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Princípios de exodontia complexa
Princípios e técnicas para extrações abertas
A extração aberta ou cirúrgica de um dente irrompido é uma técnica que não deve ser reservada
para situações extremas.
Pode ser mais conservadora e causar menos morbidade pós-operatória comparada com extração
fechada.
Na técnica com fórceps, remove-se grande quantidade de osso. Na Extração fechada a quantidade
de osso removido pode ser menor, e mais ainda se o dente for seccionado.
Indicações:
-Quando necessitar de força excessiva para extrair um dente, força essa que irá provavelmente
resultar em fratura de osso, da raiz do dente, ou ambos.
-Fazer uma extração aberta depois que tentativas iniciais de extração com fórceps tenham falhado.
Cirurgião-dentista deve simplesmente rebater o retalho de tecido mole, seccionar o dente, remover
algum osso, se necessário, e extrair o dente em partes.
-Quando paciente tem osso grosso ou especialmente denso, particularmente a lâmina
vestibular(extração depende da expansão desse osso, se for denso, mais difícil será a expansão e
maior a chance de raiz quebrar).
Pacientes jovens têm osso mais elástico e mais passível de expansão com força controlada,
enquanto pacientes mais velhos normalmente têm osso mais denso e mais calcificado, que é
menos provável de gerar expansão adequada durante a luxação do dente.
-Quando paciente que tem coroa clínica muito pequena com evidência de atrição severa. Se tal
atrição é o resultado de bruxismo, é provável que os dentes sejam cercados por osso denso e
grosso com forte ligamento periodontal.
-Quando as radiografias pré-operatórias revelam raízes radiculares que provavelmente irão causar
dificuldade para extração com a técnica padrão do fórceps.
Exemplo em pacientes idosos é a hipercementose.
-Quando radiografia revela raízes muito divergentes, com dilaceração severa e curvaturas
acentuadas, principalmente em primeiros molares.
Rebatendo o retalho de tecido mole e dividindo as raízes com uma broca, uma extração mais
controlada e planejada pode ser executada com menos dano.
-Quando há raízes pneumatizadas no seio maxilar.
Extração fechada pode resultar em remoção de parte do assoalho do seio junto com as raízes.
-Dentes que têm coroas com cáries extensas, especialmente cáries radiculares, ou dentes que têm grandes restaurações de amálgama.
As pressões com fórceps podem quebrar e estilhaçar as coroas dos dentes com cáries extensas ou grandes restaurações.
A quarta e última opção é proceder com remoção cirúrgica de osso sobre a área do dente. Uso de uma broca para remover o osso, juntamente com irrigação ampla. A largura do osso vestibular que é removido é essencialmente a mesma largura que o dente na direção mesiodistal. Em uma dimensão vertical, o osso deve ser removido aproximadamente metade ou dois terços do comprimento da raiz dente. A remoção óssea reduz a quantidade de força a ser aplicada. Pode ser utilizada alavanca reta ou fórceps para remover dente.
Se o dente ainda está difícil de extrair, após a remoção do osso, um ponto de apoio pode ser feito na raiz com a broca na porção mais apical da área de remoção óssea. O buraco do ponto de apoio pode ser de cerca de 3 mm de diâmetro e profundo o suficiente para permitir a inserção de um instrumento.
Conferir se após remoção do dente há espiculas ósseas, as quais devem ser removidas com limas para osso. Irrigar campo cirúrgico com soro fisiológico estéril. O retalho é então recolocado em sua posição original e suturado.
Técnica para Extração de Dentes Multirradiculares A mesma técnica cirúrgica usada para dentes unirradiculares é geralmente usada. A maior diferença é que o dente pode ser dividido com uma broca para transformar um dente multirradicular em dois ou três dentes unirradiculares. Quando a coroa do dente permanece intacta, a porção coronária é seccionada para facilitar a remoção das raízes. Entretanto, se a porção coronária do dente está ausente e apenas as raízes permanecem, o objetivo é separar as raízes para torná-las mais fáceis de elevar. 1º Molar inferior
- Seccionamento do dente na direção vestibulolingual,dividindo em uma porção mesial e uma distal.
- Uma incisão tipo envelope também é feita, e uma pequena quantidade de osso alveolar é removida.
- após seccionamento do dente, ele é luxado com alavancas retas para começar o processo de mobilização.
- O dente seccionado é tratado como pré-molar inferior e é removido com um fórceps universal (inferior). O retalho é reposicionado e suturado.
A técnica cirúrgica começa com o rebatimento de um retalho adequado (envelope ou triangular) Avaliação da necessidade de seccionar as raízes e remover osso. Seccionamento do dente é normalmente conseguido com uma peça de mão reta com uma broca reta como a broca redonda n° 8 ou com uma broca como a n° 557 ou n°703 e irrigação abundante. A alavanca reta pequena é usada para luxar e mobilizar as raízes seccionadas.
Se a cora do dente é seccionada, fórceps universal superior ou inferior são usados para remover as porções individuais dos dentes seccionados. Se a coroa está ausente, então as alavancas retas e triangulares são usadas para elevar as raízes do dente de seus alvéolos. Quando uma raiz remanescente pode ser difícil de remover, e remoção de osso adicional pode ser necessária. Preparar um ponto de apoio com a broca e usar uma alavanca para elevar o dente.
Área cirúrgica é palpada para procurar áreas com osso cortante. Se tiver é removido com lima para osso. A ferida é bastante irrigada e debridada de fragmentos de dente, osso, cálculo, e outros debris. O retalho é reposicionado e suturado de forma usual.
Método alternativo para remoção do primeiro molar inferior é remover osso vestibular suficiente para expor a bifurcação. E, broca é usada para seccionar a raiz mesial do dente e transformar o molar em dois dentes unirradiculares. Porção mesial extraída com fórceps e distal extraída com alavanca.
Quando a coroa esta ausente, após retalho envelope, uma pequena quantidade de osso alveolar é removida. Utiliza-se, então, a broca para seccionar o dente em duas raízes individuais, removendo-as com alavanca.
Extração dos molares maxilares, os quais possuem raízes muito divergentes e raízes palatinas, necessitam, de força excessiva para extração. Logo, o seccionamento das raízes é prudente.
Retalho envelope é rebatido; Pequena porção de osso alveolar é removida para expor a área de trifurcação Se a coroa do dente estiver intacta, as duas raízes vestibulares são seccionadas do dente e a coroa é removida junto com a raiz palatina com fórceps superior e as raízes luxadas e extraídas com alavanca reta.
Técnica da janela aberta Para a recuperação da raiz é indicada quando o osso deve ser mantido. O retalho triangular é refletido para expor a área que recobre o ápice do fragmento de raiz. Uma broca é usada para descobrir o ápice da raiz e permitir acesso suficiente para a inserção da alavanca reta. A alavanca reta pequena é usada depois para deslocar o dente para fora do alvéolo dentário.
Justificativa para Permanência de Fragmentos de Raiz
Quando o ápice de uma raiz fraturou e técnicas fechadas de remoção não obtiveram sucesso e quando a técnica aberta pode ser excessivamente traumática, o cirurgião-dentista pode considerar deixar o ápice da raiz no lugar. Três condições devem existir pra manter a raiz: 1- O fragmento dever ser pequeno, geralmente não maior que 4 a 5 mm de comprimento. 2- Raiz deve estar profundamente inserida no osso, para prevenir reabsorção óssea subsequente por exposição da raiz do dente e interferência com qualquer prótese que será construída sobre a área edêntula. 3- O dente envolvido não deve estar infectado, e não deve haver radiolucidez ao redor do ápice radicular. Isso diminui a probabilidade de que infecções subsequentes serão resultado do abandono da raiz nessa posição. Para o cirurgião-dentista deixar um fragmento de raiz o risco de cirurgia deve ser maior que o benefício. 3 condições: 1- Se a remoção da raiz do dente for causar destruição excessiva do tecido circundante(osso). EX: ápice de raiz palatina de um primeiro molar superior. 2- Se a remoção do dente põe em risco estruturas importantes, mais comumente o nervo alveolar inferior no forame mentoniano ou ao longo do trajeto do canal alveolar inferior. 3- Se as tentativas de recuperação do ápice da raiz puderem deslocá-la para dentro dos espaços teciduais ou para dentro do seio maxilar. Observar na radiografia a quantidade de osso entre o ápice do dente e o seio. Deve-se avisar o paciente da escolha, deixar registrado na ficha e acompanhar para certificar-se que aquele fragmento não será um problema.
Múltiplas extrações
Na maioria das situações, em que múltiplos dentes serão removidos, planejamento pré extração com atenção à recolocação dos dentes que serão extraídos é necessário. Pode ser com uma prótese total ou parcial removível, um único, ou vários implantes. Sequencia de extração: Preferir extrair dentes maxilares primeiro devido:
infiltração anestésica na maxila é mais rápida assim como seu efeito acaba mais rápido, podendo iniciar a cirurgia logo após a infiltração. Durante a extração restos de restaurações, debris podem cair no alvéolo inferior. Dentes maxilares são removidos com mais força vestibular e quase nenhuma força vertical. Desvantagem: hemorragia atrapalha campo de visualização. Mas há meios de conte-la e de manter o campo limpo. Começar com dentes posteriores, para facilitar a luxação e dar mobilidade ao dente antes do uso do fórceps para extrair. O canino deve sempre ser deixado por ultimo, por ser o mais difícil de extrair. Extraindo os dentes adjacentes, enfraquece o osso e facilita sua posterior extração. Assim, por exemplo, se os dentes nos quadrantes maxilares e mandibulares esquerdos precisam ser extraídos, a seguinte ordem é recomendada: (1) dentes maxilares posteriores; (2) dentes maxilares anteriores, deixando o canino; (3) caninos maxilares; (4) dentes mandibulares posteriores; (5) dentes mandibulares anteriores, deixando o canino; (6) caninos mandibulares.
Técnica para Extrações Múltiplas
Em múltiplas extrações, o rebatimento do tecido mole é estendido levemente para formar um pequeno retalho envelope a fim de expor apenas osso alveolar ao redor de todos os dentes do quadrante. Dentes são luxados com alavanca reta e depois extraídos com fórceps. Se houver necessidade de força excessiva, pode-se remover uma porção de osso vestibular para evitar fratura da raiz. Completada as extrações, as corticais vestibulolinguais são pressionadas em sua posição preexistente com pressão firme, a menos que implantes estejam planejados. O tecido mole é reposicionado e o cirurgião-dentista palpa o rebordo para determinar se alguma área de espículas ósseas afiadas pode ser encontrada. Espiculas removidas com pinça goiva ou lima para osso. A área é irrigada abundantemente com soro fisiológico estéril. O tecido mole é então reaproximado e inspecionado por excesso de gengiva. As papilas são suturadas em posição Suturas ininterruptas ou contínuas são usadas, dependendo da preferência do cirurgião-dentista. Remoção em uma semana.
Referencia: Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea, HUPP.
