Cód igo do Formulário:
FE-RH0055 – V.4
Nome do Formulário:
Permissão de Trabalho em Altura
Atividade executada acima de 2,00 metros
Vinculado ao Instrumento:
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho – PE-RH0001
Procedimento Empresarial de Segurança e Saúde do Trabalho em Obras e Serviços Contratados – PE-RH0003
Local /Endereço :
Uni dade/Empr esa Co ntratada:
Nº do Contrato (Quan do houver ):
Atividad e:
No S.S. / O.S.:
Data:
Hor ário de iní cio:
Hor ário de términ o:
Quanti dade de trabalh adores:
TIPO DE TRABALHO EM ALTURA
Andaime Escada Telhado/Cobertura Plataforma Aérea Acesso por corda Outros ______________________
Descri ção da Atividad e:
Altura (metros):
EMPREGADOS AUTORI ZADOS
Nome
Matrícula/RG
Nome
Matrícula/RG
RESPONSÁVEL PELA AUT ORIZAÇÃO
Nome
Cargo/Função
Matrícula/RG
AÇÕES PRELIMI NARES PARA TRABALHO EM ALTUR A
SIM
NÃO
NA
1. Todos os empregados autorizados estão treinados e com Atestado de Saúde Ocupacional - ASO vigente?
2. A APR – Análise Preliminar de Risco foi preenchida e divulgada?
3. Os EPIs, acessórios e sistemas de ancoragem foram inspecionados antes da realização da atividade?
4. Todos os empregados estão uniformizados e utilizando os Equipamentos de Proteção Individuais – EPI
específicos, necessários e adequados ao tipo da atividade (cinto de segurança tipo paraquedista com trava
quedas, capacete com jugular, talabarte em Y, mosquetão com dupla trava, etc.)?
5. Existem pontos de ancoragem no cabo guia/linha de vida para o cinto de segurança e trava queda individual?
6. A área foi devidamente sinalizada e isolada?
7. Existem medidas que evitem quedas de ferramentas ou outros materiais?
8. Existem instalações de proteção coletiva caso haja risco de queda de trabalhador ou projeção de materiais?
9. Existem condições mínimas de segurança para trabalho em telhado e cobertura?
10. As escadas a serem utilizadas estão fixas, travadas e em perfeita condição de uso?
11. Os andaim es estão estáveis, travados, fixados na estrutura, com guarda corpo e em perfeita condição de uso?
12. Existem condições mínim as de segurança para trabalho em plataforma aérea?
13. As atividades com acesso por cordas atendem os procedimentos estabelecidos no Anexo 1 da NR-35?
14. Existe plano de emergência contemplando as ações de respostas às emergências no trabalho em altura?
15. Os equipamentos de resgate e materiais de primeiros socorros estão disponíveis?
TELEF ONES DE EMERGÊN CIA
Corpo de Bombeiro/Resgate: 193 /
Ambulância: 192 /
Comunicação da Unidade da Sabesp:
INF ORMAÇÕES E MEDI DAS COMPLEM ENTARES PARA A EXECUÇÃO D E ATIVIDADE EM ALTURA
RECOM ENDAÇÕES E OB SERVAÇÕES
- Em caso de intempéries (chuva, ven tos fortes, nevoeiro, raios etc.), iluminação insuficiente e outro s riscos que comprometam a segurança dos
trabalhadores e da atividade, a mesma deve ser interrompida.
- Na proximidade de rede energizada e outras interferências, devem ser adotadas medidas de controle.
- Atentar para a necessidade de utilização de sistema de comunicação para atividades em grandes alturas.
- Se alguma ação preliminar não tiver sido realizada (resposta "não"), a atividade em altura não deverá ocorrer.
- Quan do forem detectadas alterações comportamentais relacionadas a situações laborais e socioeconômicas dos empregados que possam
impactar a segurança da atividade, seguir as orientações da APR (FE-RH0001) e registrar o ocorrido.
- Observações complementares devem ser escritas no verso do Formulário.
Assinatur a de Entrada do Respo nsável pela Autori zação:
Assinatur a de Encerramen to do Responsável pel a Autor ização:
