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ASSOCIAÇÃO DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS -
AECG
CURSO DE BIOMEDICINA
LÍQUIDOS CORPORAIS II
POP’s DO LÍQUOR
Aline Fernanda de Souza
Brunno Câmara Lopes Costa
Rodolfo Marcelino de Barros
Tamires Rodrigues de Avelar
GOIÂNIA
2010
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Procedimento Operacional Padrão
Tipologia: Notas de estudo
2010
Compartilhado em 30/11/2010
usuário desconhecido 🇧🇷
4.6
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ASSOCIAÇÃO DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS -
AECG
CURSO DE BIOMEDICINA
LÍQUIDOS CORPORAIS II
POP’s DO LÍQUOR
Aline Fernanda de Souza
Brunno Câmara Lopes Costa
Rodolfo Marcelino de Barros
Tamires Rodrigues de Avelar
GOIÂNIA
Aline Fernanda de Souza
Brunno Câmara Lopes Costa
Rodolfo Marcelino de Barros
Tamires Rodrigues de Avelar
LÍQUIDOS CORPORAIS II
POP’s DO LÍQUOR
GOIÂNIA
Trabalho realizado como critério de
complementação da nota de N 1 da
disciplina de Líquidos Corporais II da
professora: Rhalcia Cristina.
Líquido Cefalorraquidiano, LCR, Líquor.
1. PRINCÍPIO
1.1 Exame Físico
Deve-se verificar o volume, aspecto e cor do líquor. O volume pode ser variável, mais ou menos 10 mL em cada um dos três tubos. A cor no seu estado normal é incolor, mas pode variar em xantocrômico, hemorrágico, esbranquiçado e esverdeado. O aspecto em seu estado normal é límpido cristalino, mas, também pode variar em ligeiramente turvo, turvo ou leitoso.
1.2 Exame Hematológico
Usado para contagem de células como hemácias e leucócitos. É usada uma Câmara de Neubauer para a contagem dessas células.
- As hemácias devem ser contadas colocando a amostra diretamente nos nove quadrantes da Câmara de Neubauer e depois jogando na fórmula de cálculo-padrão, se tiver sobreposição de hemácias, pode estar diluindo a amostra com solução salina (NaCl a 0.9%). Em estado normal, não são visualizadas hemácias.
- Para contagem de leucócitos deve-se lisar primeiro as hemácias com a adição de ácido acético glacial a 3% para melhor visualização, depois colocar na Câmara de Neubauer, fazer a contagem também nos nove quadrantes e jogar o número de células contadas na fórmula de cálculo-padrão de Neubauer. O normal de leucócitos deve ser de igual ou menos que 4 leucócitos por mm^3 ou μl.
- Depois da contagem total de células, fazer o diferencial de leucócitos com um esfregaço na lâmina e corando com o corante panótico, fazer a contagem de 100 células e classificá-las em termos de porcentagens.
- Caso a quantidade de células seja escassa, pode-se estar fazendo uma centrifugação ou uma citocentrifugação, retirando o sobrenadante para exames adicionais e utilizando o sedimentado para o esfregaço.
1.3 Exames Bioquímicos
1.3.1 Proteínas
A elevação dos valores protéicos totais é observada com mais frequência nos quadros patológicos, as causas de elevação dos níveis protéicos no liquido cefalorraquidiano são: comprometimento da barreira hematoencefálica (causada principalmente por meningite e hemorragias), produção de imunoglobulinas no sistema nervoso central, redução da depuração das proteínas normais no líquor e degeneração do sistema neural. Valores anormalmente baixos ocorrerão quando o líquor estiver extravasando do sistema nervoso central.
1.3.2 Glicose
Níveis altos são sempre resultado de elevações plasmáticas. Níveis baixos são importantes no diagnóstico de agentes causadores de meningites, associados aos valores de leucócitos e sua contagem diferencial. A grande redução nos níveis de glicose no LCR é causada principalmente por alterações no mecanismo de transporte de glicose através da barreira hematoencefálica e por sua grande utilização por parte das células encefálicas.
1.3.3 Lactato
Sua dosagem auxilia no diagnóstico e no tratamento de meningites. A presença de níveis altos não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos.
1.3.4 Glutamina
Observam-se níveis elevados de glutamina nos distúrbios hepáticos que elevam as taxas de amônia no sangue e no líquor. Com níveis superiores a 35 mg/dL ocorrem alguns distúrbios de consciência. A determinação dos níveis de glutamina no liquido cefalorraquidiano é analise indireta dos níveis de amônia no líquor.
2. PRINCIPAIS APLICAÇÕES CLÍNICAS
O líquor é importante no diagnóstico de meningites (bacterianas, virais, tuberculosas, fúngicas e parasitárias), esclerose múltipla, leucemias, neurossífilis e qualquer desordem no Sistema Nervoso.
3. AMOSTRA
3.1 Preparo do Paciente
- Não há idade mínima para a realização do exame;
- O líquor é obtido por uma punção lombar, entre L3 e L4 ou L4 e L5;
- Não é necessário jejum, orienta-se apenas uma refeição leve.
- O paciente deve estar acompanhado por um adulto;
- Apresentar, se houver, exames recentes como Tomografia e Ressonância Magnética de Crânio e/ou Coluna.
- Após a coleta do exame o paciente permanecerá em repouso alguns minutos no laboratório e deverá fazer repouso deitado em casa por, no mínimo, mais 24 horas, retornando a sua residência após o atendimento, preferencialmente, de carro.
3.2 Armazenamento e Estabilidade da Amostra
O líquor deve ser armazenado em três tubos, onde:
- Tubo 1: destinado para testes químicos e sorológicos, esses tubos podem ser congelados para manter a estabilidade da amostra;
- Tubo 2: destinado para laboratório de microbiologia, os tubos devem permanecer na temperatura ambiente;
- Tubo 3: destinado à hematologia, os tubos podem ser refrigerados. Um quarto tubo pode ser retirado para fazer testes adicionais. Excesso de fluido não deve ser descartado e deve ser congelado até que não haja nenhum uso para ele.
3.3 Critérios Para Rejeição da Amostra
Deve-se pedir uma nova amostra quando:
- A amostra for insuficiente;
- O líquido colhido estiver com mais de 12 horas;
- A amostra estiver contaminada;
- O recipiente da amostra estiver danificado.
4. REAGENTES
4.1 Hematologia
- Solução salina, para diluição;
- Ácido acético a 3%, para lise de hemácias;
- Azul de metileno, para coloração de leucócitos;
- Corante panótico, para contagem diferencial de leucócitos.
4.2 Bioquímica
- Ácido tricloroacético, para dosagem de proteínas totais;
- Reagente glicose enzimática líquida, dosagem de glicose;
- Reagente Deidrogenase láctica, dosagem de lactato;
- Reagente para a determinação de CK-BB;
- Reagente para a determinação de glutamina;
- Reagente para a determinação de cloretos.
4.3 Microbiologia
- Violeta de genciana, fucsina, álcool e lugol, para coloração de Gram;
- Tinta da China, para pesquisa de criptococos;
- Lisado de Limulus, para bactérias Gram-negativas;
- Fucsina fenicada, álcool-ácido e azul de metileno, para pesquisa de micobactérias.
- A contagem diferencial deve ser feita em um esfregaço corado. Para garantir um número máximo de células disponíveis para o exame, a amostra deve ser concentrada antes da preparação do esfregaço.
- Devem ser contadas 100 células, que serão classificadas e registradas em termos de porcentagem. Se a quantidade de células for baixa e não for possível encontrar 100 células, registram-se só os números dos tipos celulares. Na seção de bioquímica deve-se seguir a metodologia presente nos kits comprados.
5.2 Procedimento Automatizado
5.2.1 Citocentrífuga
Uma vantagem da citocentrifugação é que ela produz maior rendimento celular.
5.2.2 Metodologia
- Põe-se a amostra de LCR na câmara cônica;
- Durante a centrifugação, as células presentes no fluido são depositadas num círculo de 6 mm de diâmetro sobre a lâmina.
- O líquido sobrenadante é absorvido pelo papel filtrante, o que concentra mais as células;
- Apenas 0,2 mL de LCR, misturado com uma gota de albumina a 30%, produz bom rendimento e reduz a distorção frequentemente observadas em amostras centrifugadas;
- É preciso examinar tanto as células provenientes do centro da lâmina quanto as da periferia, pois as suas características podem variar muito, segundo a área da lâmina. Na seção de bioquímica utilizam-se equipamentos automáticos para a determinação dos valores das amostras.
6. CÁLCULOS
A fórmula de Neubauer, utilizada para o cálculo de hemácias, também se aplica à contagem de células no líquido cefalorraquidiano para determinar seu número por microlitro (μ). A fórmula é a seguinte:
Essa fórmula pode ser usada para amostras diluídas e não-diluídas, com flexibilidade do número e do tamanho dos quadrantes contados. Existem cálculos de correção por introdução artificial de leucócitos e proteínas no LCR como resultado de punção traumática. Para isso, é necessário ter a contagem de hemácias do líquor e de hemácias e leucócitos do sangue. Determinando-se a relação de hemácias para leucócitos no sangue periférico e comparando-se essa razão com o número de hemácias contaminantes, pode-se calcular o número de leucócitos introduzidos artificialmente com o uso da fórmula:
7. RESULTADOS
As células encontradas no LCR são principalmente linfócitos e monócitos. Os adultos geralmente têm mais linfócitos que monócitos, enquanto os monócitos predominam nas crianças. Com o aperfeiçoamento dos métodos de concentração estão sendo observados alguns neutrófilos no líquor normal. Considera-se anormal o resultado que mostra um número elevado dessas células (o que recebe o nome de pleocitose), assim como a presença de leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, de grande número de células teciduais e ocorrência de células malignas. Quando o número de células presente está aumentado, o papel de contagem diferencial do LCR na maioria das vezes é fornecer informações diagnósticas sobre o tipo de microrganismo que está causando alguma infecção nas meninges (meningite). Deve-se ser liberada a quantidade de células por microlitros de LCR (unidade de medida).
- Checar o funcionamento dos aparelhos;
- Citar a utilização de soros controles nas análises realizadas juntamente com a freqüência da utilização dos mesmos;
- Descrever o procedimento de verificação de novos lotes de controles e reagentes.
9.2 Controle Externo
- Descrever os procedimentos utilizados nas avaliações de qualidade feitas por programas de comparação entre laboratórios ou outros controles de qualidade: PNCQ-SBAC e/ou PELM- SBPC;
- Definir como os dados de controle são arquivados e gerenciados.
10. INTERPRETAÇÃO
Um resultado de LCR deve sempre ser analisado em conjunto com outros dados clínicos e laboratoriais. Em particular, deve ser lembrado que o LCR pode estar refletindo alterações sanguíneas, sobretudo quando há aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. Hipertensão liquórica pode ser causada ou por aumento do LCR, situação em que a pressão final permanece mais próxima da inicial, ou por processos expansivos, situação acompanhada de queda acentuada da pressão liquórica. O índice Qr assume valores acima de seis e abaixo de três, respectivamente. Na hipotensão liquórica a pressão inicial é inferior a 5 cm de água e em geral resulta de diminuição na produção ou perdas anormais de líquor. Turvação liquórica é em geral devida a aumento de células ou presença de microorganismos. Eritrocromia caracteriza a presença de hemoglobina, resultante de hemólise recente, enquanto xantocromia representa a presença de bilirrubina. Em recém-nascidos o LCR é usualmente xantocrômico, contribuindo para isto a imaturidade da barreira hematoencefálica. Pleocitose indica processo inflamatório lepto-meníngeo, que pode ser agudo (predomínio de neutrófilos polimorfonucleares), subagudo ou crônico (predomínio de linfócitos, monócitos e plasmócitos). A presença de eosinófilos ou basófilos indica presença
de reação imuno-alérgica. A hipercitose pode ou não estar acompanhada de aumento da proteína total. A presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina indica hemorragia subaracnóidea, podendo ser o único vestígio de uma hemorragia pregressa. Células neoplásicas podem eventualmente ser encontradas no LCR. Sua origem, porém, raramente pode ser definida. De um modo geral, as alterações liquóricas podem ser enquadradas em grandes síndromes:
- Estase: encontrada abaixo dos bloqueios do canal raquiano e que podem ser parciais ou completos. Caracteriza-se por alterações nas provas manométricas de permeabilidade do canal medular e dissociação proteico-citológica.
- Processos expansivos intracranianos: nos tumores, abscesso, cistos, hematomas e aneurismas gigantes há hipertensão do tipo tumoral e dissociação proteico-citológica, aumento de enzimas, hipercitose neoplásica ou não; hipoglicorraquia pode estar presente.
- Hemorragia subaracnóidea: o LCR caracteriza-se por eritrocromia ou xantocromia e presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina. Na hemorragia todos os elementos do sangue passam para o liquor, habitualmente, para cada 1000 hemácias/mm^3 haverá um acréscimo de 1 ou 2 leucócitos/mm^3 e 1 mg/dL de proteínas. A presença de sangue no espaço subaracnóideo pode, porém desencadear um processo inflamatório asséptico ou facilitar instalação de processo infeccioso.
- Síndromes inflamatórias: podem ser agudas, subagudas ou crônicas. Processos bacterianos: geralmente o LCR é turvo, com hipercitose à custa de neutrófilos, associada à hiperproteino, hipoctoro e hipoglicorraquia. A identificação do agente etiológico é feita pelo isolamento do mesmo ou por pesquisa de antígenos. Processos virais: usualmente ocorre dissociação cito-proteica (aumento predominante da celularidade), com glicose e cloretos normais. A hipercitose é predominantemente linfo- monocitária. Neurotuberculose: caracteriza-se por hipercitose linfo-mononuclear, hiperproteinorraquia, hipocloro e hipoglicorraquia. A confirmação pode ser feita pela identificação da micobactéria. Infecções por fungos: alterações semelhantes às da tuberculose, porém habitualmente menos exuberantes. A confirmação pode ser feita pelo isolamento do fungo. Neurossífilis: caracteriza-se por hipercitose à custa de linfomononuclearese plasmócitos, hiperproteinorraquia discreta, com glicose e cloretos normais. Neurocisticercose: geralmente existe algum grau de hipertensão liquórica, acompanhada de hipercitose e hiperproteinorraquia. Predominam linfócitos e monócitos, sendo frequente o