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Uma cartilha auto-explicativa sobre tendinopatias do ombro, incluindo etiologia, causas, exercícios domiciliares, ergonomia e funcionalidades. O objetivo é melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Tipologia: Provas
Compartilhado em 07/11/2022
4.6
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Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientador(a): Ft. Ms. Rafael Inácio Barbosa
Introdução
A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema musculoesquelético, com prevalência estimada entre 16 a 26% na população em geral, com prevalência de entre 15% a 25% dos pacientes que procuram clínicas ortopédicas e de Fisioterapia (Mitchell 2011; Murphy, 2009; Garzedin, 2008; Luime, 2004).A função prejudicada do ombro tem impacto direto nas atividades da vida diária, como comer, vestir-se e trabalhar e podem levar à redução da qualidade de vida (Marcondes,2011; Bennell, 2007). Existem diversas patologias relacionadas à articulação do ombro, as quais podem ser decorrentes de lesões no esporte, lesões por acidente automobilístico, dentre outras. Uma importante alteração que acomete o ombro é a síndrome do impacto, sendo descrita como uma síndrome dolorosa do ombro, de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não, pela diminuição da força e caracterizada por tendinite do manguito rotador (Lasmar, 2002). A lesão do manguito rotador é o motivo mais freqüente de dor no ombro (Brennan, 2010; Lewis, 2009; Michener, 2003), que pode se manifestar em qualquer idade, sendo potencializada com o envelhecimento e a ocupação laboral ou recreativa (Garzedin, 2008; Kim, 2007). Segundo Einstein (2008), os distúrbios do ombro são raros antes dos 40 anos e aumentam na faixa de 50 a 60 anos, resultante da sobrecarga repetitiva do trabalho e também das alterações da matriz colágena decorrente do envelhecimento. As estatísticas do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) mostram aumento da concessão de benefícios por Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Segundo os dados disponíveis, respondem por mais de 80% dos diagnósticos que resultaram em concessão de auxílio- acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência Social, em 1993. Entre eles, encontram-se: capsulite adesiva, síndrome do manguito rotador, tendinite bicipital e tendinite calcárea do ombro (Mendonça Jr, 2005).
1.1 O impacto subacromial e o manguito rotador O manguito rotador (MR) é composto por quatro músculos: supraespinhoso, subescapular, redondo menor e infraespinhoso, cujas forças são de grande importância para a estabilidade e mobilidade do ombro (Andrew, 2010).
O MR é essencial para o funcionamento normal da articulação glenoumeral, com função dupla: 1) girar a articulação glenoumeral e 2) manter a cabeça do úmero no centro da glenóide para permitir a função eficiente de outros grupos musculares, como deltóide, peitoral e grande dorsal, considerados motores primários. (Robin & Andrew, 2010). Sua função na estabilização do ombro é complementada pelas estruturas estáticas, incluindo o labrum, acrômio, processo coracóide e ligamento coracoacromial. O tendão do cabo longo do bíceps, cuja inserção proximal é dentro da articulação glenoumeral, tem seu curso inicial intra-articular, desempenhando papel igualmente importante no impacto subacromial. (Robin & Andrew, 2010).
1.2. Fisiopatologia O impacto subacromial e a degeneração do MR podem ocorrer por fatores intrínsecos ou extrínsecos, sendo esses: fatores intrínsecos: disfunção muscular, overuse, tendinopatia degenerativa fatores extrínsecos: formato do acrômio, instabilidade glenoumeral, alteração do ritmo escápulotorácico, degeneração da articulação acromioclavicular, impacto devido ao ligamento coraco-acromial, os acromiale Inicialmente descrita por Neer, a Síndrome do Impacto Subacromial (SIS) apresenta clara relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito rotador, que durante a elevação do membro superior se choca contra a porção ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular, podendo lesar também a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial (Neer, 1972). Codman citou o conceito da SIS em decorrência da degeneração do MR, no qual o autor descreve uma região de vascularização inadequada na área de inserção do supra-espinhal, em que o lado da bursa subacromial possui escasso suprimento sanguíneo, culminando em uma entesopatia devido ao envelhecimento natural dos tendões (Codman, 1990). Entretanto, a etiologia do impacto no ombro é multifatorial e relacionada a fatores biomecânicos e à exposição, como trabalho repetitivo ou com as mãos acima do nível do ombro e participação em atividades esportivas envolvendo uso
desmineralização óssea, focos de calcificação e osteoartrose. Já a ultrassonografia, além de ser de grande importância em virtude do seu baixo custo e da facilidade de acesso, pode revelar tendinopatia, ruptura parcial ou total de tendões, bursite e tenossinovite. Embora o este não seja o melhor método análise óssea, pode-se observar osteófitos e até detectar fraturas (Castro, 2009). A ressonância nuclear magnética pode ser feita com ou sem contraste sendo o melhor sistema de imagem para averiguar lesões do manguito rotador (Ejnismann et al, 2008).
1.5. Tratamento O tratamento da SIS pode ser cirúrgico ou conservador; entretanto a Fisioterapia geralmente é a primeira escolha de tratamento para esses pacientes (Kromer, 2010). No tratamento cirúrgico, é feita a liberação do espaço subacromial via aberta ou artroscópica. Há evidências de que essa liberação via artroscopia é favorável e reduz a incidência de tendinopatias do manguito rotador. Há, no entanto, estudos que evidenciam que o tratamento Fisioterapêutico é comparável à intervenção cirúrgica (Seagger & Wallace, 2010). Quanto ao tratamento conservador, exercícios têm sido mostrados tão eficazes quanto outras técnicas na Fisioterapia para o tratamento de impacto subacromial e tendinopatias, sendo frequentemente recomendados. Entretanto, têm-se investigado outras alternativas na Fisioterapia, como os protocolos- padrão, sem considerar as necessidades individuais, podendo, portanto, ter efeito limitado (Kromer, 2010). Um estudo realizado por Gleyze et al em 2011, comparou a aplicação de um protocolo de exercícios domiciliares, exercícios sob supervisão de um terapeuta e reabilitação clássica, e pôde ser observado os benefícios da reabilitação com exercícios domiciliares, que proporcionou melhora do manejo e do limiar de dor, com melhor aceitação e recuperação mais rápida que o protocolo de reabilitação clássica.
Objetivo
O objetivo desse estudo é a proposta de uma cartilha de orientações para pacientes com tendinopatias do ombro.
Materiais e Métodos
Para a confecção desse manualfoi realizada uma pesquisa bibliográfica específica na literatura publicada recentemente em Scielo, Pubmed e Medline, envolvendo anatomia e biomecânica do ombro, fisiopatologia, sintomatologia e tratamento para tendinopatias do ombro, além de cuidados e medidas ergonômicas para diminuir os sintomas, diminuir fatores perpetuantes e melhorar a funcionalidade do membro superior, no período de 2000 a 2012, com exceção de 2 artigos com publicação em 1972 e 1990, os quais fundamentam estudos recentes. As palavras-chave utilizadas foram: tendinopatia, impacto subacromial, síndrome do impacto, fisioterapia, tratamento conservador, manguito rotador, movimentos repetitivos, mãos acima da cabeça. Nesse manual, foram reunidas informações sobre tendinopatia de ombro, como: etiologia, causas e fatores perpetuantes, orientações de exercícios domiciliares e sobre ergonomia laboral e durante as atividades de vida diária e atividades funcionais. Tudo isso, juntamente com um suporte explicativo envolvido na aplicação desse manual, visando conscientizar o paciente sobre as maneiras adequadas de se realizar suas tarefas, como evitar realizar atividades com as mãos acima da cabeça ou guardar objetos nesta altura, para que não ocorra fadiga da musculatura do ombro, impacto e agravamento da tendinopatia. O manual foi auto-explicativo, escrito com uma linguagem simples, clara e objetiva, para melhor entendimento de todos os pacientes, de todos os níveis socioeconômicos e culturais. No conteúdo foi inserido ilustrações simples junto aos textos, facilitando o entendimento e auxiliando na memorização das informações, tornando a compreensão mais simples e a leitura mais interessante. Este manual foi aplicado a pacientes participantes de um projeto aprovado pelo Comitê de Ética, nº 8785/2010 cujo objetivo é a implementação de um
De acordo com artigos de revisão recentes, um treinamento de exercícios alivia os sintomas dos pacientes. As atuais evidências indicam que exercícios terapêuticos são mais efetivos para reduzir a dor e melhorar a função, quando comparado ao efeito placebo a curto e/ou longo prazo e à não intervenção (De Mey, 2012).
4.4. Exercícios Esta sessão consta de ilustrações e breves explicações para cada exercício, sendo estes pendulares, fortalecimento de cintura escapular e manguito rotador, alongamentos musculares e de cápsula posterior do ombro. Conclusões recentes sugerem que a combinação de diferentes métodos e técnicas não é mais eficaz que somente a realização de exercícios, exceto a adição de técnicas de mobilização manual, que parece ser um benefício adicional. (Kromer, 2010). Os exercícios de Codman ou exercícios pendulares são compostos pela automobilização através de movimentos circulares e pendulares com o braço, alcançados com leves movimentos do tronco, sem qualquer contração muscular do ombro. Esses exercícios promovem o alívio do quadro álgico por meio de movimentos oscilatórios com pouca tração e permitem mobilidade precoce de estruturas articulares e líquido sinovial (Kisner et al, 2009). Seu objetivo é aumentar e manter o arco de movimento do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles através da utilização da gravidade para separar o úmero da cavidade glenóide, promovendo, assim, a diminuição da dor eo relaxamento muscular, melhorando a lubrificação intracapsular e aumentando o ganho de mobilidade do membro afetado, contribuindo para uma evolução mais rápida do tratamento (Codman, 1990). Park et al (2008) e Kim et al (2009) afirmam que pacientes que sofrem com a síndrome do impacto apresentam redução da força de rotação lateral e elevação do braço. A literatura apóia o fortalecimento de manguito rotador e cintura escapular, além do alongamento de tecidos moles do ombro (Camargo, 2009; Kuhn, 2009; Michener, 2004).
Segundo Palastanga et al (2000), somente a boa estabilidade da escápula contra o tronco é que permite a atuação do membro superior com destreza e
força. A estabilização da mesma depende basicamente da ação muscular do trapézio, rombóides, elevador da escápula e serrátil anterior. Os vícios posturais, desvios do tronco ou posições inadequadas da escápula podem ocasionar desequilíbrios no espaço subacromial e conseqüências no seu conteúdo (bursas e tendões).
Outro fator que pode ocasionar alterações no movimento é o encurtamento de estruturas posteriores do ombro, comum em indivíduos com Síndrome do impacto e tendinopatias do manguito rotador (Lintner, 2007; Burkhart, 2006; Grossman, 2005; Wilk, 2005; Ludewing, 2002; Tyler, 2000).
Segundo Harryman et al (1990), o encurtamento da porção posterior da cápsula do ombro causa translação anterior e superior da cabeça do úmero durante a flexão passiva do ombro, ocasionando impacto nos tecidos moles subacromiais durante atividades acima da cabeça. Além disso, foi encontrada uma diminuição da amplitude de rotação interna do ombro nos pacientes com Síndrome do impacto (Myers et al, 2006).
Artigos e estudos recentes recomendam alongamento de estruturas posteriores do ombro para tratar a diminuição da rotação interna (McClure, 2007; Myers, 2006; Bach, 2006; Burkhart, 2003; Kibler, 2003). O alongamento específico da cápsula posterior, conforme observado por Aldridge (2012), pode ser implementado ao tratamento com o objetivo de aumentar a amplitude de movimento de rotação interna do ombro.
4.5. Orientações Neste tópico são citados alguns cuidados e adaptações para manter o cuidado com o ombro, evitando sobrecarga repetitiva e elevação do membro superior acima da cabeça, pois segundo Weinstein et al (2000), o processo contínuo de passagens do MR sob o arco coracoacromial resulta na irritação progressiva do tendão supraespinhal, levando ao aumento da espessura da bursa subacromial por fibrose, reduzindo cada vez mais o espaço comprometido. Dessa forma, é possível observar a relação entre a compressão e a degeneração do MR, que através do uso excessivo do membro superior em elevação choca-se contra a parte ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular, além de poder lesionar a cabeça longa do bíceps e a bursa
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Anexo A
