Baixe Osteoporose (completo) e outras Traduções em PDF para Endocrinologia, somente na Docsity!
OSTEOPOROSE
A identificação de um paciente com alto risco de fratura deve ser seguida pela avaliação dos fatores que contribuem para a baixa massa óssea, fragilidade esquelética, quedas e fraturas. Os componentes da avaliação incluem um teste de densidade óssea, histórico clínico direcionado à osteoporose e exame físico, estudos laboratoriais e possivelmente imagens do esqueleto. Um teste de densidade óssea com absorciometria de raio-X de dupla energia (DXA) ajuda na classificação diagnóstica, avaliação do risco de fratura e fornece uma linha de base para monitorar os efeitos esqueléticos do tratamento. FRAX é um algoritmo de risco de fratura que inclui a entrada da densidade mineral óssea do colo do fêmur medida por DXA. O escore DXA T, histórico de fratura anterior e estimativa FRAX do risco de fratura são usados com as diretrizes de prática clínica para determinar se o tratamento é indicado. O histórico clínico pode revelar as causas subjacentes da osteoporose (por exemplo, deficiências nutricionais, cirurgia gástrica, medicamentos com efeitos adversos no esqueleto) e fatores de risco importantes para fratura (por exemplo, histórico anterior de fratura, histórico familiar de osteoporose ou quedas recentes). O exame físico pode mostrar deformidades esqueléticas devido a fraturas não reconhecidas (por exemplo, perda de altura, cifose ou espaço costela-pelve diminuído), identificar possíveis causas secundárias de fragilidade esquelética (por exemplo, esclera azul com osteogênese imperfeita, pigmentosa urticariforme com mastocitose sistêmica, dermatite herpetiforme com doença celíaca ou sensibilidade óssea com osteomalácia), e ajudam a reconhecer pacientes com equilíbrio deficiente e fragilidade que podem levar a quedas. Os estudos laboratoriais podem mostrar anormalidades potencialmente reversíveis (por exemplo, deficiência de vitamina D, hipocalcemia ou função renal prejudicada) que devem ser avaliadas e corrigidas, se possível, antes de iniciar a terapia farmacológica. Distúrbios diferentes da osteoporose, exigindo outros tipos de tratamento, podem ser encontrados; por exemplo, fosfatase alcalina sérica baixa sugere hipofosfatasia, o componente M pode ser devido a mieloma ou hipocalciúria devido à doença celíaca. Existem importantes considerações de segurança que também podem ser derivadas de uma avaliação pré-tratamento. Um paciente com distúrbio de coagulação do sangue não deve ser tratado com raloxifeno, uma história de estenose esofágica é uma contraindicação para bifosfonatos orais e a radioterapia esquelética anterior impede o tratamento com teriparatida ou abaloparatida. A imagem do esqueleto pode ser útil quando há suspeita de fratura, malignidade ou doença óssea de Paget. A biópsia óssea raramente é realizada na prática clínica, mas pode ser útil em algumas situações, como quando é necessário determinar a doença óssea subjacente em um paciente com doença renal crônica grave. INTRODUÇÃO A osteoporose é uma doença comum caracterizada por baixa resistência óssea que resulta em um risco aumentado de fratura. As fraturas estão
associadas a sérias consequências clínicas, incluindo dor, incapacidade, perda de independência e morte, bem como altos custos de saúde. A identificação e intervenção precoces em pacientes com alto risco de fratura são necessárias para reduzir a carga de fraturas osteoporóticas. O manejo de um paciente com diagnóstico confirmado de osteoporose ou baixa massa óssea (osteopenia) inclui avaliação do risco de fratura, avaliação de causas secundárias de fragilidade esquelética, tomada de decisões sobre o início do tratamento e identificação de todos os fatores clínicos relevantes que podem influenciar a gestão do paciente. DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE A classificação diagnóstica da Organização Mundial da Saúde (OMS) é feita pelo teste de densidade mineral óssea (DMO) com absorciometria de raios- X de dupla energia (DXA) usando o T-score, calculado pela subtração da DMO média (em g / cm2) de uma população de referência de adulto jovem a partir da DMO do paciente e dividindo pelo desvio padrão (DP) da população de referência de adulto jovem. A International Society for Clinical Densitometry (ISCD) recomenda que a DMO seja medida na coluna lombar (idealmente L1- L4), quadril total e colo femoral, com 33% do raio (1/3 do raio) sendo medido quando a coluna lombar e / ou o quadril não pode ser medido (por exemplo, paciente obeso que excede o limite de peso da mesa) ou é inválido (por exemplo, paciente com laminectomia lombar ou substituição total do quadril bilateral). A osteoporose não pode ser diagnosticada por medição de DMO em locais do esqueleto diferentes da coluna lombar, quadril total, colo do fêmur e 33% do rádio ou com tecnologias diferentes de DXA, exceto para quadril total e escores T do colo do fêmur calculados a partir de projeções 2D de tomografia computadorizada quantitativa (QCT). A qualidade da manutenção, aquisição, análise, interpretação e relato do instrumento DXA é importante na obtenção de resultados válidos que podem ser usados para a tomada de decisões clínicas adequadas. Em um paciente com uma fratura por fragilidade, um diagnóstico clínico de osteoporose pode ser considerado independentemente dos resultados de DMO, assumindo que outras causas de fragilidade esquelética (por exemplo, osteomalácia) não são responsáveis pela fratura. Estabelecer um diagnóstico de osteoporose é clinicamente útil porque facilita a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes a respeito de uma doença com consequências potencialmente graves; em alguns países, como os Estados Unidos (EUA), um diagnóstico é necessário para selecionar um código numérico para o envio de pedidos de indenização de seguro para reembolso por serviços médicos. A US National Bone Health Alliance recomendou que a osteoporose seja diagnosticada em mulheres pós-menopáusicas e homens com idade superior a 50 anos em qualquer uma das seguintes circunstâncias: T-score ≤ - 2,5 na coluna lombar ou quadril; fratura de quadril com baixo trauma; osteopenia por DMO com baixo trauma vertebral, úmero proximal, pelve ou, em alguns casos, fratura distal do antebraço; e quando o FRAX mostra risco de fratura acima do limite específico do país para tratamento (para os EUA, essa é a probabilidade de 10
queda para que as intervenções apropriadas possam ser feitas, quando possível, para reduzir as chances de queda. Condições, doenças e medicamentos que causam ou contribuem para a osteoporose e fraturas Fatores de estilo de vida
- Baixa ingestão de cálcio
- Insuficiência de vitamina D
- Excesso de vitamina A
- Alta ingestão de cafeína
- Alumínio (em antiácidos)
- Atividade Física Inadequada
- Imobilização
- Alta ingestão de sal
- Fumar
- Caindo
- Magreza
- Alcoolismo Fatores genéticos
- Fibrose cística
- Homocistinúria
- Osteogênese imperfeita
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Hipofosfatasia
- Doença de Gaucher
- Hipercalciúria idiopática
- Porfiria
- Doenças de armazenamento de glicogênio
- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Riley-Day
- Hemocromatose
- Síndrome do cabelo de aço de Menkes
- História Parental de Fratura de Quadril
- Insensibilidade a Andrógenos
- Síndromes de Turner e Klinefelter
Doenças Endócrinas
- Insuficiência Adrenal
- Diabetes Mellitus
- Hipertireoidismo
- Síndrome de Cushing
- Hiperparatireoidismo
- Estados hipogonadais
- Pan-hipopituitarismo
- Amenorréia Atlética
- Anorexia Nervosa e Bulimia
- Hiperprolactinoma
- Insuficiência Ovariana Prematura Problemas gastrointestinais
- Doença celíaca
- Doença inflamatória intestinal
- Cirrose Biliar Primária
- Bypass Gástrico
- Má absorção
- Cirurgia GI
- Doença Pancreática Distúrbios hematológicos
- Hemofilia
- Mieloma múltiplo
- Mastocitose Sistêmica
- Leucemia
- Linfoma
- Anemia falciforme
- Talassemia Doenças Reumáticas e Autoimunes
- Espondilite anquilosante
- Lúpus
- Artrite reumatoide
Fatores de risco clínico
- Idade
- ansiedade e agitação
- arritmias
- desidratação
- depressão
- gênero feminino
- transferência e mobilidade prejudicadas
- desnutrição
- hipotensão ortostática
- visão prejudicada e uso de óculos bifocais
- queda anterior
- acuidade mental reduzida e habilidades cognitivas diminuídas
- incontinência urinária urgente
- Insuficiência de vitamina D (soro 25-OH-D <30ng / ml (75nmol / l))
- medicamentos que causam sedação excessiva (analgésicos narcóticos, anticonvulsivantes, psicotrópicos)
- diabetes Fatores de risco neurológicos e musculoesqueléticos
- Cifose
- equilíbrio ruim
- propriocepção reduzida
- músculos fracos Outros fatores de risco
- Medo de cair A presença de qualquer um desses fatores de risco deve levar à consideração de avaliação e tratamento adicionais para reduzir o risco de quedas e lesões relacionadas a elas. AVALIAÇÃO DA FRATURA VERTEBRAL (VFA) VFA é um método de imagem da coluna torácica e lombar por DXA com o objetivo de detectar deformidades de fratura vertebral. A identificação de uma fratura vertebral não reconhecida anteriormente pode alterar a classificação diagnóstica, alterar a estimativa do risco de fratura e influenciar as decisões de tratamento. VFA se compara favoravelmente com radiografias padrão da coluna vertebral, com boa correlação para detectar fraturas vertebrais moderadas (grau
- e graves (grau 3), uma dose menor de irradiação ionizante, maior conveniência do paciente (ou seja, pode ser feita na mesma visita e com o mesmo instrumento que o teste de DMO por DXA), e menor custo. Em um estudo com mulheres com 65 anos ou mais, usando o método semiquantitativo (SC) de Genant de classificação de deformidades vertebrais, a sensibilidade do VFA para
o diagnóstico de fraturas vertebrais moderadas e graves foi de 87-93%, com especificidade de 93-95%. O uso ideal de DXA e VFA requer treinamento e adesão a padrões de qualidade bem estabelecidos. Indicações da International Society for Clinical Densitometry (ISCD) para imagens da coluna lateral por radiografia padrão ou avaliação de fratura vertebral (VFA).
- As Posições Oficiais do ISCD afirmam que a imagem vertebral é indicada quando o T-score é <-1,0 e um ou mais dos seguintes está presente:
- Mulheres > 70 anos de idade ou homens > 80 anos de idade
- Perda de altura histórica > 4 cm
- Fratura vertebral anterior autorrelatada, mas não documentada
- Terapia de glicocorticoide equivalente a ≥ 5 mg de prednisona ou equivalente por dia por ≥ 3 meses QUALIDADE DE DXA E VFA DXA e VFA devem ser realizados por funcionários bem treinados e experientes que operam um instrumento que foi mantido e calibrado de acordo com os padrões do fabricante. A avaliação de precisão e o cálculo de alteração menos significativa (LSC) por cada tecnólogo DXA são necessários para fazer comparações quantitativas de medições de DMO em série. O LSC é a menor alteração na DMO que é estatisticamente significativa, geralmente com um nível de confiança de 95%. O uso de modos de varredura corretos, posicionamento adequado do paciente, rotulagem consistente do corpo vertebral e detecção de bordas ósseas estão entre os elementos essenciais para comparações seriais da DMO. A VFA deve ser realizada por um técnico devidamente treinado em técnicas de aquisição e interpretada por um clínico familiarizado com os métodos de diagnóstico de fraturas vertebrais usando esta tecnologia. As instalações de densitometria óssea devem ser supervisionadas por um clínico que conheça os métodos atuais de medição da DMO e compreenda totalmente os padrões de controle de qualidade, interpretação e relato dos achados. Estudos de baixa qualidade podem resultar em decisões clínicas inadequadas, gerar gastos desnecessários com a saúde e prejudicar os pacientes. Garantias de DXA de alta qualidade podem ser obtidas por meio da educação, treinamento e certificação de tecnólogos e intérpretes DXA por organizações como o ISCD. As instalações de DXA devem compreender e aderir às Posições Oficiais da ISCD e às Melhores Práticas de DXA; O credenciamento da instalação fornece garantia de adesão aos padrões de qualidade DXA.
DXA = absortometria de raios-X de dupla energia; pDXA = DXA periférico; QUS = ultrassom quantitativo; QCT = ultrassom computado quantitativo; pQCT = QCT periférico; SOS = velocidade do som; BUA = atenuação de ultrassom de banda larga; * Classificação da Organização Mundial da Saúde; ** O pDXA do terço distal do rádio (raio de 33%) pode ser usado com a classificação da OMS; *** Os escores T totais do quadril e colo do fêmur calculados a partir de projeções 2D de dados QCT podem ser usados com a classificação da OMS. Ultrassom quantitativo (QUS) Os dispositivos QUS emitem ondas sonoras de alta frequência inaudíveis na faixa ultrassônica, normalmente entre 0,1 e 1,0 megahertz (MHz). As ondas sonoras são produzidas e detectadas por meio de transdutores piezoelétricos de alta eficiência, que devem ter bom contato acústico com a pele sobre o osso testado. As diferenças técnicas entre os sistemas QUS são grandes, com diferentes instrumentos usando frequências variáveis, diferentes tamanhos de transdutores e, às vezes, medindo diferentes regiões de interesse, mesmo no mesmo local do esqueleto. O calcâneo é o local do esqueleto testado com mais frequência, embora outros ossos, incluindo o rádio, a tíbia e as falanges dos dedos, possam ser usados. Os sistemas comerciais de QUS geralmente medem dois parâmetros - a velocidade do som (SOS) e a atenuação de ultrassom de banda larga (BUA). Um valor proprietário, como o “índice de ultrassom quantitativo” (QUI) com o Hologic Sahara ou o “índice de rigidez” com o GE Healthcare Achilles Express, pode ser calculado a partir de uma combinação dessas medições. O SOS varia de acordo com o tipo de osso, com uma faixa típica de 3.000-3600 metros por segundo (m / seg) com osso cortical e 1.650- 2300 m / seg para osso trabecular. Uma densidade óssea mais alta está associada a um SOS mais alto. BUA, relatado como decibéis por megahertz (dB / MHz), é uma medida da perda de energia, ou atenuação, da onda sonora que passa através do osso. Tal como acontece com o SOS, uma maior densidade óssea está associada a um maior BUA. Os valores obtidos a partir de cálculos usando parâmetros de ultrassom podem ser usados para gerar uma DMO estimada e um T-score. O T-score derivado de uma medição QUS não é o mesmo que um T-score de um DXA. O QUS não pode ser usado para classificação diagnóstica e não é clinicamente útil para monitorar os efeitos da terapia. Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT) e QCT Periférica (pQCT) QCT e pQCT medem a DMO volumétrica trabecular e cortical no esqueleto axial e locais do esqueleto periférico, respectivamente. QCT é uma ferramenta de pesquisa útil para melhorar a compreensão da fisiopatologia da osteoporose e do mecanismo de ação dos agentes farmacológicos usados para tratar a osteoporose. O QCT prevê o risco de fratura, com a correlação variando de acordo com a localização do esqueleto e o compartimento ósseo medido, o tipo de fratura prevista e a população avaliada. As posições oficiais do ISCD afirmam que “a DMO trabecular espinhal medida por QCT tem pelo menos a
mesma capacidade de prever fraturas vertebrais que a DMO espinhal AP medida por DXA central em mulheres pós-menopáusicas com falta de evidência suficiente para apoiar esta posição em homens; O pQCT do antebraço no rádio ultradistal prevê fraturas por fragilidade do quadril, mas não da coluna vertebral, em mulheres na pós-menopausa, com falta de evidências suficientes para apoiar esta posição em homens. ” O QCT é mais caro do que o DXA e o QUS e usa níveis mais altos de radiação ionizante do que o DXA. Os escores T por QCT são normalmente mais baixos do que DXA, superestimando a prevalência de osteoporose, com exceção dos escores T totais do quadril e colo do fêmur calculados a partir de projeções 2D de dados QCT, que são semelhantes aos T derivados de DXA - pontuações nas mesmas regiões de interesse e podem ser usadas para o diagnóstico de osteoporose de acordo com os critérios da OMS. Os escores T e a DMO do colo do fêmur derivados de projeções 2D de dados QCT também podem ser usados como entrada para o algoritmo FRAX para estimar as probabilidades de fratura em 10 anos. FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE FRATURA (FRAX®) A combinação de DMO e fatores de risco clínicos (CRFs) prediz o risco de fratura melhor do que a DMO ou os CRFs isoladamente. Uma ferramenta de avaliação de risco de fratura (FRAX) combina CRFs e DMO do colo do fêmur em um algoritmo baseado em computador que estima a probabilidade de 10 anos de fratura de quadril e grande fratura osteoporótica (ou seja, coluna clínica, quadril, úmero proximal e fratura distal do antebraço). O FRAX pode ser acessado online em http://www.shef.ac.uk/FRAX, na maioria das versões de software dos sistemas DXA e em smartphones. O FRAX é baseado na análise de dados de 12 grandes estudos observacionais prospectivos em cerca de 60.000 homens e mulheres não tratados em diferentes regiões do mundo, com mais de 250.000 pessoas-ano de observação e mais de 5.000 fraturas relatadas.
Benefícios do FRAX O uso do FRAX fornece uma estimativa quantitativa do risco de fratura com base em dados robustos em grandes populações de homens e mulheres com diversidade étnica e geográfica. A expressão do risco de fratura como uma probabilidade fornece maior utilidade clínica do que o risco relativo. Quando combinado com a análise de custo-utilidade, um nível de risco de fratura no qual é custo-efetivo para tratar pode ser derivado. O FRAX pode ser usado para estimar a probabilidade de fratura sem DMO do colo do fêmur, permitindo que seja usado quando o DXA estiver indisponível ou inacessível. O FRAX está incorporado em muitas diretrizes de prática clínica. Limitações do FRAX Para gerar um resultado FRAX válido, as respostas às perguntas do CRF devem estar corretas; por exemplo, uma entrada incorreta de artrite reumatoide autorrelatada ou o uso de glicocorticoides podem distorcer os resultados para uma superestimação do risco de fratura. O FRAX pode subestimar ou superestimar o risco de fratura devido a dados dicotomizados (sim ou não) para CRFs que, na realidade, estão associados a uma faixa de risco que varia de acordo com a dose, duração da exposição ou gravidade; por exemplo, o risco de fratura pode ser subestimado quando um paciente está em terapia com altas doses de glicocorticoide ou teve múltiplas fraturas por fragilidade recentes, mesmo quando uma resposta "sim" é inserida para esses CRFs. O FRAX é validado apenas em pacientes não tratados e pode superestimar o risco de fratura quando o paciente está sendo tratado; a orientação da NOF / ISCD sobre FRAX sugere que “não tratado” pode ser interpretado como nunca tratado ou, se tratado anteriormente, sem bifosfonato nos últimos 2 anos (a menos que seja um agente oral tomado por menos de 2 meses); e nenhum estrogênio, raloxifeno, calcitonina ou denosumabe no último 1 ano. Nesse contexto, o cálcio e a vitamina D não constituem tratamento. FRAX nos EUA permite entrada para 4 etnias (caucasiana, negra, hispânica, asiática); não está claro como usar o FRAX para pacientes de outras etnias ou uma mistura dessas etnias. Responder “sim” para a categoria de osteoporose secundária não tem efeito no cálculo do risco de fratura, desde que seja inserido um valor para a DMO do colo do fêmur. A faixa de erro para uma probabilidade de fratura gerada pelo FRAX é desconhecida, mas pode ser substancial em alguns casos. Alguns fatores de risco importantes, como quedas e fragilidade, não são inseridos diretamente no FRAX, embora sejam indiretamente incluídos na medida em que são um componente do envelhecimento. O FRAX pode subestimar o risco de fratura quando a DMO da coluna lombar é substancialmente menor do que a DMO do colo do fêmur, o que pode ocorrer em cerca de 15% dos pacientes. Apesar das inúmeras limitações do FRAX, é uma ferramenta clínica útil quando usado com um bom entendimento dos fatores que podem resultar na subestimação ou superestimação do risco de fratura. O FRAX pode melhorar a
discussão de risco com o paciente e ajudar a identificar aqueles que estão suficientemente altos para a fratura se beneficiar da terapia. HISTÓRIA CLÍNICA Um histórico clínico completo pode identificar fatores de risco para osteoporose e fraturas, sugerindo que um teste de densidade óssea e / ou avaliação adicional é indicado. O histórico clínico também pode revelar sintomas de causas potencialmente corrigíveis de fragilidade esquelética (por exemplo, intolerância ao glúten com doença celíaca) ou comorbidades que podem influenciar as decisões de tratamento (por exemplo, estenose esofágica sugere que bifosfonatos orais não devem ser administrados). Uma história de quedas é um preditor de quedas futuras, com esse risco potencialmente modificável por meio de intervenções adequadas. Finalmente, alguns sintomas podem desencadear avaliação adicional para a presença de fraturas (por exemplo, perda de altura histórica ou desenvolvimento de postura cifótica sugere a possibilidade de fraturas vertebrais que podem justificar imagens da coluna vertebral). História clínica para Pacientes com Osteoporose Uma revisão completa dos sistemas e histórico de distúrbios familiares relevantes, procedimentos cirúrgicos anteriores, medicamentos, suplementos dietéticos, intolerâncias alimentares e estilo de vida fornecem informações úteis no tratamento de pacientes com osteoporose. Essas informações históricas podem desempenhar um papel na determinação de quem deve fazer um teste de densidade óssea, avaliando o risco de fratura, fornecendo informações para o FRAX®, avaliando as causas secundárias de osteoporose, selecionando o tratamento mais apropriado para reduzir o risco de fratura e encontrando fatores que contribuem para a subótima resposta à terapia. EXAME FÍSICO Achados importantes no exame físico de um paciente com osteoporose podem ser sequelas de fraturas antigas (por exemplo, cifose devido a fraturas vertebrais antigas), uma consequência de uma fratura recente (por exemplo, sensibilidade do processo espinhoso vertebral localizado com uma nova fratura vertebral) ou anormalidades sugestivas de uma causa secundária de osteoporose (por exemplo, tireomegalia com tireotoxicose). Uma medição precisa da altura com um estadiômetro de parede é uma ferramenta útil para avaliar pacientes em risco de fratura. Uma perda de altura de 4,0 cm ou mais em comparação com o máximo histórico ou uma perda de 2,0 cm ou mais em comparação com uma altura medida anterior sugere uma alta probabilidade de fratura vertebral. A medição do peso corporal faz parte da avaliação da osteoporose porque baixo peso corporal (menos de 58kg), baixo IMC (20 kg /
alta probabilidade de osteoporose secundária e deve ser um dos gatilhos para investigações futuras. Embora possa haver algum mérito para este conceito, existem poucos ou nenhum estudo validando o uso de um ponto de corte do escore Z para esse propósito. Visto que a osteoporose secundária é comum, uma estratégia mais eficaz é rastrear todos os pacientes com osteoporose para fatores contribuintes. Os resultados de uma avaliação metabólica podem identificar doenças e condições previamente não reconhecidas que requerem tratamento adicional ou em vez da terapia farmacológica padrão para osteoporose. Dependendo da população de pacientes em estudo, diferentes causas de osteoporose secundária podem predominar. A deficiência de cálcio, a deficiência de vitamina D e o estilo de vida sedentário são fatores contribuintes comuns para todos os pacientes. Em mulheres encaminhadas a uma clínica de osteoporose com medicamentos previamente reconhecidos ou doenças que contribuem para a osteoporose, os mais comuns foram história de uso de glicocorticoides (36%), insuficiência ovariana prematura (21%), história de perda de peso não intencional (10%), história de alcoolismo (10%) e história de doença hepática (10%). Quando os pacientes sem fatores contribuintes previamente reconhecidos foram avaliados na mesma clínica de especialidade, a maioria (55%) apresentou deficiência de vitamina D (25-OH-D sérico menor que 33 ng / ml), enquanto 10% tinham hipercalciúria, 8% tinham má absorção e 7% tinham hiperparatireoidismo primário ou secundário. Em homens, as causas secundárias mais comuns de osteoporose são o uso de glicocorticoides em longo prazo, hipogonadismo e alcoolismo. O uso crescente de terapia com inibidor de aromatase para câncer de mama em mulheres e terapia de privação de andrógeno para câncer de próstata em homens é agora reconhecido como um fator importante no desenvolvimento de osteoporose nesses pacientes. Outras causas comuns para baixa DMO e fraturas incluem mieloma múltiplo, cirurgia de bypass gástrico e ressecção gástrica. Causas secundárias de osteoporose tratáveis, mas facilmente perdidas, incluem hiperparatireoidismo primário assintomático, hipertireoidismo subclínico, síndrome de Cushing leve e má absorção devido à doença celíaca não reconhecida. CASO CLÍNICO Uma mulher pós-menopáusica de 52 anos com história de síndrome do intestino irritável (SII) e história familiar de osteoporose (mãe com fratura de quadril) apresentou osteoporose em um estudo DXA. A avaliação de causas secundárias de osteoporose não é digna de nota, exceto para anemia por deficiência de ferro leve (um problema de longa data, anteriormente atribuído a menstruações intensas) e um baixo cálcio urinário de 24 horas de 30 mg, com ingestão adequada de cálcio e função renal normal. O soro 25-OH-D é 29 ng / ml. A investigação adicional mostra um alto título de anticorpos endomisiais IgA consistentes com doença celíaca. Esse diagnóstico é confirmado por uma biópsia do intestino delgado que mostra atrofia das vilosidades. Ela começou
com uma dieta sem glúten, resultando na resolução de seus sintomas de “IBS” e na correção de sua anemia. Um ano depois, sem terapia farmacológica para osteoporose, há um aumento estatisticamente significativo da DMO de 9% na coluna lombar. A doença celíaca pode resultar em osteoporose devido à má absorção de cálcio, mesmo na ausência de sintomas gastrointestinais. O tratamento é a adesão estrita ao longo da vida a uma dieta sem glúten, que às vezes pode ser seguida por um aumento substancial na DMO, conforme observado neste paciente. O cálcio urinário de 24 horas é um teste de rastreamento barato para a má absorção de cálcio que deve ser considerado uma parte de rotina da avaliação inicial da osteoporose. TESTES BÁSICOS DE SANGUE CBC- A anemia pode ser observada em pacientes com mieloma ou desnutrição Taxa de sedimentação - pode ser elevada com mieloma. Cálcio - entre as muitas causas de hipercalcemia estão o hiperparatireoidismo primário e secundário, hipertireoidismo, insuficiência renal, intoxicação por vitamina D e doença de Paget. A hipocalcemia pode ser observada com deficiência de vitamina D e hiperfosfatemia. Fósforo- Hiperfosfatemia pode ocorrer com hipoparatireoidismo, insuficiência renal e, possivelmente, com terapia com bifosfonatos. A hipofosfatemia pode ser observada com hiperparatireoidismo primário ou secundário, deficiência de vitamina D, osteomalácia induzida por tumor e hipofosfatemia ligada ao X. Fosfatase alcalina - valores elevados podem ser observados com a cura de fraturas, osteomalácia e doença de Paget, além de ocorrer normalmente em crianças em crescimento Valores baixos ocorrem com hipofosfatasia, uma doença genética rara que causa mineralização prejudicada de osso e tecido dentário. Vitamina D- O teste que melhor reflete os estoques de vitamina D é a 25- OH-D sérica. Embora não haja consenso sobre a faixa ideal de 25-OH-D sérica, uma meta razoável para uma boa saúde esquelética é de aproximadamente 30- 50 ng / ml. É provável que isso maximize a absorção intestinal de cálcio e minimize os níveis séricos de PTH. A interpretação dos níveis séricos de 25-OH- D é confundida pela variabilidade do ensaio. Soro 1,25- (OH) 2-D3 geralmente não é útil na avaliação de pacientes com osteoporose, a menos que haja preocupações com relação à conversão renal de 25-OH-D em 1,25- (OH) 2-D3. A deficiência ou insuficiência de vitamina D é muito comum e desempenha um papel na patogênese da osteoporose e da osteomalácia.
ESTUDOS ADICIONAIS EM PACIENTES SELECCIONADOS
Anticorpos celíacos - Anticorpo antiendomísio e anticorpo transglutaminase tecidual são atualmente os marcadores sorológicos de escolha, com maior sensibilidade e especificidade do que o anticorpo anti- gliadina e o anticorpo anti-reticulina. Se um marcador sorológico for anormal ou se houver alta suspeita clínica de doença celíaca, o paciente deve ser encaminhado para endoscopia e biópsia do intestino delgado. PTH intacto - pode estar elevado em pacientes com hiperparatireoidismo primário, deficiência de vitamina D ou insuficiência renal. Eletroforese de proteínas séricas e urinárias - São testes úteis para a triagem de um possível mieloma múltiplo. Se um componente M for identificado, o encaminhamento para aspiração da medula óssea pode ser indicado. Teste de supressão de dexametasona ou cortisol urinário livre de 24 horas
- Isso é útil para avaliar pacientes com suspeita de síndrome de Cushing. Nível sérico de testosterona total ou livre - pode ser útil na avaliação de homens com osteoporose. Homocisteína sérica - Níveis elevados de homocisteína circulante estão associados a risco aumentado de fratura. Não se sabe se a redução dos níveis de homocisteína por meio do aumento da ingestão de ácido fólico e vitaminas B6 e B12 reduz o risco de fratura. Triptase sérica e urina de 24 horas para N-metil-histamina - A mastocitose sistêmica é uma causa rara de osteoporose que pode ser diagnosticada por biópsia de lesões cutâneas típicas de urticária pigmentosa, quando presente. Pacientes com mastocitose sistêmica podem às vezes apresentar osteoporose e nenhuma outra manifestação da doença. Quando esse distúrbio é suspeitado, mas não há lesões cutâneas, o achado de uma elevada triptase sérica e / ou N- metil histamina urinária pode ser útil, especialmente durante ou logo após um episódio sintomático de liberação de histamina. No entanto, os valores normais não excluem o diagnóstico. A aspiração ou biópsia da medula óssea, ou biópsia óssea transilíaca marcada com dupla tetraciclina não descalcificada, pode ser necessária para confirmar o diagnóstico. Bicarbonato sérico - A acidose tubular renal (ATR) tem sido associada à osteoporose. Com a ATR distal (tipo I), o bicarbonato sérico é geralmente inferior a 15 mmol / l com um pH urinário superior a 5,5. MARCADORES DA REMODELAÇÃO ÓSSEA Os marcadores de renovação óssea (BTMs) são testes laboratoriais não invasivos de soro e urina que estão prontamente disponíveis na prática clínica. Embora os BTMs não possam ser usados para diagnosticar a osteoporose ou determinar a causa da osteoporose, eles têm sido muito úteis na pesquisa para entender a fisiopatologia da osteoporose e de outras doenças esqueléticas e o
mecanismo de ação das intervenções usadas no tratamento da osteoporose. Na prática clínica, os BTMs oferecem o potencial de predizer o risco de fratura independentemente da DMO e podem ser úteis no monitoramento dos efeitos metabólicos da terapia. Os medicamentos aprovados para o tratamento da osteoporose modulam a remodelação óssea de maneiras que se refletem nas alterações dos BTMs. Uma diminuição nos BTMs com terapia antirreabsortiva é preditiva de um aumento subsequente na DMO e redução no risco de fratura. A magnitude da redução de BTM com terapia antirreabsortiva está significativamente associada ao nível de redução do risco de fratura, embora a proporção do efeito do tratamento devido à redução de BTMs pareça variar de acordo com o tipo de medicamento usado. Com a teriparatida, um agente anabólico ósseo, um aumento precoce nos níveis de BTM é preditivo de um aumento subsequente na DMO. Os marcadores de reabsorção óssea são, em sua maioria, fragmentos de colágeno tipo I, o principal componente da matriz óssea orgânica, que são liberados durante a reabsorção óssea osteoclástica. Estes são medidos no soro ou na urina, com aqueles disponíveis para uso clínico incluindo N-telopeptídeo de colágeno tipo I (NTX), C-telopeptídeo de colágeno tipo I (CTX), desoxipiridinolina (DPD) e piridinolina (PYD). Os marcadores de formação óssea são proteínas secretadas por osteoblastos ou subprodutos da produção de colágeno tipo I pelos osteoblastos. Eles são medidos no soro e incluem fosfatase alcalina específica do osso (BSAP), propeptídeo N-terminal do colágeno tipo I (P1NP) e osteocalcina. CTX e P1NP foram propostos como os BTMs de referência para ensaios clínicos. O uso clínico de BTMs requer conhecimento de suas limitações, bem como de seus benefícios. Os BTMs estão sujeitos à variabilidade pré-analítica (biológica) e analítica. Fontes incontroláveis de variabilidade pré-analítica incluem idade, sexo, estado da menopausa, gravidez, lactação, fraturas, doenças coexistentes (por exemplo, diabetes mellitus, insuficiência renal e doença hepática), drogas (por exemplo, glicocorticoides, anticonvulsivantes e gonadotrofina agonistas liberadores de hormônios) e imobilidade. Fontes pré- analíticas controláveis de variabilidade incluem hora do dia (variabilidade circadiana), estado de jejum e exercício. Fontes analíticas de variabilidade incluem processamento de espécimes (por exemplo, coleta, manuseio e armazenamento). A variabilidade entre laboratórios pode ser grande (relatada como sendo uma diferença de até 7,3 vezes), lançando dúvidas sobre a validade da comparação de amostras enviadas para laboratórios diferentes. Os intervalos de referência para BTMs não estão bem estabelecidos e podem variar de acordo com a população testada, o tipo de BTM e as circunstâncias em que é coletado e processado. Para comparar as medições de BTMs longitudinalmente, seria ideal saber a alteração menos significativa (LSC) e usá-la de maneira semelhante ao que deveria ser (mas provavelmente não é) uma prática comum com DXA. No entanto, os padrões para calcular um LSC para um BTM não são tão claros quanto com DXA, e a oportunidade de fazer uma avaliação de precisão para um
