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PPR - PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL, Esquemas de Odontologia

Universidade Federal Fluminense (UFF)Odontologia

RESUMO DA DISCIPLINA DE PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL MINISTRADA DURANTE O CURSO DE ODONTOLOGIA.

Tipologia: Esquemas

2023

Compartilhado em 31/10/2023

luana-santagueda-de-bastos
luana-santagueda-de-bastos 🇧🇷

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INTRODUÇÃO A PPR
A PPR é um dispositivo utilizado na reabilitação oral que tem por objetivo a reconstrução dos arcos
parcialmente edêntulos,dentro de uma visão complexa e multidirecional, que envolve estruturas
remanescentes bem diferenciadas.
—sendo indicados para casos parcialmente edêntulos em que não seja possível a indicação de próteses fixas,
seja convencionais ou sobre implante.
As PPRs precisam necessariamente realizar reabilitação bilateral, acidentes com próteses unilaterais são muito
comuns onde o paciente pode deglutir a prótese.
As PPRs são formadas por:
● Superestrutura da prótese: dentes e gengiva artificial
● Infraestrutura: parte metálica
- Conector maior: unindo os lados reabilitadores da prótese
- Conector menor: sai do conector maior para formar o grampo que vai fazer a parte de retenção e
estabilidade das próteses
- Grampo de ação: se aloja sobre o elemento pilar conferindo
retenção à prótese
- Grampo de oposição: se aloja sobre o elemento pilar
conferindo estabilidade à prótese - contém a força dada pelo
grampo de ação
- Apoio: se aloja no nicho fazendo com que a prótese não se
movimente no sentido ocluso-apical e não penetre no tecido.
- Sela: estrutura metálica que apoia os dentes
- Classificação dos arcos parcialmente edêntulos:
★Classe I: desdentado posterior bilateral
Por conta da falta dos elementos posteriores, a abordagem
nesse caso deve se assemelhar à abordagem de PT. Ou seja,
apresenta suporte em mucosa, porém não apresenta retenção
e estabilidade.
★Classe II: desdentado posterior unilateral
Assemelha-se um pouco com a PT do lado edêntulo e com PF
do lado onde há dentes. Nesse caso, há mais suporte,
retenção e estabilidade, a retenção deve ser realizada onde há
dentes melhorando a estabilidade do lado edêntulo.
★Classe III: desdentado intercalar
Mais fácil de se reabilitar, se assemelha mais a PF
convencional, ou seja, apresenta-se com bastante suporte,
retenção e estabilidade. São próteses, dento-suportadas, não
recebem tantos estímulos mastigatórios.
★Classe IV: desdentado anterior que envolva linha média
(2 incisivos centrais)
Classificação Applegates: cada espaço
edêntulo passa a ser uma modificação
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INTRODUÇÃO A PPR

A PPR é um dispositivo utilizado na reabilitação oral que tem por objetivo a reconstrução dos arcos parcialmente edêntulos , dentro de uma visão complexa e multidirecional, que envolve estruturas remanescentes bem diferenciadas. — sendo indicados para casos parcialmente edêntulos em que não seja possível a indicação de próteses fixas, seja convencionais ou sobre implante. As PPRs precisam necessariamente realizar reabilitação bilateral, acidentes com próteses unilaterais são muito comuns onde o paciente pode deglutir a prótese. As PPRs são formadas por: ● Superestrutura da prótese: dentes e gengiva artificial ● Infraestrutura: parte metálica

  • Conector maior: unindo os lados reabilitadores da prótese
  • Conector menor: sai do conector maior para formar o grampo que vai fazer a parte de retenção e estabilidade das próteses - Grampo de ação: se aloja sobre o elemento pilar conferindo retenção à prótese - Grampo de oposição: se aloja sobre o elemento pilar conferindo estabilidade à prótese - contém a força dada pelo grampo de ação - Apoio: se aloja no nicho fazendo com que a prótese não se movimente no sentido ocluso-apical e não penetre no tecido. - Sela: estrutura metálica que apoia os dentes - Classificação dos arcos parcialmente edêntulos: ★ Classe I: desdentado posterior bilateral Por conta da falta dos elementos posteriores, a abordagem nesse caso deve se assemelhar à abordagem de PT. Ou seja, apresenta suporte em mucosa, porém não apresenta retenção e estabilidade. ★ Classe II: desdentado posterior unilateral Assemelha-se um pouco com a PT do lado edêntulo e com PF do lado onde há dentes. Nesse caso, há mais suporte, retenção e estabilidade, a retenção deve ser realizada onde há dentes melhorando a estabilidade do lado edêntulo. ★ Classe III: desdentado intercalar Mais fácil de se reabilitar, se assemelha mais a PF convencional, ou seja, apresenta-se com bastante suporte, retenção e estabilidade. São próteses, dento-suportadas, não recebem tantos estímulos mastigatórios. ★ Classe IV: desdentado anterior que envolva linha média (2 incisivos centrais) Classificação Applegates: cada espaço edêntulo passa a ser uma modificação
  • Considerações:
  • a classificação deverá ser realizada após as exodontias necessárias
  • se não houver presença do terceiro molar e nem pretensão de substituição, este não entrará na classificação
  • na presença do terceiro molar sendo utilizado na reabilitação deverá ser considerado
  • se não houver presença do segundo molar que não será substituído este também não entrará na classificação
  • as áreas posteriores dentadas determinam a classificação
  • as áreas edêntulas além das que caracterizam a classificação são denominadas modificações ou sub-divisões 1 e 2 e designadas de acordo com o número que apresentam Ex: classe I - sub-divisão 1: edentado posterior bilateral com uma ausência anterior
  • a extensão de elementos perdidos não aumenta a classificação, mas o número de espaços edêntulos
  • não há subdivisão na classe IV DENTOSUPORTADAS: são as que se assemelham mais a prótese fixa, onde existem dentes pilares anteriores e posteriores, portanto, a sela não se apoiam fazendo pressão sobre a mucosa, já que os dentes pilares comportam os apoios protegendo a mucosa. DENTOMUCOSUPORTADAS: se assemelha mais a próteses totais. MUCODENTOSSUPORTADAS: radicalmente falando, é como se houvesse apenas os incisivos centrais e fossemos reabilitar o indivíduo com PPR, portanto, temos mais área mucosa do que com presença de dentes. Principais indicações:
  • Espaços livres que contra-indiquem a instalação de implantes.
  • Espaços edêntulos extensos que contra-indiquem PPF (Lei de Ante) ou implantes.
  • Excessiva perda óssea vertical que contra-indiquem PPF (estética) ou implantes.
  • Estética imediata (PPR temporária)
  • Auxílio a CBTMF
  • Estado físico e emocional (baixa estima, estresse, sistêmicos, laborais)
  • Guia de reabilitação oral
  • Proteção a implantes
  • Fatores econômicos Principais contraindicações:
  • Desordens de ordem motora
  • Distúrbios mentais limitantes
  • Ausência de higiene oral VANTAGENS: É uma prótese que tem capacidade de reabilitar de forma rápida, integral e fisiológica, pacientes que necessitam de trabalhos dentro de um orçamento compatível com suas posses (baixo custo).
  • modelos de estudos articulados e linha equatoriais ● modelos fiés da anatomia local - utilizar silicone de condesação pois promove resultado mais fidedigno ● modelos articulados ● delineamento/desenho possivelmente terão dentes extruídos: mesmo que os dentes se encontrem sem cárie ou qualquer tipo de doença periodontal, ocorreram extrusões tão importantes que os dentes não poderão ser aproveitados e essa situação deve estar articulada em modelos de estudos para que facilite a visualização do paciente para que aceite melhor o tratamento. ● escolha do biomaterial estruturas metálicas e dentes de stock de boa qualidade para poder ir adiante com o tratamento

COMPONENTES DA PPR:

RETENTORES:

  • São elementos mecânicos responsáveis pela condição de suporte, retenção e estabilidade da prótese em relação aos dentes pilares.
  • Impedem o deslocamento da prótese no sentido ocluso-gengival e gengivo-oclusal
    • Estabilizam a prótese impedindo sua movimentação durante a função
  • A prótese retida, estabilizada e suportada pelos dentes pilares não deve gerar forças laterais a esses elementos.
  • O grampo de retenção deve ser flexível e posicionado na área retentiva do dente e o grampo de oposição deve ser rígido e posicionado na área expulsiva do dente.
  • O equador dental nunca muda, mas o equador protético é passível de mudança.
  • O equador protético pode coincidir com o equador dental mas nem sempre o equador dental vai coincidir com o protético.
  • A marcação do delineador é do equador protético (dentes inclinados), já dentes bem posicionados marcam equador dental e protético.

Quanto à localização:

- DIRETOS: próximos ao espaço protético (edêntulo) - INDIRETOS: longe do espaço protético (edêntulo) Quanto à ação: - CIRCUNFERENCIAIS OU DE ABRAÇAMENTO ● Somente ⅓ terminal se localiza na zona retentiva ● Todo sua superfície fica em contato com o elemento dentário ● Por serem mais rígidos promovem uma maior estabilidade ● Interferem mais comumente na oclusão, principalmente se o equador protético for muito alto ● A princípio são menos estéticos por estarem mais próximos a face oclusal ● Sua adaptação é mais crítica, já que todo grampo deve estar apoiado no dente ● Menos retentivo

APOIOS E DESCANSOS:

  • Fornecer condições de suporte para a PPR
  • Impedir o deslocamento ocluso-gengival da prótese
  • Direcionar as forças mastigatórias, de modo que estejam transmitidas aos tecidos de sustentação do suporte dental numa direção axial
  • Protegem a papila contra o esmagamento
  • Estão sempre unidos a um conector maior Pode ocorrer contato prematuro entre o dente antagonista e o dente pilar, sendo assim, devemos analisar o custo benefício entre aprofundar o apoio e ajustar o dente antagonista.

Quanto à localização:

- DIRETOS: próximos ao espaço protético (edêntulo) - INDIRETOS: longe do espaço protético (edêntulo) Tipos de apoios e descansos:

  • Simples
  • Duplo = normalmente utilizado com grampos de ottolengui
  • Geminados = grampos gêmeos
  • Macro = dentes com posição inclinada que não tem contato com o dente oposto, o apoio da prótese é feito na oclusal para tocar os dentes **CONECTORES MAIORES E MENORES:
  • CONECTOR MAIOR:** São constituídos por uma barra metálica rígida que une, através dos conectores menores, os retentores e a sela bilateralmente. Promovem rigidez, suporte e estabilidade ao sistema. - CONECTOR MENOR: São pequenas barras metálicas rígidas que unem o retentor à base da prótese e/ou ao conector maior. Estabilizam os dentes remanescentes e guiam a prótese durante sua inserção e remoção. BASE DA PRÓTESE (SELA):
  • É a parte da ppr que receberá os dentes artificiais e efetua a transferência de tensões às estruturas de suporte da boca (extremo livre)
  • Estética
  • Deve cobrir a maior área edêntulo possível

Já a estrutura responsável pelo dento-suporte são os apoios diretos, ou seja, nos dentes pilares diretos.

- LOCALIZAÇÃO: Os apoios diretos se localizarão em nichos previamente desenhados e orientados para os preparos. Esses nichos serão preparados com brocas, seguindo preparos conservadores, são inevitáveis, e em dentes anteriores por vezes são necessários desgastes ou acréscimos em áreas estratégicas. ● Em áreas dento-suportadas posteriores: Regra geral: fossas e cristas marginais adjacentes ao espaço protético. Situação especial: pilares inclinados mesialmente - nesse caso utilizo apoio duplo ou apoio distante do espaço protético. ● Em áreas dento-muco-suportadas posteriores: Regra geral: fossas e cristas marginais opostas ao espaço protético ● Em dentes anteriores: Regra geral: no cíngulo preparado como um platô - natural ou criado com resina composta. Como já foi dito, a superfície interna da resina de base nos fornece um mucossuporte, tendo como função principal o preenchimento e de muco-suporte. Uma distribuição de forças incorretas pode gerar consequências como perdas ósseas e extrusão dentária antagonista. Sendo assim, a providência da localização do apoio invertido, jamais distante do espaço protético, adjunto à extensão correta da base e possivelmente redução do número de dentes artificiais, pode reduzir a carga vertical em extremidade livre. RETENÇÃO: A retenção seriam as providências tomadas contra as forças que possam deslocar a prótese em sentido contrário ao de sua inserção - restrita ao movimento de inserção e desinserção. Nesse sentido, os elementos que irão nos auxiliar são: braço de retenção de grampos diretos e braço de retenção de grampos indiretos; e ainda, há a possibilidade de colaboração de uma retenção friccional direta e indireta por meio de planificações chamadas de planos guia. - BRAÇOS DE RETENÇÃO DE GRAMPOS DIRETOS: Ao ser inserida a prótese, os braços de retenção são forçados a abrir seu contorno ao passar pelo equador protético, se reconformando na posição final de inserção. O mesmo se dá em sentido contrário, aí exercendo a retenção. - BRAÇOS DE RETENÇÃO DE GRAMPOS INDIRETOS: O mesmo se dá nos grampos indiretos, com a única diferença de estarem em pilares indiretos. Tipos de grampos: ● Grampos de Ackers ou circunferencial simples: Mais comumente utilizado em pilar posterior em espaço dento-suportado. ● Grampo circunferencial reverso: Mais comumente utilizado em pilar posterior inclinado Deve estar distante do espaço protético Pode ter um ou dois apoios. Quando com dois apoios, também chamado de anelar ou ação posterior. ● Grampo de Ottolenghi: Primeira possibilidade de uso em pilar posterior intermediário que não esteja inclinado, ou seja, áreas edentadas posteriores com um dente no meio. Possui apoio duplo. Neste grampo o braço de oposição une os apoios. ● Grampo meio a meio (half and half): Segunda possibilidade de uso em pilar posterior intermediário que não esteja inclinado, ou seja, áreas edentadas posteriores com um dente no meio. Possui apoio duplo. Neste grampo o braço de oposição não une os apoios.

● Grampo circunferencial geminado ou duplo: Utilizado em pilares posteriores em áreas dentadas (sem espaço protético adjacente) ● Grampo T e Grampo circunferencial de oposição Utilizado em pilares com extremidade livre. O grampo T é um grampo de ação de ponta possui uma haste que vai de encontro com à sela na região vestibular. Já o grampo circunferencial de oposição na lingual ou palatina (se unem ao conector maior). ● Grampo mesiodistoligual MDL ou apenas MD Utilizado em pilar anterior intermediário. A ideia é que o grampo abrace o dente pela lingual/palatina onde se tem o apoio e dois bracinhos (planos -guias) invadem as proximais muito discretamente. ● Grampo ML ou apenas placa proximal + apoio Utilizado em área edentada anterior. A ideia segue sendo a mesma: abraçar por trás e fazer um bracinho (plano-guia) invadindo a proximal discretamente.

  • RETENÇÃO FRICCIONAL (complemento de retenção) É o somatório das áreas de contato da PPR com os PLANOS-GUIA. Os PLANOS-GUIA por sua vez são áreas planas e paralelas entre si preparada em algumas superfícies axiais dos dentes pilares. ● Nas faces mesial e distal: Servem para otimização do espaço protético e redução de áreas de impactação alimentar ● Nas faces lingual e palatina: Para facilitar a conformação do braço de oposição. Sobre RECIPROCIDADE, o dente deve ser estabilizado durante a incisão e retirada da PPR. O braço de oposição permite a ativação do braço de retenção e impede a mobilidade do dente. ESTABILIDADE: A estabilidade se trata da reação contra as forças que possam deslocar a prótese em qualquer outro sentido diferente do sentido contrário de sua inserção, como para anterior, posterior, lateral ou diagonal. Essa estabilidade se dá devido ao braço de retenção e de oposição dos grampos e apoios indiretos. - Classe I Apoios indiretos: é preciso evitar movimentos de gangorra/linha de fulcro para frente *rotação para anterior) Em classe I, quanto menos dentes remanescentes, mais indicado está o grampo de Kennedy (se estende de um apoio direto ao outro) - Classe II Apoios indiretos: preciso evitar movimentos de gangorra/linha de fulcro para frente em diagonal (rotação em planos diagonais). Pode-se planejar o apoio indireto o mais anterior e perpendicular à linha de fulcro sem causar desconforto ao paciente. - Classe III Apoios indiretos: é preciso evitar movimentos de gangorra/linha de fulcro para os lados (rotação lateral). Os apoios indiretos cercará o vetor de forças completamente. Ter um eixo circunferencial duplo e mais um apoio adiante formando uma barra (polígono maior) - Classe IV Apoios indiretos: preciso evitar movimentos de gangorra/linha de fulcro para trás.

Qual dente será delineado? Para eleição dos dentes que serão delineados partem desse estudo prévio em que a partir dos pilares preliminares identificados, deve ser feito um estudo clínico e radiográfico em que não visualizei boas margens gengivais e cristas ósseas, nenhuma linha de fratura ou supuração para então confirmar que este dente é elegível como pilar protético e podermos delineá-lo. Imagem ilustrativa dos acessórios que acompanham o delineador. Em (A), (B) e (C), discos calibradores de 0,25, 0,50 e 0,75 mm, respectivamente; em (D), calha para apreensão de grafite; em (E), faca de corte na extremidade; em (F), faca de corte lateral; em (G), ponta exploradora ou analisadora; em (H), (I) e (J), discos calibradores modificados de 0,25, 0,50 e 0,75 mm, respectivamente. DELINEAMENTO: ● Desenho preliminar ajuda a identificar os pilares: SEQUÊNCIA SUGERIDA:

  1. apoios diretos: Os apoios são elementos rígidos da PPR que têm as funções de transmitir as forças mastigatórias ao longo eixo do dente pilar e impedir o deslocamento da prótese no sentido ocluso-cervical. Esses componentes se localizam nas superfícies oclusais dos dentes posteriores e nas incisais ou em cíngulos dos dentes anteriores. No entanto, os apoios incisais são pouco utilizados, visto que o material metálico permanece visível sobre os elementos dentais e apresenta uma estética desfavorável.
  2. grampos de retenção: Os grampos de retenção conferem retenção à PPR e evitam o seu deslocamento cérvico-oclusal a partir da posição de assentamento final. O grampo de retenção é o único componente mecânico da prótese que tem flexibilidade, e tal característica permite que a sua ponta ativa permaneça em área retentiva do dente pilar. circunferencial - se iniciam nos apoios e têm seu terço final localizado em área retentiva, estando em contato com o dente pilar em todo o seu percurso e apresentando uma ação de abraçamento. T de Roach - os grampos de ação de ponta se iniciam na barra e somente suas pontas ativas mantêm contato com o dente pilar na região de áreas retentivas, sendo o grampo T de Roach o mais utilizado. MDL modificado
  3. grampos de oposição: Os grampos de oposição devem ser planejados na face livre oposta ao grampo de retenção, em área não retentiva. São os componentes rígidos da prótese que atuam na neutralização de forças laterais nocivas, geradas pelos grampos de retenção no dente pilar durante o assentamento e a remoção da prótese. Os grampos de oposição de escolha são: o circunferencial, o MDL e o MDL modificado.
  4. retentores indiretos (nem sempre existem): Os retentores indiretos são componentes protéticos que conferem estabilidade às PPR e visam a impedir a movimentação da prótese em torno de uma linha imaginária, denominada linha de fulcro, durante a mastigação. A linha de fulcro está presente em arcos que apresentam extremidades livres uni ou bilaterais e também nos espaços protéticos intercalados que cruzam a linha média. Classicamente, os retentores indiretos são planejados no ponto mais distante possível da linha de fulcro, traçando-se uma linha perpendicular a ela, aumentando, dessa forma, o braço de resistência e promovendo estabilidade à prótese. Entretanto, a coroa e o suporte periodontal do dente pilar também devem ser cogitados. Os apoios e o conector menor são comumente utilizados como retentores indiretos.
  1. sela: A sela é o elemento da PPR que preenche o espaço protético, substituindo o osso alveolar perdido e servindo como base para a fixação da resina acrílica e para a montagem dos dentes artificiais. Em próteses intercaladas, a sela tem a função somente de preenchimento, evitando a impacção alimentar e auxiliando a fonética. No entanto, em próteses de extremidades livres, sua função é preencher e transmitir forças mastigatórias ao rebordo residual. A sela pode ser metálica ou metaloplástica. Selas metálicas em forma de pino são indicadas para espaços intermaxilares reduzidos ou pequenos espaços protéticos intercalados. As selas metaloplásticas são indicadas para: próteses de extremidades livres espaços protéticos anteriores, cujo fator estético seja significativo, já que a sela em resina acrílica proporciona melhor acabamento e contorno das superfícies vestibulares e linguais em rebordos residuais irregulares e reabsorvidos próteses intercaladas com amplo espaço desdentado
  2. conectores maiores: Os conectores maiores, também denominados barras ou conexões maiores, são componentes rígidos da PPR que unem os elementos constituintes da prótese de um hemiarco ao hemiarco oposto. Sua função é propiciar uma melhor distribuição de forças pelo arco durante a ação mastigatória, permitindo correta condição de suporte, retenção e estabilidade da prótese. As características e os tipos de conectores maiores divergem entre os arcos superior e inferior, e sua indicação deve ser respeitada para a obtenção de uma correta biomecânica da prótese. No arco superior, o mais comum é a utilização da barra anteroposterior, que é indicada para todos os casos, exceto quando há presença de tórus palatino volumoso. Outras opções de tratamentos são as barras em “U”, a cobertura total de palato e a barra palatina única. Nos arcos desdentados inferiores, têm-se duas opções de barra: a barra lingual e a placa lingual.
  3. conectores menores Os conectores menores são elementos rígidos, em formato triangular, que se unem à barra. Essas estruturas metálicas unem os elementos situados sobre os dentes pilares (apoios e grampos de retenção e oposição) à conexão maior e atuam na distribuição de força às estruturas de suporte. Em alguns casos, têm a função de planos guia. ● O método de Roach: também chamado de método dos três pontos, é o pontapé inicial para traçar as paralelas, nesse método se formaliza 3 pontos, dois posteriores e um anterior que toquem no mesmo plano, para definir que aquele plano esteja paralelo ao solo. A mesa é calibrada de forma a encontrar esses três pontos, e caso não tenha dentes posteriores faz-se um rolinho de cera na região que simula dentes posteriores. Tem como objetivo determinar a trajetória de inserção (haste vertical móvel) perpendicular ao plano oclusal. ● Traçado das linhas equatoriais protéticas: troco a haste no mandril para a de grafite procurando contato das tangentes que é a lateral da circunferência, com a marcação vemos que a linha não é homogênea, com isso, temos o resultado - acima do equador (expulsiva) e abaixo do equador (retentiva). Os pilares precisam ter áreas semelhantes de retenção, portanto, por isso fazemos esse jogo de inclinação. ● Calibragem da retenção: Após a utilização das hastes e que localizamos a região dos melhores equadores protéticos partimos para a definição do ponto de retenção dos grampos. Essa definição se dá através das hastes de discos calibradores de 0,25, 0,50 e 0,75 mm - essa medida significa a quantidade de flexão realizada pelo metal, quanto maior a calibragem mais retentivo esse grampo será. Sendo assim, o disco mais utilizado é o de 0,25 mm devido ao tipo de metal que utilizamos. Em relação à calibragem, a gente define a quantidade de força e onde queremos, nesse momento, conseguimos atender a necessidade protetiva em relação à gengiva do paciente, reduzindo riscos de traumas no tecido gengival marginal. Em oposição a isso, quanto mais próximo a gengiva, temos uma prótese mais estética. Em relação aos olhos, ao visual, a face distal dos primeiros pré-molares são excelentes locais para colocar a ponta do grampo – área estética favorita de PPR.