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CURSO DE MEDICINA - AFYA NOTA FINAL Aluno: Componente Curricular: Integradora 3º Período Professor (es): Período: 202302 Turma: Data:
INTEGRADORA_3 PERIODO_2023.2_PROVA 1
RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA
PROVA 10078 - CADERNO 001
1ª QUESTÃO
Enunciado: Módulo(s): SOI + HAM Homem de 68 anos comparece à Unidade Básica de Saúde devido a dispneia progressiva. Nos últimos 15 dias vem apresentando edema de membros inferiores e está acordando durante a madrugada devido à dispneia e algumas vezes para ir ao banheiro. É hipertenso há mais de 20 anos, sem controle adequado. Ao exame físico apresenta edema de membros inferiores 2 +/ 4 +, turgência da jugular, FR: 22 irpm, FC: 92 bpm, PA: 100 x 60 mmHg, pulsos finos, desvio do ictus cordis para a linha axilar anterior, ritmo cardíaco regular com B3 e sopro sistólico em foco mitral, com irradiação para a axila. Presença de crepitações bilaterais em bases pulmonares. Hepatomegalia. Rx de tórax: índice cardiotorácico aumentado e acentuação da trama vascular. Linhas B de Kerley. Marque a alternativa que contém achados apresentados pelo paciente acima e a respectiva justificativa fisiopatológica correta. Alternativas: (alternativa B) (CORRETA) Edema de membros inferiores e turgência da jugular podem estar associados ao quadro de congestão sistêmica causado por falência das câmaras cardíacas direitas.
Resposta comentada: Trata-se de paciente com insuficiência cardíaca congestiva descompensada, possivelmente relacionada à HAS sem controle e de longa data, com sinais de hipertrofia e aumento das câmaras cardíacas. Achados de dispneia paroxística noturna por aumento do retorno venoso em decúbito, noctúria e sinais de congestão pulmonar como as crepitações, linhas B de Kerley em Rx sugerem falência do coração esquerdo. Apresenta ao exame físico sopro com características de insuficiência mitral, além de ictus cordis sugerindo aumento e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Ritmo cardíaco está regular, indicando não haver arritmia no paciente avaliado. Presença de B3 associada à falência e hipertrofia dos ventrículos, não tendo relação com força de contração atrial (B4). Edema de membros inferiores e turgência jugular podem significar sinais de congestão sistêmica por falência das câmaras direitas, com aumento de pressão nas mesmas dificultando o retorno venoso. Referência: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 2ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): HAM + IESC Criança de 4 anos é levada à Unidade Básica de Saúde (UBS) pela mãe para consulta médica. Mãe relata que há 3 semanas tem notado o filho sonolento, amarelado e, ao dar banho, sentiu caroços no seu pescoço. Ao exame físico o paciente se encontra hipocorado, anictérico, com esplenomegalia a 3 cm do rebordo costal esquerdo e linfonodos palpáveis em cadeias submandibulares, cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais. Baseado no Método Clínico Centrado na Pessoa (MCCP) e considerando a clínica do paciente, analise as alternativas abaixo e marque a correta. Alternativas: (alternativa B) (CORRETA) O quarto componente do MCCP é de extrema importância no contexto desse paciente. Tendo- se em vista a hipótese de neoplasia devido à linfoadenopatia generalizada, com esplenomegalia associada, é fundamental fortalecer a relação médico-pessoa com compaixão e empatia. Resposta comentada: Segundo Stewart e colaboradores, no livro Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o Método Clínico:
3ª QUESTÃO
Enunciado: Módulo (s): SOI + IESC Na Unidade Básica de Saúde I (UBS- I ), homem, 68 anos, procurou atendimento queixando-se de dor de cabeça, tontura e náusea. Na anamnese, relatou não usar medicamento, trabalha fazendo “bicos” desde a pandemia, tabagista desde 15 anos de idade. Consume bebida alcoólica, principalmente sexta e sábado. Quanto a alimentação, afirmou que gosta muito de enlatados: sardinha, feijoada, salsichas ... “basta esquentar e já estão prontos”. Quando questionado sobre as visitas do ACS, falou muito bem do dele e diz saber que “dá trabalho para o Antônio”, nem os medicamentos foi buscar na UBS I. Correlacionando o relato de caso apresentado e as considerações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, avalie as afirmações a seguir: I. A hipertensão arterial é uma doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/ epigenéticos, ambientais e sociais (baixa escolaridade/baixa renda familiar). I. A hipertensão arterial é caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), devendo ser sendo medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. I. É aconselhável, validar as medidas pressóricas fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA). IV. O envelhecimento da população brasileira não interfere no aumento da prevalência da hipertensão arterial/complicações. As alterações orgânicas precursoras da hipertensão estão associadas ao tipo de dieta, tabagismo, álcool apresentados no relato de caso. É correto apenas o que se afirma em: Alternativas: (alternativa B) (CORRETA) I, I , I.
Resposta comentada: I. Correta - A hipertensão arterial é uma doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos. Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/ epigenéticos, ambientais e sociais (baixa escolaridade/baixa renda familiar). I. Correta - A hipertensão arterial é caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), devendo ser sendo medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. I. Correta - É aconselhável, validar as medidas pressóricas fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão Arterial (AMPA) IV. INCORRETA - O envelhecimento da população brasileira não interfere no aumento da prevalência da hipertensão arterial/complicações. As alterações orgânicas precursoras da hipertensão estão associadas ao tipo de dieta, tabagismo, álcool apresentados no relato de caso. BARROSO WKS, RODRIGUES CIS, BORTOLOTTO LA, MOTA-GOMES MA, BRANDÃO AA, FEITOSA ADM,et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2020. Arq. Bras. Cardiol. 2021; 116(3):516-658. 4ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): SOI Homem, 48 anos, tabagista e etilista, em situação de rua, compareceu para consulta com queixa de tosse produtiva há 2 anos, evoluindo há 6 meses com dor torácica, dispneia aos médios esforços e perda de peso. Referiu, ainda, sudorese noturna e calafrios, além de febre vespertina. Ao exame físico, o paciente estava emagrecido, hipocorado (+/ 4 +), pesando 42 kg, FC de 103 bpm e PA 100x75 mmHg. A ausculta respiratória revelou murmúrio vesicular rude, sem sibilos ou crepitações, saturação de O 2 de 96%. O paciente foi encaminhado ao hospital e submetido à radiografia de tórax e teste rápido molecular para tuberculose. A radiografia mostrou opacidades interstício-alveolares, algumas das quais com aspecto retrátil, nos lobos superiores de ambos os pulmões, notadamente à esquerda, hipertransparência das bases pulmonares, com retificação das cúpulas frênicas, seios costofrênicos livre e silhueta cardíaca com dimensões preservadas. O resultado do teste rápido molecular para tuberculose foi positivo e mostrou resistência a rifampicina. Esse paciente Alternativas: (alternativa A) (CORRETA) foi submetido a propedêutica com pesquisa bacteriológica, que confirmou o diagnóstico da doença.
Resposta comentada: 6ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): SOI Paciente, masculino, 38 anos, é acolhido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de febre de 39.5°C, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia e astenia. Relata que os sintomas persistem há 6 dias, evoluindo com aumento de intensidade da mialgia. Relata uso de dipirona para controle da febre. No exame físico, encontra-se com estado geral regular, normocorado, hidratado e anictérico. Na pele, apresenta exantema maculopapular no dorso e membros superiores. Os resultados dos exames laboratoriais apresentaram leucopenia total e trombocitopenia discreta. De acordo com os dados apresentados, qual a mais provável hipótese diagnóstica? Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) Dengue Clássica sem sinais de alerta. Trata-se de quadro clínico e alterações radiológicas compatíveis com consolidação, compatível com o diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). Ao exame físico respiratório da região acometida, na síndrome de consolidação pulmonar, teremos: À Inspeção: forma normal do tórax, sem desvios das estruturas do mediastino e sem abaulamento ou retração da caixa torácica, e expansibilidade reduzida. À palpação: expansibilidade reduzida e frêmito toracovocal aumentado. À percussão: submacicez ou macicez. À ausculta: Murmúrio vesicular (MV) ausente com a respiração brônquica substituindo o MV, presença de crepitações e ausculta da voz com aumento da ressonância vocal e presença de pectorilóquia fônica e afônica. Referência: PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Resposta comentada: 7 ª QUESTÃO Dengue sem sinais de alerta — Um diagnóstico presuntivo de infecção por dengue pode ser feito no ambiente de residência ou viagem para uma área endêmica mais febre e dois dos seguintes sinais/sintomas: náusea/vômito, Irritação na pele, dor de cabeça, dor nos olhos, dor muscular ou dor nas articulações, leucopenia, prova do laço negativa. Dengue com sinais de alerta — Dengue com sinais de alerta inclui infecção por dengue conforme definido acima, além de qualquer um dos seguintes: dor ou sensibilidade abdominal, vômitos persistentes, acúmulo clínico de líquido (ascite, derrame pleural), sangramento da mucosa (ou prova do laço positiva), letargia ou inquietação, Hepatomegalia > 2 cm, aumento do hematócrito concomitante com diminuição rápida da contagem de plaquetas. Dengue grave — Infecção por dengue grave inclui infecção por dengue com pelo menos um dos seguintes: vazamento de plasma grave levando a: choque e acúmulo de líquido com desconforto respiratório. Sangramento grave. Envolvimento grave de órgãos: aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) ≥ 1000 unidades/L, consciência prejudicada e Falência do órgão. Referências: BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde. – 5. ed. rev. e atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em:https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_ 5 ed_rev_atual .pdf BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2022. E-book. ISBN 9788595159297. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/ 9788595159297 /. Acesso em: 26 abr.
JAMESON, J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; et al. Medicina interna de Harrison - 2 volumes. Porto Alegre: Grupo A, 2019. E-book. ISBN 9788580556346. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/ 9788580556346 /. Acesso em: 27 abr.
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. Rio de Janeiro: Grupo GEN,
- E-book. ISBN 9788527732628. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/ 9788527732628 /. Acesso em: 01 maio
Enunciado: Módulo(s): HAM Paciente feminina de 36 anos apresenta há 20 dias fraqueza, dispneia aos esforços, palpitações e tontura, com piora progressiva no período e melhora parcial ao repouso. Está em tratamento para metrorragia há 6 meses, sem sucesso. Ao exame físico, apresenta como alterações palidez cutânea, mucosas descoradas, sopro sistólico e FC = 105 bpm. Realizou hemograma com o seguinte resultado: Valor de Referência (mulher) Hemoglobina (Hb) 9 11,7-16, Hematócrito 28 36 - 49 Eritrócitos 3,8 4,0-5, Volume corpuscular médio (VCM) 61 80 - 100 Hemoglobina corpuscular média (HCM) 21 26 - 34 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) 29 31 - 37 RDW 19 9,9-15, Analise as informações sobre a situação clínica acima e assinale a hipótese diagnóstica mais provável. Alternativas: (alternativa B) (CORRETA) Anemia microcítica e hipocrômica.
Resposta comentada: Do ponto de vista hematológico, o termo anemia significa redução da taxa de hemoglobina (Hb) abaixo de 13,0 g/dℓ para homens e 12,0 g/dℓ para mulheres, para um indivíduo ao nível do mar e com volume sanguíneo normal. O Volume Corpuscular Médio (VCM) é uma medida direta do tamanho da população eritrocitária, definindo se as células estão microcíticas, normocíticas ou macrocíticas. A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) é o parâmetro para avaliação da hipocromia e hipercromia. A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) sofre influência direta do VCM e da CHCM, ou seja, células grandes (VCM alto) irão influenciar a HCM para cima, refletindo o peso aumentado dessa célula, enquanto células pequenas (VCM baixo) diminuem a HCM pelo baixo peso da célula. A variação dos volumes celulares que corresponderão ao RDW, ou seja, a variação do tamanho dos eritrócitos. Nesta situação temos anemia (Hb: 9 mg/dl) microcítica (VCM: 61) e hipocrômica (CHCM: 29). Referências: Porto CC, Porto AL. Clínica Médica na Prática Diária: Grupo GEN; 2015. Silva PH, Alves HB, Comar SR et al. Laboratório de Hematologia: Grupo A; 2015. 9ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): SOI “A partir do diagnóstico da doença, é necessário usar anti-inflamatórios e tomar uma injeção intramuscular de penicilina benzatina em intervalos de até 21 dias, de acordo com o critério do médico para evitar novos episódios de amigdalite bacteriana. A duração do tratamento com a penicilina depende da gravidade da lesão cardíaca, e deve ser realizada no mínimo até os 25 anos de idade. Interrompê-lo poderá ocasionar danos irreversíveis ao coração” (BVS, MS). Sobre a doença comentada no texto na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) do Ministério da Saúde), podemos afirmar que Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) a doença pode evoluir com pancardite, afetando pericárdio, miocárdio, endocárdio e valva.
Resposta comentada: 11ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): HAM Paciente de 65 anos procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), com história pregressa de obesidade, hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia. Há 5 dias ele iniciou quadro de dor e empastamento em região de panturrilha esquerda e hoje apresenta quadro de dispneia, taquipneia, taquicardia, tosse e hemoptise. Paciente acabou de retornar (há 5 dias) de uma viagem de avião prolongada. Pensando no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), nos exames indicados para o diagnóstico e nos achados presentes nesses exames para confirmar o diagnóstico, analise as assertivas abaixo: I - D-Dímero: é um produto da degradação da fibrina que está aumentado no plasma em situações de coagulação e fibrinólise. Utilizando-se de um método de alta sensibilidade, como o ELISA (> 95%), o teste possibilita descartar TEP em pacientes com baixa e moderada probabilidade clínica. I - Eletrocardiograma (ECG): pode ser normal, o padrão S1Q3T3 é infrequente. Sinais de sobrecarga direita podem ser observados e alguns pacientes apresentam apenas taquicardia sinusal. O maior valor do ECG é excluir outras patologias, principalmente infarto agudo do miocárdio. I - Ecocardiograma: o achado de trombos intracavitários e sinais de sobrecarga de VD pode ser útil para o diagnóstico. Deve ser realizado em quadros de média e alta probabilidade clínica de TEP e após a realização da angiotomografia de tórax para confirmar o diagnóstico. IV - Angiotomografia de tórax: realiza a avaliação de outros compartimentos torácicos (parênquima, mediastino, vasos, etc.). Torna possível, ainda, a visualização direta do êmbolo no interior dos vasos (falha de enchimento). Deve ser realizado nos pacientes de alta probabilidade clínica de TEP. Agora assinale a alternativa que traz as assertivas corretas. O marido, com histórico de infarto do miocárdio, necessita de uma abordagem de prevenção secundária que inclui tratamento farmacológico como estatinas e anti-hipertensivos e antiagregante plaquetário. Já a esposa, sem comorbidades, mas com histórico familiar de doenças cardiovasculares, beneficiar-se-ia de uma estratégia de prevenção primária que inclui atividade física regular. Referências: Ministério da Saúde. (2018). Diretrizes para o Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas Linhas de Cuidado Prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde. Sociedade Brasileira de Cardiologia. (2019). Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 113(4), 787-
Alternativas: (alternativa C) (CORRETA) I, I e IV, apenas.
Enunciado: Módulo(s): SOI A doença de Chagas é uma antroponose frequente nas Américas, principalmente na América Latina. No Brasil, esta endemia atinge cerca de oito milhões de habitantes, principalmente populações pobres que residem em condições precárias. Sobre o ciclo de vida do agente etiológico desta doença, assinale a resposta correta. Alternativas: (alternativa D) (CORRETA) A forma amastigota multiplica-se por divisão binária dentro da célula dos vertebrados causando seu rompimento e liberando tripomastigotas. Resposta comentada: A forma amastigota do Trypanosoma cruzi é encontrada dentro das células dos vertebrados. Como formas replicativas estão incluídas os epimastigotas presentes no tubo digestivo do inseto vetor e amastigotas observados no interior das células de mamíferos e se replicam por divisão binária. Referência: NEVES, David Pereira. Parasitologia humana. 13º. Rio de Janeiro: Atheneu, 2016. 13ª QUESTÃO
Enunciado: Módulo(s): SOI Idoso, 72 anos, encaminhado para avaliação com hematologista devido alterações em exames. Hipertenso controlado, sem outras comorbidades. Nega perda de peso, sudorese noturna e febre. Apresenta linfonodomegalias cervicais bilaterais indolores à palpação, pequenas, móveis, sendo a medida da maior 0,5cm. Sem linfonodomegalias em outras cadeias e sem visceromegalias. Trouxe os seguintes exames: Hemograma: Hemácias: 5. 42 milhões/mm³ - VR 4. 5 a 6. 7 milhões/mm³ Hemoglobina: 14.6g/dL - VR 14 a 18g/dL Hematócrito: 46.2% - VR 41.5 a 54.7% VCM: 85.2 fL – VR 82 – 92 fL HCM: 28.9pg – VR 27 – 32pg CHCM: 33.6 g/dL – VR 32.9 a 36g/dL RDW: 14.8% - VR 11 a 15% Leucócitos globais: 57.400/mm³ - VR 5.000 a 10.000/mm³ Neutrófilos: 4.428/mm³ - VR 1.935 a 7.155/mm³ Linfócitos: 51.660/mm³ - VR 1.440 a 5.940/mm³ Monócitos 860/mm³ - VR 180 a 1. Eosinófilos: 452/mm³ - VR 45 a 450 Plaquetas: 157.000/mm³ - VR 150.000 a 450.000mm³ Imunofenotipagem de sangue periférico: Marcadores positivos CD 5 , CD 11 c+, CD 19 , CD 20 +/++, CD 23 , CD 38 ( 96 %), CD 79 b, CD 200 , Kappa. Marcadores negativos: CD10, CD22, CD103, IgM e Lambda. Marcador de blasto negativo. Qual é a hipótese diagnóstica?
Alternativas: (alternativa A) (alternativa C) (CORRETA) Abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular com macicez à percussão no lado do derrame. Dentre os mecanismos de aumento do fluxo de líquido ao espaço pleural temos: aumento da pressão hidrostática, na microcirculação sistêmica e diminuição da pressão oncótica, plasmática.
Resposta comentada: O acúmulo de líquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural. A formação do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural. Aumento da entrada de líquido no espaço pleural: os mecanismos que aumentam a entrada de líquido no espaço pleural estão relacionados às forças hidrostáticas que filtram água para fora dos vasos e às forças osmóticas que reabsorvem água de volta aos vasos. As forças, que regulam a passagem de líquido através da membrana vascular, estão interrelacionadas na equação de Starling. Quatro mecanismos são capazes de aumentar o fluxo de líquido ao espaço pleural: a) aumento da pressão hidrostática, na microcirculação sistêmica; b) diminuição da pressão oncótica, plasmática; c) aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuição da pressão no espaço pleural. Ao exame físico, geralmente aparecem: redução ou abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular e macicez à percussão. Podem estar presentes também: assimetria do tórax; redução da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli). Referências: SILVA GA. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 208- 215, abr./jun. 1998. PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição : Grupo GEN, 2019. E-book. ISBN 9788527 734998. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/ 9788527734998 /. 15ª QUESTÃO Enunciado: Módulo(s): SOI + IESC João, um homem de 55 anos, chega ao centro de saúde da sua comunidade com queixas de tosse persistente, falta de ar e perda de peso inexplicável nos últimos meses. João é conhecido na comunidade por ser um tabagista crônico, fumando cerca de um maço de cigarros por dia desde os 18 anos. Ele nunca buscou ajuda para parar de fumar, apesar das advertências sobre os riscos à sua saúde. Ao realizar a avaliação inicial, o médico da Estratégia Saúde da Família (ESF) do seu bairro, Dr. Fernando, suspeita de uma possível neoplasia pulmonar devido aos sintomas e ao histórico de tabagismo de João. Ele solicita uma radiografia de tórax, que revela uma massa suspeita no pulmão esquerdo. Dr. Fernando decide encaminhar João para um especialista em oncologia para avaliação e diagnóstico mais detalhados. No entanto, antes de encaminhar João para o especialista, Dr. Fernando o questiona se o mesmo chegou a participar da estratégia de prevenção e controle do tabagismo que é oferecida pela ESF há anos, e João afirmou que ele nunca participou. Diante do caso clínico apresentado acima, qual das seguintes opções relaciona-se de forma mais apropriada com a neoplasia pulmonar e medidas preventivas relacionadas ao tabagismo no caso de João?
