumen- to de certos hormônios, como o estriol, o hormônio lactogênio placentário e a gonadotrofina coriônica (HCG), dentre outros, aumentam a resistência perifé- rica à insulina, dificultando a ação celular da mesma. A síntese e a secreção de insulina estão normais e au- mentam consideravelmente durante a gravidez, mas o efeito periférico deste hormônio encontra-se diminuí- do. Desta forma, a glicose não entra dentro da célula, aumentando assim seu nível sangüíneo, surgindo, portanto, a hiperglicemia do diabetes gestacional.
Tal glicose em excesso ultrapassa a barreira placentá- ria com facilidade, aumentando os níveis de glicose no sangue do feto, que aumenta reflexamente seus níveis de insulina. Uma vez que seu pâncreas é nor- mal e que não há resistência à ação insulínica no feto, este começa a ter um metabolismo anabólico exage- rado, com importante incorporação de nutrientes, o que leva a macrossomia fetal. Com hiperglicemia, há também diurese osmótica fetal, com conseqüente aumento do líquido amniótico. Estes dois efeitos em conjunto ou separadamente, levam a sobredistensão uterina e, com ela, ao trabalho de parto prematuro. Outra complicação comum no diabetes gestacional é a hiperviscosidade sanguínea fetal, por aumento do número de glóbulos vermelhos, uma vez que a hemo- globina glicada tem maior afinidade pelo oxigênio, liberando menor quantidade de oxigênio nos tecidos,
com conseqüente estímulo da eritropoese. Tal hiper- viscosidade leva a acidentes tromboembólicos e morte fetal súbita, além de ser responsável por maior risco de hiperbilirrubinemia e icterícia neonatal. Isso sem falar na hipoglicemia neonatal, evento tão temível como comum, que ocorre por causa da continuidade da ação da insulina fetal no ambiente extra-uterino, com rápida diminuição dos níveis sangüíneos de gli- cose, sem a contrapartida da ingestão, nas primeiras horas de vida.
Por tais complicações é que o diagnóstico pré-na- tal do diabetes se reveste de grande importância. Infelizmente, alguns profissionais não compreen- dem tal mecanismo fisiopatológico completamente
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trimestre e ao início do 3º trimestre, variando entre os pesquisadores o uso de 50, 75 ou 100g de glico- se oral. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), utiliza-se a sobrecarga de 50g como uma triagem para as pacientes de baixo risco e a sobrecarga de 100g (o GTT clássico), com coletas de 60, 120 e 180 minutos, para as gestantes de risco para o desenvolvimento de diabetes. Se a sobrecarga for maior do que 130mg/ dL, a paciente se torna de risco, e entra no grupo de pesquisa com a sobrecarga de 100g. Se dois ou mais valores do GTT clássico forem alterados, o diagnósti- co de diabetes gestacional estará confirmado, situação que também se verifica com duas glicemias de jejum aleatórias acima de 105mg/dL. Os valores limítro- fes aceitos atualmente para o GTT de 100g são: 95 (jejum); 180 (1 hora); 155 (2 horas) e 140 (3 horas) (9, 10).
Outro aspecto importante no acompanhamento pré-natal é o controle do ganho de peso, uma vez que se sabe que se este for insuficiente ou excessivo, complicações perinatais podem surgir (1, 2). O esta- do nutricional pré-gestacional da mulher tem certa interferência no processo normal da gestação.
Gestantes que apresentam uma reserva inadequada de nutrientes, aliada a uma ingestão dietética insuficiente, poderão ter um comprometimento do crescimento fetal, e conseqüentemente, do peso ao nascer (13).
O Institute of Medicine (IOM) americano propôs em 1990, e revisou em 1992, uma avaliação do estado nu- tricional materno, realizando uma recomendação de ganho de peso gestacional no qual as faixas de ganho de peso seriam diferenciadas conforme o Índice de
Massa Corpórea (IMC) pré-gravídico, como pode ser observado na Tabela 1 (6).
Apesar de eventuais críticas em relação a esta tabela, confeccionada em padrões de mulheres americanas, é a referência mais utilizada. No HCFMUSP, aplica-se tal referência em seu limite inferior de ganho de peso.
A gravidez também pode ser evento precursor da obesidade e é tida por muitos autores como o grande fator desencadeante da doença nas mulheres. Sabe-se também que, quanto maior o número de gestações, maior o risco de obesidade, com acúmulo médio de 1kg de peso por gravidez. Aproximadamente metade das mulheres obesas associam o surgimento da obesi- dade com o período da gestação, sendo que 4 a 20% das mulheres ganham 5kg a mais, mesmo após 6 meses pós-parto (5). Assim, é importante haver um controle adequado do ganho de peso durante a gravidez, para evitar maiores riscos (11).
Algumas recomendações são utilizadas para auxiliar as gestantes no controle do peso como: fracionar as re- feições seis vezes ao dia em pequenos volumes, ingerir frutas, legumes e verduras diariamente, evitar frituras, reduzir consumo de sal e açúcar, evitar refrigerantes, doces, além de preferir preparações grelhadas, assadas ou cozidas.
Outro aspecto a ser considerado no acompanhamento pré-natal diz respeito à anemia (3, 8). Segundo a Or- ganização Mundial de Saúde (OMS), a prevalência de anemia ferropriva em gestantes de países desenvolvidos e em desenvolvimento é de 22,7% e 52,0%, respectiva- mente, sendo a prevalência mundial por volta de 50%, indicando-nos a relevância da questão.
Tabela 1 - Estado nutricional segundo o IMC pré-gestacional, ganho de peso no
primeiro trimetre, semanal e total para adolescentes e adultas
IMC
Estado
nutricional
Ganho ponderal total (kg)
no 1º trimestre (Idade
Gestacional < 14 sem)
Ganho de peso
semanal (kg) no 2º
e 3º trimestres
Ganho ponderal
total (kg) durante
a gravidez
Ganho de peso
mínimo (Kg)
mensal
Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade
Não determinado 1, Não determinado 0, IMC = Peso pré-gestacional (kg) Estatura 2 (m)
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Essa elevada taxa de anemia na gestação pode estar relacionada a uma dieta insuficiente de ferro, associado ao aumento da deman- da do mineral desse período, por haver passagem do mesmo para o compartimento fetal. É importante que se diga que mesmo uma dieta equilibrada dificilmente é suficien- te para suprir as necessidades de ferro, que aumentam durante a gestação. Algumas recomendações são fornecidas às gestantes para prevenção e ou tratamento adju- vante da anemia como: incluir nas refeições principais (almoço e jan- tar) carne vermelha magra e fígado pelo menos duas vezes na semana, além de verduras de cor verde escu- ro, acrescidas de fontes de vitamina
C, como limão, ou suco de laranja, às refeições (3, 8).
Como conseqüências desta anemia durante a gravidez, temos maior taxa de abortos espontâneos, partos prematuros, baixo peso ao nascer e morte perinatal. Adicionalmente, o feto poderá apresentar restrição do crescimento intra-uterino, além de prematuridade, morte fetal e anemia no primeiro ano de vida; devido às baixas reservas de ferro no organismo fetal. Frente a isso, indica-se a suplementação de ferro durante a gravidez, a partir do 2º trimestre, quando as requisições fetais pelo mineral aumentam. Pre- coniza-se o uso de sais de ferro na dosagem de 60mg de ferro elemen-
tar por dia; no caso do sulfato fer- roso, 300mg/dia. Este é o esquema posológico para a suplementação profilática do ferro. Em vigência de anemia, o esquema terapêutico se fará com a administração de 180mg de ferro elementar; no caso do sul- fato ferroso, seriam 900mg por dia, em duas ou três tomadas. Aumenta a absorção do mineral a presença de pH ácido no estômago, sendo recursos comumente utilizados para isso a ingestão de sucos ácidos, vitamina C e a administração do composto 30 minutos antes das refeições.
Problema comum na administração do ferro durante a gravidez é a tole- rabilidade. A administração após
Marco Aurélio Galletta é médico assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, responsável pelo Setor de Gravidez na Adolescência. Mestre e doutor pela Universidade de São Paulo. Eliener de Souza Fazio é nutricionista do ambulatório de pré-natal da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (SBNEP). Sônia Maria Trecco é nutricionista, chefe de serviço de atendimento ambulatorial da divisão de nutrição e dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IC-HCFMUSP). Marcelo Zugaib é professor titular da Disciplina de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, chefe da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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da-se evitar beliscar entre as refeições, pois a ingestão de apenas um cafezinho é suficiente para diminuir o apetite da gestante. Além de acréscimo de azeite ou óleo de soja (1 colher de sobremesa) no almoço e jantar, para me- lhorar o aporte calórico sem necessariamente aumentar o volume das refeições.
Além disso, algumas complicações da gravi- dez na adolescência, como a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a pré-eclâmpsia, podem estar relacionados com deficiências nutricionais, e a abordagem específica destas inadequações seria de grande importância na prevenção destes quadros. Sabe-se, por exem- plo, que a realização do pré-natal multipro- fissional, incluindo outros profissionais além do médico, interferem beneficamente com a gravidez de adolescentes, diminuindo o risco para todos estes eventos gestacionais (10).
Por suas condições sociais instáveis, com desestrutura familiar e baixo nível de escolaridade, a abordagem da gestante adolescente é muitas vezes difícil. A mesma não adere adequadamente às orientações nem médicas, nem nutricionais e evolui em grande parte das vezes para ingestão excessiva ou insuficiente. Por outro lado, é também comum a inadequação alimentar em ferro, cálcio e com alto teor calórico, às custas de guloseimas e outros alimentos ricos em carboidratos. A educação nutricional deve ser minunciosa e constante, não permitindo grandes desvios no ritmo de ganho de peso, quando então a correção dos mesmos será ainda mais difícil, com conseqüências negativas para a gravidez e para o feto.
Conclusões
A assistência em equipe multiprofissional e interdisciplinar durante o pré-natal é essencial para identificar fatores de risco, possibilitar interferências profiláticas e promover educação nutricional, garantindo desta forma a adequada gestação e saúde fetal. NP
Referências Bibliográficas
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