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Recomendações da sociedade de pediatria de são paulo sobre a obstrução nasal na infância, incluindo causas, sintomas, diagnósticos e tratamentos clínicos e cirúrgicos. O texto aborda quatro grandes grupos de causas de obstrução nasal na infância e seus respectivos tratamentos, além de detalhar sintomas, sinais e tempo de evolução de principais causas inflamatórias e infecciosas. Recomendações para exames complementares, como nasofibroscopia e tomografia computadorizada, também são discutidos.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Alameda Santos, 211, 5º andar 01419-000 São Paulo, SP (11) 3284-
Atualização de Condutas em Pediatria Departamentos Científicos SPSP - gestão 2010- nº 62 Outubro 2012
Departamento de Otorrinolaringologia
Departamento de Dermatologia
Departamento de Otorrinolaringologia
Obstrução nasal
na infância
ualquer redução da passagem de ar, desde as narinas até a rinofaringe, pode levar ao quadro de obstrução na- sal e representar desde uma simples rinite até uma neo- plasia maligna. Dessa forma, as fossas nasais devem ser cuidadosamente estudadas,
para uma melhor definição diagnóstica e introdução da terapêutica mais adequada. De uma forma mais didá- tica, podem-se separar as di- versas causas de obstrução nasal na infância – e seus res- pectivos tratamentos – em quatro grandes grupos, mos- trados no Quadro 1.
Autora: Francini Grecco de Melo Pádua
DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Gestão 2010-
Presidente: Silvio Antonio M. Marone Vice-presidente: Shirley Pignatari Secretário: Ney Penteado de Castro Junior Membros: Alfredo R. Dell’Aringa, Danilo Sanches, Eulalia Sakano, Jair Cortez Montovani, Luc Louis M. Weckx, Luiza Hayashi Endo, Manoel de Nóbrega, Renata Cantisani Di Francesco, Renata Dutra de Moricz, Tania Maria Sih, Wilma Terezinha Anselmo Lima.
Quadro 1. Causas de obstrução nasal na infância e seus respectivos tratamentos
Causas Congênitas Atresia de coana Meningocele/ Meningoencefalocele Glioma Cisto Dermoide Inflamatórias/Infecciosas Gripe/resfriado Rinite Rinossinusite Adenoidite Alterações anatômicas Desvio Septal Hipertrofia Adenoideana Tumorais Tumores benignos Tumores malignos
Tratamento
Cirúrgico Cirúrgico Cirúrgico Cirúrgico
Clínico Clínico/cirúrgico Clínico/cirúrgico Clínico/cirúrgico
Cirúrgico Cirúrgico
Clínico/cirúrgico Cirúrgico/radioterapia/ quimioterapia
Departamento de Otorrinolaringologia
Quadro 2. Quadro clínico das doenças inflamatórias/infecciosas mais frequentes que podem levar à obstrução nasal na infância
Gripe
Resfriado comum
Rinossinusite aguda
Rinossinusite crônica
Rinite
Hipertrofia de adenoide
Malformações congênitas
Tumores
Quadro clínico Início súbito Febre alta, cefaleia intensa, tosse, dor de garganta, mialgia, congestão nasal, cansaço, fraqueza e falta de apetite, apresentando, de uma forma geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum. A associação da tosse e da febre no mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca de 80% em diferenciar a infecção pelo vírus Influenza dos outros quadros de infecção viral. Sintomatologia mais discreta Sintomas iniciais: cefaleia, espirros, calafrios e dor de garganta Sintomas tardios: coriza, obstrução nasal, tosse e mal estar. Obstrução nasal/congestão facial Rinorreia anterior/posterior Alteração do olfato Dor facial Obstrução nasal/congestão facial Rinorreia anterior/posterior Alteração do olfato Dor facial Respiração oral Coriza Espirros Prurido nasal e/ou ocular Obstrução nasal Obstrução nasal, respirador oral, roncos, baba no travesseiro, “encatarrado”, sono agitado, dificuldade em ganhar peso
Cisto dermoide: tumoração arredondada geralmente em linha média do nariz. Glioma extranasal: massa firme, não compressível nem pulsátil, que não se expande com o choro da criança. Ao longo da sutura nasomaxilar ou próximo à glabela intranasal: região da concha média e parede lateral do nariz, lembrando massas polipoides róseas, que não se distendem com o choro. Encefaloceles histologicamente idênticas aos gliomas, mas apresentam conexão com o sistema nervoso central e contêm liquor. extranasal, intranasal ou em combinação. Aumentam de tamanho com o choro ou esforço físico. Atresia de coanas: Unilateral: obstrução nasal e rinorreia unilaterais Bilateral: obstrução nasal bilateral, associado com outras malformações congênitas (oculares, cardíacas, SNC, otológicas e geniturinárias) Benignos: Obstrução nasal unilateral Crescimento lento TCSSPN sem erosão óssea Malignos: Obstrução nasal unilateral Outros sintomas que sugerem invasão: dor facial, neurites, epistaxe Crescimento rápido TCSSPN pode ter erosão óssea
Tempo de evolução <10 dias
<10 dias
10 dias e/ou piora dos sintomas no 3-5º dia < 12 semanas 12 semanas
Intermitente: <4x/ semana; <4sem/ano Persistente: >4x/ semana; >4sem/ano Geralmente a partir dos dois anos, podendo ser mais precoce Desde o nascimento
Quadro 3. Frequência de sinais e sintomas das rinossinusites agudas e crônicas em crianças
Sintoma
Rinorreia Tosse Febre Dor Obstrução nasal Respiração oral Queixas otológicas Otite média recorrente/otite média efusão
%
71- 50- 50- 29- 70- 70- 40-
Aguda <12 semanas X X X X
Crônica
12 semanas X X
X X X
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truturas ósseas. Assim, pode sugerir patologias benignas ou malignas de acordo com as características vistas. Pode mostrar comunicações intra- cranianas. É importante para o planejamento cirúrgico pré- operatório. Devem ser soli- citadas nas suspeitas de mal- formações congênitas e de tumores nasossinusais, assim como nas suspeitas de com- plicações das rinossinusites. A ressonância magné- tica (RNM) de seios pa- ranasais deve ser solicitada sempre que houver suspeita de acometimento intracra- niano ou orbitário. A angiografia é realiza- da na suspeita de tumores
vasculares que estão com planejamento cirúrgico, para embolização prévia.
Tratamento clínico Enquanto a rinossinusi- te viral deve ser tratada com sintomáticos como os anal- gésicos, antitérmicos e lava- gem nasal; na rinite alérgica é preconizado o tratamento escalonado com base em evidências como é mostrado nos Quadros 4 e 5. Nos Quadros 6 e 7 po- de-se observar o tratamento preconizado para a rinossi- nusite aguda bacteriana com base em evidências, as- sim como o fluxograma su-
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Tratamento cirúrgico Na maioria dos casos, a realização da cirurgia endo- nasal sob visão endoscópica permite um ótimo resultado com baixa morbidade. As-
sim, esta indicada nas cor- reções das malformações congênitas, na remoção das adenoides, na redução do tamanho das conchas nasais (nos pacientes que não me- lhoraram a obstrução nasal
Quadro 5. Fluxograma de tratamento da rinite alérgica
Diagnóstico de rinite alérgica
Sintomas intermitentes
Evitar alérgenos e irritantes pode ser apropriado Considerar imunoterapia específica
Leves Sem ordem de preferência: Anti-H1 oral ou Anti-H1 nasal e/ou Descongestionante ou Antileucotrieno
Anti-H1= antirreceptores H1 da histamina Fonte: Referência 2
Sintomas persistentes
Moderados leves Sem ordem de preferência: Anti-H1 oral ou Anti-H1 nasal e/ou Descongestionante ou Corticoide nasal ou antileucotrieno (ou cromona) Se rinite persistente, rever o paciente em 3-4 semanas Se falhar: “step up” Se melhorar: manter por pelo menos 1 mês
Moderados graves Em ordem de preferência: Corticoide nasal AntiH1 ou antileucotrieno Rever paciente após 2- semanas Melhora: “step down” e continuar tratamento por
1 mês Piora: reavaliar diagnóstico, adesão Associar ou aumentar dose de corticoide nasal Obstrução nasal: associar descongestionante ou corticoide oral (curtos períodos) Falha: encaminhar ao especialista
*Se conjuntivite Anti-H1 oral ou Anti-H1 ocular ou Cromona ocular ou salina
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com tratamento clínico), na correção do desvio do sep- to (realizada de forma mais conservadora nas crianças, e apenas nos casos mais acen- tuados até aguardar o estirão de crescimento), na remoção de tumores benignos (como os pólipos coanais e os naso- angiofibromas juvenis) e em tumores malignos como os sarcomas. Sabe-se que aproximada- mente 80% das crianças com queixas de rinossinusite crô- nica melhoram apenas com a remoção das adenoides. Nos casos em que essa melhora não for evidente, a abertura dos seios paranasais também com o uso do endoscópio
pode estar indicada. Cha- ma a atenção que, nos últi- mos anos, a indicação para a remoção das adenoides ocorre tanto por fator obs- trutivo (criança respiradora oral) como infeccioso (crian- ça “encatarrada” com sin- tomas de rinossinusite crô- nica), mesmo que a mesma não seja tão aumentada. Isto porque as adenoides podem funcionar como um verda- deiro reservatório bacteria- no, perpetuando o processo inflamatório/infeccioso. Os biofilmes são encontrados na superfície das adenoides em cerca de 95% das crian- ças com sintomas de rinossi- nusite crônica.
Quadro 6. Tratamento da rinossinusite aguda nas crianças, com base em evidências
Terapia
Antibiótico oral
Corticosteroide tópico
Corticosteroide tópico + antibiótico oral
Descongestionante tópico
Ducha nasal
Nível
1a
IV
1b
III (-)
IV
Grau de Recomendação
A
D
A
C
D
Relevância
Sim, após 5 dias e casos severos
Sim
Sim
Não
Sim
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Quadro 8. Antimicrobianos preconizados no tratamento da rinossinusite aguda bacteriana na infância
Fonte: Referência 12
Terapia inicial em crianças
Amoxicilina (45-90mg/kg/dia) Amoxicilina/Clavulanato Cefuroxima axetil
Trimetropim/ Sulfametoxazol Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina
Amoxicilina/Clavulanato Ceftriaxona
Trimetropim/ Sulfametoxazol Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina Clindamicina
Opção terapêutica se não houver melhora ou piorar em 72hs
Amoxicilina/Clavulanato (90mg/6,4mg/kg/dia) Ceftriaxona Terapia combinada
Reavaliar paciente Terapia combinada
Reavaliar paciente
Reavaliar paciente Terapia combinada (Clindamicina/ Ceftriaxona)
Doença leve SEM USO RECENTE DE ANTIBIÓTICO (nas últimas 4-6 semanas)
Alérgicos aos β-lactâmicos:
Doença leve COM USO RECENTE DE ANTIBIÓTICO (nas últimas 4-6 semanas) OU DOENÇA MODERADA
Alérgicos aos β-lactâmicos:
