REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA MALÁRIA
2ª Edição
2017
DIRECTRIZES E NORMAS DE CONDUTA PARA O
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MALÁRIA
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Protocolo da Malária (Angola), Manuais, Projetos, Pesquisas de Doença Infecciosa
Trás explicações valiosas sobre a abordagem diagnóstica e terapêutica da Malária
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
2020
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REPÚBLICA DE ANGOLA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRECÇÃO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA MALÁRIA
2ª Edição 2017
DIRECTRIZES E NORMAS DE CONDUTA PARA O
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MALÁRIA
PREFÁCIO
Apesar dos avanços verificados com o aumento da cobertura das acções integradas de controlo da malária, nomeadamente a gestão adequado de casos, o tratamento intermitente e presuntivo na grávida, a distribuição de redes mosquiteiras, as acções de controlo vectorial integrado e a pesquisa operacional, a malária continua a ser a principal causa de morbilidade e de mortalidade em Angola com diferentes níveis de endemicidade, afectando crianças, adultos e grávidas.
A introdução das associações terapêuticas à base de Artemisinina (ACT) em 2006, trouxe uma nova dinâmica e uma melhor perspectiva na redução dos casos graves e consequentemente da mortalidade. O principal desafio actual focaliza-se na utilização correcta das combinações terapêuticas com base em um diagnóstico de certeza confirmado por microscopia ou teste rápido (TRD), e na melhoria do manejo dos casos graves a nível institucional.
O aumento da cobertura do tratamento intermitente e preventivo (TIP) na grávida com sulfadoxina+pirimetamina (SP) com base nas novas orientações da OMS, deverá permitir a redução da prevalência da doença neste grupo alvo. Esta componente deverá estar devidamente enquadrada no Programa de Saúde Reprodutiva e implementada através do projecto da revitalização dos cuidados primários de saúde a nível municipal.
A orientação da quimioprofilaxia para as populações não imunes completa o quadro de orientação deste manual de manejo de casos e é essencialmente orientada para os grupos de expatriados ou visitantes do País.
Pretende-se que este manual seja um instrumento de suporte à implementação das práticas correctas do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da malária em todos os níveis do Sistema Nacional de Saúde (sector público e privado), contribuindo assim para a redução da morbimortalidade desta doença em Angola.
O conteúdo deste manual não substitui as publicações oficiais sobre a matéria, e estará sujeito a avaliações e actualizações regulares.
Luanda, 3 de Fevereiro de 2017
O Ministro da Saúde
Dr. Luís Sambo
ÍNDICE
- PREFÁCIO
- I. INTRODUÇÃO
- II. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA MALÁRIA
- III. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA EM ANGOLA
- IV. PRINCÍPIOS DA POLÍTICA NACIONAL DE TRATAMENTO
- V. PROTOCOLO NACIONAL DE TRATAMENTO
- VI. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MALÁRIA SIMPLES
- VII. MALÁRIA GRAVE/COMPLICADA
- CLÍNICA DA MALÁRIA GRAVE VIII. CARACTERÍSTICAS RELEVANTES E MANEJO DAS PRINCIPAIS FORMAS DE APRESENTAÇÃO
- GRAVE/COMPLICADA................................................................................................................ IX. PRINCIPAIS PATOLOGIAS A VALORIZAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA MALÁRIA
- X. COMPLICAÇÕES FREQUENTES DA MALÁRIA GRAVE
- XI. INDICADORES CLÍNICOS E LABORATORIAIS DE MAU PROGNÓSTICO
- XII. FACTORES DE SUCESSO NO MANEJO DOS CASOS
- XIII. ERROS DE CONDUTA
- XIV. ASPECTOS PARTICULARES DA MALÁRIA GRAVE/COMPLICADA NA CRIANÇA
- XV. MALÁRIA DURANTE A GRAVIDEZ
- XVI. NORMAS PARA A PREVENÇÃO DA MALÁRIA EM GRUPOS NÃO - IMUNES
- BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUÇÃO
A malária está entre as principais causas de morbilidade e de mortalidade em Angola, afectando todo o País e todas as faixas etárias. No entanto, as crianças menores de 5 anos e as mulheres grávidas são os grupos mais vulneráveis. A demanda nas unidades periféricas por síndroma febril suspeito de malária continua a ser de 55% apesar de se ter verificado uma redução substancial da taxa de letalidade (60%) após a introdução das combinações terapêuticas a base de Artemisinina e do tratamento intermitente e preventivo na grávida com sulfadoxina+pirimetamina (SP). A adopção de novos esquemas terapêuticos com combinações terapêuticas à base de Artemisinina (ACT) permite atingir níveis de eficácia terapêutica acima dos 90% no tratamento dos casos simples. A actualização da política nacional de tratamento e a adopção de normas mais estrictas de diagnóstico precoce e de tratamento deverá levar a redução de casos graves e/ou complicados, aumentando a possibilidade destes doentes terem uma melhor atenção hospitalar.
Este manual terapêutico pretende ser um instrumento de orientação para todos os técnicos que têm a responsabilidade de diagnosticar e de tratar malária em Angola nas suas variadas formas, assim como actualizar as orientações sobre o TIP, tratamento da malária grave e quimioprofilaxia a grupos não imunes.
A utilização deste manual não invalida o recurso a outros instrumentos técnico- científicos, devendo ter sempre em consideração que cada doente é um caso.
II. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA MALÁRIA
Reduzir a mortalidade Prevenir as complicações Reduzir a morbilidade Eliminar a parasitémia para minimizar a transmissão Limitar a emergência e a expansão de resistência medicamentosa
III. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA EM ANGOLA
A caracterização epidemiológica da malária em Angola indica tratar-se duma doença infecciosa de transmissão perene com picos sazonais e geograficamente com diferentes níveis de endemicidade. As províncias do sul do país (Huila, Cunene, Kuando Kubango e Namibe), devido às suas características geomorfológicas e climáticas são consideradas de risco epidémico, assim como a província de Luanda (devido à elevada densidade demográfica periurbana e deficiente saneamento do meio). Predominam as infecções provocadas pelo Plasmodium falciparum (87%), seguido do Plasmodium vivax (cerca de 8-10%), Plasmodium ovale (1%) e Plasmodium malariae (3 %) resultados do estudo de 2011 (MIS). Apesar de terem sido identificadas e implicadas várias espécies anofelinas na transmissão da doença, predomina o complexo do Anopheles gambiae (ss, melas e arabiensis), e Anopheles funestus.
IV. PRINCÍPIOS DA POLÍTICA NACIONAL DE TRATAMENTO
1- Conceito: conjunto de regras relacionadas com a disponibilidade e com o uso racional de medicamentos antimaláricos no país.
Tratamento da malária simples na Grávida
Quinino oral durante os primeiros 7 dias juntamente com Clindamicina (primeiro trimestre e em todas as fases da gravidez se houver indicação para tal) Combinações terapêuticas à base de Artemisinina a partir do II trimestre Caso não haja disponibilidade de Quinino oral e não se possa efectuar um tratamento de 7 dias com Quinino, deve-se usar ACT no primeiro trimestre.
Paciente co-infectados com VIH/SIDA
Em pacientes co-infectados com VIH/SIDA e malária simples deverá evitar-se a administração de artesunato+amodiaquina se estes estiverem a receber tratamento de efavirenz e ziduvodina.
2 - Malária Grave e/ou Complicada
Os doentes com suspeita de malária grave, sempre que possível, devem ser referenciados para o nível com melhores condições técnicas, preferencialmente hospital e serem tratados em unidades de terapêutica intensiva.
Antes da evacuação dos doentes graves, devem ser tomadas medidas de urgência como: controlo da febre, convulsões, canalização de veia e administrar a primeira dose de Artesunato EV/IM ou Arteméter IM ou se disponível supositório rectal.
Tratamento da Malária Grave (Crianças e Adultos incluindo grávidas em todos os trimestres e mulheres em amamentação)
Artesunato EV ou IM (tratamento de eleição) ou Arteméter IM ou Quinino EV
VI. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA MALÁRIA SIMPLES
1 - Definição de Caso
Malária simples é definida como uma doença sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial) de disfunção orgânica (OMS).
Os sinais e sintomas da malária simples são inespecíficos, por isso deve ser suspeitada clinicamente na presença de febre ou história de febre.
Em Angola, todo o síndrome febril suspeito de malária deve ser confirmado por teste rápido ou microscopia óptica (Orientação da OMS/2010).
Na ausência de microscopia ou teste rápido de diagnóstico, todo o caso de febre aguda confirmada (por termómetro) ou referida deve ser tratado como malária depois de excluídas outras causas de febre.
Tabela 1 : sinais e sintomas da malária simples
Febre (temperatura axilar ≥ 37,5º C) Cefaleia Dores articulares Anemia Tosse (em crianças)
Arrepios de frio Anorexia Astenia Vómitos e/ou diarreia
2 - Tratamento da Malária Simples por Plasmódio falciparum
O tratamento da malária simples deve ser feito na base de ACTs. Embora a OMS tenha aprovado até ao momento cinco combinações terapêuticas nomeadamente: o Arteméter + Lumefantrina (AL), o Artesunato + Amodiaquina (AS + AQ), o Dihidroartemisinina + Piperaquina (DHA * PPQ), o Artesunato+Sulfadoxina-Pirimetamina (AS+SP) e o Artesunato+ Mefloquina, em Angola apenas está orientado o uso das três primeiras.
2.1 Esquema de Tratamento Arteméter + Lumefantrina (AL)
Posologia: O tratamento com AL tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade. O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico (hora 0), repetida 8 horas depois. Continuar com duas tomas diárias (12 em 12 horas) em cada um dos dois dias que se seguem. É importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento. Quando o paciente tiver menos de 5 kg deve sempre existir supervisão médica
Tabela 2: Esquema de tratamento com Arteméter + Lumefantrina (20/120mg).
Peso Idade Nº de comp./dose^1 Nº total de comp.^
2
˂5-14 kg 6 m – 2 anos 1 comp 6 comp. 15-24 kg >3 – 8 anos 2 comp. 12 comp. 24-34 kg >8-14 anos 3 comp. 18 comp.
35 kg >14 anos 4 comp. 24 comp.
(^1) Nº de comprimidos por dose administrados 2 vezes por dia durante 3 dias (^2) Nº total de comprimidos administrados durante os 3 dias
Tabela 3 - Esquema de tratamento com Arteméter + Lumefantrina (80/480mg).
Quando o paciente tem ˂ 5 kg sempre utilizar sob supervisão médica
Uso da Combinação Terapêutica AS+AQ Dispersível
Contraindicações
Hipersensibilidade conhecida a amodiaquina Alterações hepáticas Profilaxia (pelo risco de agranulocitose e hepatoxicidade severa) Hipersensibilidade conhecida aos derivados da Artemisinina Antecedentes de reacção hematológica no curso de tratamento com AQ Pacientes com VIH com terapêutica com zidovudina/Efavirenz/co-trimoxazole por risco de neutropenia severa e hepatoxicidade.
25mg/67,5mg lactentes 4,5kg to 8kg 2 a 11 meses
50mg/135mg Criancas pequenas 9 to 17kg 1 a 5 anos
100mg/270mg Criancas 18 to 35kg 6 a 13 anos
100mg/270mg Adolescentes e adultos ≥35kg Acima de 14 anos
3 DIAS DE TRATAMENTO 1 º DIA 2 º DIA 3 º DIA
lactentes (4.5-8 kg) (2 a 11 meses) Criancas pequenas(9-17 kg) (1 a 5 anos)
25mg/67.5mg
50mg/135mg
Efeitos adversos
Na sua maioria os doentes toleram bem o tratamento; contudo 30% deles podem apresentar efeitos indesejáveis; alguns dos sintomas assemelham-se aos da própria doença. Os mais frequentes são:
Náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia Prurido Raramente bradicardia Ocasionalmente agranulocitose Redução dos reticulócitos Efeito extrapiramidal Em doses elevadas: síncope, convulsões e espasticidade. Cólica abdominal Aumento das transaminases (ligeiro) Insónia/ sonolência Os efeitos mais graves são astenia, anemia e vertigem; retinopatia irreversível, transtornos da acomodação, hepatite (por vezes fatal).
2.3- Esquema de tratamento Dihidroartemisinina+ Piperaquina (DHA+PPQ)
Posologia
O tratamento é geralmente bem tolerado; está indicado para todas as espécies de plasmódio. O tratamento com DHA+PPQ tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade; (ver tabela 4). O tratamento deve ser administrado em toma única imediatamente após o diagnóstico (hora 0), repetida 24 horas depois. Continuar com uma toma diária em cada um dos dois dias que se seguem. É importante que o doente complete os 3 dias (3 tomas) de tratamento. Os comprimidos devem ser tomados depois de uma refeição com água; para as crianças, os comprimidos podem ser esmagados e administrar com um pouco de água. Quando o paciente tiver menos de 5 kg deve sempre existir supervisão médica
Tabela 5 - Esquema de tratamento DHA+PPQ (40/320) mg
Peso Idade
Duo-Cotecxin comprimidos Dia 1 Dia 2 Dia 3 ˂ 5 - 10 kg 6 meses<1 ano ½ ½^ ½ 11 - 20 kg 1 < 8 anos 1 1 1 21 - 40 kg 9 < 14 anos 2 2 2 40 - 60 Kg ≥ 14 anos 3 3 3 61 - 80 Kg 4 4 4
80 Kg 5 5 5
Contraindicações
Gravidez primeiro trimestre Aleitamento
- Deve-se notar que o estudo clínico com Artesunato rectal relacionado com a apresentação e formulação simples têm uma boa absorção cinética bem caracterizada, por isso não precisa necessariamente de ser extrapolada para outras fórmulas rectais de Artesunato.
5 - Resposta Terapêutica (Conceito)
Definição de Cura Eliminação dos sintomas e das formas assexuadas do parasita no sangue. Nas infecções por P. vivax e P. ovale o conceito é alargado à prevenção das recidivas com o uso de hipnozoiticida.
Recorrência A recorrência de parasitémia assexuada depois do tratamento pode ser causada por recrudescência, recidiva (apenas com o P. vivax e P. Ovale ) ou uma nova infecção.
a) Recrudescência A recorrência de parasitémia assexuada depois do tratamento da infecção com o mesmo agente causador da infecção inicial (em áreas endémicas com acesso a genotipagem molecular). Isto resulta duma incompleta clearance da parasitémia pelo tratamento e, por isso, é diferente duma recidiva nas infecções por P. vivax e P. ovale.
b) Recidiva Reaparecimento de formas assexuadas do P. vivax e P. ovale pela persistência dos hipnozoitos no fígado, os quais amadurecem para dar lugar aos esquizontes. Depois de um intervalo variável de semanas (estirpes tropicais) ou meses (estirpes temperadas) os esquizontes hepáticos, rompem e libertam merozoitos para a corrente sanguínea.
Do ponto de vista prático, as duas primeiras definições correspondem a falência terapêutica – febre ou persistência dos sintomas por mais de 3 dias após o início do tratamento correcto e presença de parasitas da malária no sangue, excluindo as formas gametocitárias.
6 - Causas de falência
Vómitos Resistência Tratamento incompleto Incumprimento do tratamento Dose insuficiente dos medicamentos Medicamentos de qualidade deficiente
7 - Avaliação pós - tratamento
Após o tratamento com medicamentos de 1a^ linha, são possíveis as seguintes situações: o Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue negativo. Neste caso, deve-se procurar outras causas de doença ou referir o doente para o nível superior.
o Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue positivo. Neste caso, deve-se tratar com ACT diferente do que se tomou inicialmente, se este não estiver disponível, referir o doente para o nível superior. o Teste rápido positivo sem sintomatologia. Neste caso, confirmar com esfregaço; se positivo para formas assexuadas, tratar com ACT diferente do que se tomou inicialmente, no caso de recidiva administrar primaquina.
8 - Abordagens Incorrectas do Tratamento
Nas regiões endémicas pensava-se que alguns doentes semi-imunes deveriam ser curados usando tratamento parcial com fármacos eficazes (i.e. uso de regimes que seriam não satisfatórios em doentes sem imunidade). Isto levou no passado a diferentes recomendações para ambos tipos de doentes. Uma outra prática potencialmente perigosa é dar apenas a primeira dose do tratamento para doentes suspeitos mas sem confirmação de malária, na intenção de dar o tratamento completo se o diagnóstico for eventualmente confirmado.
Com a excepção do Arteméter+Lumefantrina, os co-fármacos de todos os outros ACTs foram previamente usados como monoterapias, e continuam ainda a estar disponíveis em muitos países. O seu uso contínuo como monoterapias pode comprometer potencialmente o valor dos ACTs ao seleccionar resistência à droga.
VII. MALÁRIA GRAVE/COMPLICADA
1 – Introdução
A malária grave é uma forma de apresentação de alto risco, provocada geralmente pela infecção por plasmódio falciparum, embora também possa ser provocada por plasmódios vivax e knowlesi. Pode cursar com disfunção multiorgânica sendo por isso uma emergência médica, que requer uma avaliação clínica cuidadosa e tratamento urgente, sempre que possível numa unidade de cuidados diferenciados. Na ausência de sinais e de sintomas de outra patologia, o diagnóstico clínico deve ser feito com base na história, nos sinais e sintomas de doença grave.
2- Formas de Apresentação Clínica
Considera-se forma clínica de apresentação de malária grave e/ou complicada , toda aquela em que o doente, na presença de um teste para malária positivo, ou dois testes negativos nas 2 horas seguintes à admissão[JR1], ou ainda na ausência de possibilidades de fazer os testes, e, após exclusão de outras causas de síndrome febril agudo, apresente uma ou mais das seguintes manifestações:
Alterações do estado de consciência: o doente não está consciente (avaliar o grau do coma de acordo com a escala de Glasgow < 8 ou Blantyre < 3 ) e existam no sangue periférico formas assexuadas de plasmodium falciparum, depois de excluídas outras causas de encefalopatia; ou malária com coma que persiste por mais de 30 minutos após uma convulsão.
Manifestações de Disfunção Cerebral (agitação psicomotora, delírio, discurso incoerente, confusão, alteração do comportamento, estupor) Convulsões múltiplas (mais de dois episódios nas 24 horas) Anemia Severa (Hto <15 % ou Hb <5 g/100 ml)
O pico de concentração plasmática ocorre cerca de 3 e 11 horas depois da administração oral e rectal, respectivamente. A Artemisinina é convertida em metabólicos inactivos via citocromo P450, enzima CYP2B6 e outras enzimas. A Artemisinina é um potente indutor do seu próprio metabolismo. A semi-vida de eliminação é de aproximadamente 1 hora.
b) Toxicidade
A Artemisinina e seus derivados são seguros e marcadamente bem tolerados_. Têm sido_ reportados ligeiros distúrbios gastrointestinais, sonolência, tinidos, reticulocitopenia, neutropenia, elevação das enzimas hepáticas e anormalidades electrocardiográficas, incluindo bradicardia e prolongamento do intervalo QT, embora a maioria dos estudos não tenham encontrado quaisquer anormalidades electrocardiográficas.O único efeito adverso potencialmente sério reportado com esta classe de drogas é reacção de hipersensibilidade de tipo 1 aproximadamente em 1 para 3000 doente. A neurotoxicidade tem sido reportada em estudos animais, particularmente com muito altas doses de artemotil e arteméter intramuscular, mas não substanciada em humanos. A Artemisinina ainda não foi avaliada no primeiro trimestre da gravidez e por isso deve ser evitada de doentes com malária não complicada, até que haja mais informações sobre o assunto.
Artesunato EV (Tratamento de eleição) ou IM
a) Farmacocinética
Artesunato é rapidamente absorvido, com níveis de picos plasmáticos ocorrendo entre 1h30, 2 h e ½ h depois da administração oral, rectal e intramuscular, respectivamente. Isto é quase inteiramente convertido para dihidroartemisinina, o metabilito activo. A eliminação do Artesunato é muito rápida, e a actividade antimalárica é determinada pela eliminação da dihidroartemisinina (aproximadamente meia vida de 45 min ). A extensão da ligação de proteínas é desconhecida. Não são necessárias modificações das doses na insuficiência renal ou hepática.
b) Toxicidade
A mesma da Artemisinina.
c) Preparação
O artesunato é um derivado éster solúvel na água que está disponível sob a forma de pó. Este pó deve ser dissolvido em 1 ml de bicarbonato de sódio a 5% (normalmente fornecido com o frasco) e agitado durante 2 a 3 minutos. Depois deve ser diluido em 5 ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiológico para uso EV ou diluido apenas em 2 ml para uso IM. Na ampola padrão de 60 mg, cada 1 ml da diluição EV corresponde a 10 mg de artesunato.
d) Posologia
Adultos e Crianças
2.4 mg/kg EV/IM às 0h, às 12h e às 24h e continuar 2.4 mg/kg EV/IM diariamente até ao 6.º dia. (Total de 7 dias)
Crianças < 20Kg utilizar 3mg/kg por peso corporal por dose
A dosagem dos derivados da Artemisinina não necessita de ajuste na disfunção dos órgãos vitais. Logo que clinicamente o paciente melhore deve-se passar para a terapeutica oral com um ACT e completar o tratamento por um período de 3 dias independentemente do número de dias que o paciente tenha de terapeutica com o artesunato EV. O artesunato EV deve ser administrado no mínimo durante 24h.
Arteméter IM (ampolas de 80 mg)
a) Farmacocinética
O pico de concentração plasmática ocorre cerca de 2 – 3 h depois da administração oral. Depois da injecção a absoção é muito variável especialmente em crianças com pobre perfusão periférica: o pico de concentração plasmática geralmente ocorre por volta de 6 horas mas a absorção é lenta e irregular e a demora a atingir o pico pode ser de até 18 h ou mais em alguns casos. O Arteméter é metabolisado em dihidroartemisinina,o metabolito activo. Depois da administração intramuscular, o Arteméter predomina, enquanto que depois da administração oral predomina a dihidroartemisinina. A biotransformação é mediada via citocromo P450 enzima CYP3A4. A autoindução do metabolismo é menor do que com Artemisinina. O Arteméter é 95% ligado a proteínas plasmáticas. A eliminação da semi-vida é aproximadamente 1 hora, mas a seguir à administração intramuscular a fase de eliminação é prolongada por causa da contínua absorção. Não há necessidade de modificações na dose na insuficiência renal ou hepática.
b) Toxicidade
Normalmente é bem tolerado. Em todas as espécies dos animais testados, o Arteméther e o Artemotil intramuscular causam um padrão selectivo anormal de destruição neuronal em certos núcleos da base do cérebro.
c) Neurotoxicidade
Em animais de experimentação está relatada que a concentração sanguínea mantida a seguir à administração intramuscular é muito menos frequente em relação à administração oral. Estudos clínicos, neurofisiológicos e patológicos no homem não têm mostrado achados similares com o uso terapêutico destes compostos. A toxicidade é por outro lado similar a da Artemisinina.
A solução de arteméter é oleosa pelo que a sua administração é obrigatoriamente intramuscular
d) Posologia do arteméter IM
Adultos – 160 mg no 1º dia e continuar com 80 mg durante 6 dias IM ou passar à via oral com Arteméter+Lumefantrina ou Amodiaquina+Artesunato ou Dihidroartemisinina+Piperaquina se evolução clínica e parasitológica favorável.
Crianças – Iniciar no 1º dia com dose de carga de 3.2 mg/Kg de peso e continuar com dose de manutenção de 1.6 mg/kg de peso durante mais 6 dias (ou passar a via oral segundo o esquema habitual).
rifampicina.
d) Ajuste nas doses na falência renal ou disfunção hepática Os níveis de Quinino (e Quinidina) podem acumular-se se houver severa disfunção de órgãos vitais. Se não houver melhoria clínica ou o doente permanecer em falência renal aguda a dose deverá ser reduzida para 1/3 depois de 48 h. No entanto, este ajuste não é necessário se os doentes estiverem sob hemodiálise ou hemofiltração. O ajuste de 1/3 da dose é necessário nos doentes com disfunção hepática.
A Quinina dever-se-á associar à seguinte terapêutica:
Tetraciclina - 250 mg de 6/6 horas, v.o., durante 7 dias ou Doxiciclina - 100 mg de 12/12 horas, v.o., durante 5 dias ou Clindamicina - Adultos 10 mg/kg de peso corporal de 12/12 horas, durante 7 dias Crianças - 8 a 16 mg/kg/dia ( 1 colher de café = 75 mg)
Obs: não administrar tetraciclina ou doxiciclina às grávidas e crianças (menores de 8 anos).
3.2.3 Tratamento Pré – Referência
Se o tempo esperado entre a referencia e o início definitivo do tratamento for superior a 6 horas, dar um dos seguintes fármacos por ordem de preferência: Artesunato i.m .- 2,4 mg/kg Artesunato rectal -10mg/kg (apenas em crianças menores que 6 anos) Arteméter i.m. - 3,2mg/kg Quinino i.m - 20mg/kg (divididos em 10mg em cada coxa). Deve-se igualmente associar um antibiótico de amplo espectro.
VIII. CARACTERÍSTICAS RELEVANTES E MANEJO DAS PRINCIPAIS FORMAS
DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA MALÁRIA GRAVE
1. Malária Cerebral
É a forma de apresentação mais frequente e a mais letal. O doente com malária cerebral (coma) tem alteração variável do seu nível de inconsciência, devendo ser avaliado de acordo com a escala de coma de Glasgow ou de Blantyre (ver tabelas correspondentes); tem no sangue periférico formas assexuadas de plasmódio falciparum e foram excluídas outras causas de encefalopatia. Esta definição não inclui casos em que a pesquisa de plasmódio é sistematicamente negativa em pesquisas seriadas ou testes rápidos negativos, em doentes que apresentam distúrbios profundos do S.N.C., O início pode ser insidioso ou o quadro pode estabelecer-se de forma brutal através duma convulsão generalizada, seguida de perda de consciência. Ocasionalmente tem sido observado tanto nos adultos como nas crianças, distúrbios de comportamento (bizarro), confusão, delírio, comportamento estereotipado tais como a protusão da língua, que progridem rapidamente para o coma. As convulsões são comuns, tanto nos adultos como nas crianças. A duração do coma nos adultos varia de cerca de 6 a 96 horas. Nos adultos, as hemorragias da retina estão associadas com mau prognóstico, e é rara a ocorrência de edema da papila. Ocorre também uma hipertonia do pescoço, mas raramente se verifica rigidez da nuca. São comuns a rigidez da mandíbula e o ranger dos dentes. Podem ocorrer anomalias motoras, tais como rigidez da
descerebração, rigidez da descorticação e opistótono, ausência dos reflexos corneanos, alterações do ritmo respiratório os quais constituem sinais de muita gravidade. Nas situações de malária cerebral seguir as seguintes recomendações: a) Avaliar e registar as alterações da consciência (escala de coma de Glasgow ou de Blantyre). b) Excluir outras causas de encefalopatia existentes na região (realizar sistematicamente punção lombar). c) Realizar precocemente fundoscopia (hemorragias da retina) d) Não Usar na Malária Cerebral: Corticosteróides ( hemorragia, prolonga coma, infecções) Outros anti-inflamatórios ( hemorragia, acidose) Manitol (diurese osmótica e risco de edema cerebral) Ureia (diurese osmótica e risco de edema cerebral e transtornos hemorrágicos) Dextran de Baixo Peso Molecular ( transtornos hemorrágicos por PLT e Fibrinogénio, risco de edema cerebral e anafilaxia) Adrenalina (cardiotoxicidade, potencia efeito adverso do quinino) Heparina ( hemorragia) Prostaciclina ( transtornos hemorrágicos, vasodilatação, TA e choque) Oxipentoxifilina ( transtornos hemorrágicos) Oxigénio Hiperbárico ( risco de hemólise de hemácias parasitadas) Ciclosporina (Anafilaxia, risco de infecções, Ureia e Creatinina, TGO, TGP e BT) Soros hiperimunes ( Anafilaxia e resposta inflamatória) Mefloquina (risco de reacções neuropsiquiáricas)
Escala de Coma de Glasgow
Pontuação Abertura dos olhos: Espontâneamente reacção à fala reacção à dor nunca
4 3 2 1 Melhor reacção verbal: orientada confusa palavras inapropriadas ruídos incompreensíveis nenhuma
5 4 3 2 1 Melhor reacção motora: obedece instruções localiza a dor flexão quando existe dor:
- retração
- anormal extensão quando existe dor nenhuma
6 5 4 3 2 1
Total 3-
Escala de Coma de Blantyre- Modificada da escala de Glasgow para uso em crianças
Movimento dos olhos: dirigido (isto é, segue o rosto da mãe) não dirigido
1 0