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RADIOLOGIA BÁSICA 22 edição APOSTILASMEDICINAQHOTMAIL.COM http:/llista.mercadolivre.com.br/ Custld 161477952 LANGE Tradução: Ana Cavalcanti Carvalho Botelho Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Carla Colares Médica radiologista pós-graduada com residência médica pelo MEC. Especialista em Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Médica radiologista do CDI do Hospital Dom Vicente Scherer/ Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, atuando nas áreas de ecografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. C518r Chen, Michael Y. M. Radiologia básica [recurso eletrônico] / Michael Y. M. Chen, Thomas L. Pope, David J. Ott ; [tradução: Ana Cavalcanti Carvalho Botelho ; revisão técnica: Carla Colares). — 2. ed. = Dados eletrônicos. — Porto Alegre : AMGH, 2012. Editado também como livro impresso em 2012. ISBN 978-85-8055-109-9 1. Medicina. 2. Radiologia. 1. Pope, Thomas L. II. Ott, David ). II. Título. CDU 615.849 Catalogação na publicação: Fernanda B. Handke dos Santos - CRB 10/2107 Obra originalmente publicada sob o título Basic radiology 2nd Edition ISBN 0071627081 / 9780071627085 Original edition copyright € 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc., New York, New York 10020. All rights reserved. Portuguese language translation copyright O 2012 by AMGH Editora Ltda. All rights reserved. Arte sobre capa original: VS Digital Preparação de original: Márcio Christian Fried! Leitura final: Cecília Jabs Eger Coordenador editorial: Alberto Schwanke Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima Projeto e editoração: Techbooks Nota A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os editores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, nem os editores nem qualquer outra pessoa envolvida na preparação desta obra garantem que as informações aqui contidas sejam, em todos os aspectos, exatas ou completas. Os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação con- tida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas contraindicações para o seu uso. Esta recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou raramente usados. Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à AMGH EDITORA LTDA,, uma parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e MCGRAW-HILL EDUCATION Ay. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 - Porto Alegre - RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL Autores Caroline Chiles, MD Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Christopher T. Whitlow, MD, PhD Fellow, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Daniel W. Williams Il, MD Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina David J. Ott, MD Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Fakhra Chaudhry, MD Mecklenburg Radiology Associates, Charlotte, North Carolina Jacob Noe, MD Chief Resident, Department of Radiology, University of Tennessee at Knoxville, Knoxville, Tennessee James G. Ravenel, MD Professor, Chief of Thoracic Imaging, Department of Radiolegy and Radiologic Science, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina Joseph 5. Ayoub, MD Fellow, Department of Radiology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Jud R. Gash, MD Professor, Department of Radiology, University of Tennessee at Knoxville, Knoxville, Tennessee Lawrence E. Ginsberg, MD Professor of Radiology and Head and Neck Surgery, Department of Radiology, University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Melanie P. Caserta, MD Assistant Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Michael E. Zapadka, DO Assistant Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Michael Y. M. Chen, MD Associate Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Michelle S. Bradbury, MD, PhD Assistant Attending Radiologist, Molecular Imaging & Neuroradiology Sections Department of Radiology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Professor of Radiology, Weill Medical College of Cornell University, New York, New York Mohamed M. H. Sayyouh, MD Assistant Lecturer, Department of Radiology, National Cancer Institute, Cairo University, Egypt Nandita Guha-Thakurta, MD Assistant Professor, Diagnostic Radiology, Department of Radiology University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas Paul L. Wasserman, DO Assistant Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Rita |. Freimanis, MD Associate Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Robert E. Bechtold, MD Professor, Department of Radiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Em memória de minha mãe, M.Y.M. € Para Susan, Stephen e em memória de meus pais e sogro, D.). 0. Prefácio O objetivo principal deste livro foi criar um texto conciso sobre a imagem radiológica atual para es- tudantes de medicina e residentes não especializados em radiologia. Após os dois primeiros capítulos in- trodutórios, os capítulos subsequentes empregam uma abordagem por sistema orgânico. As técnicas de imagem pertinentes ao sistema orgânico, inclusive as indicações e os usos apropriados, são apresentadas. Os exercícios destacam as doenças mais frequentemente encontradas em cada sistema orgânico. O primeiro capítulo descreve as diversas técnicas de imagem diagnóstica disponíveis: radiografia con- vencional, medicina nuclear, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Nos últimos anos, muitas novas técnicas, como angiotomografia, colonoscopia virtual, angiorres- sonância, colangiopancreatografia por TC e tomografia por emissão de pósitron (PET/TC) surgiram com as novas gerações de equipamentos de TC e RM. O segundo capítulo oferece uma visão geral sobre a física da radiação e seus efeitos biológicos, da ultrassonografia e da ressonância magnética. Os outros capítulos se concentram nos sistemas orgânicos individuais: coração, pulmões, mamas, ossos, articulações, abdome, trato urinário, trato gastrintestinal, fígado, sistema biliar, pâncreas, cérebro é coluna. Os capítulos possuem formato similar, com o objetivo de fornecer uma apresentação consistente. Cada um descreve brevemente os últimos progressos na imagem radiológica do sistema orgânico em questão. Em seguida, a anatomia normal é descrita, e uma discussão sobre a técnica de imagem mais adequada e racional para a avaliação de cada sistema orgânico é exposta. Cada capítulo enfatiza a seleção adequada de cada exame de imagem com base na apresentação clínica, necessidade de preparação do paciente e possíveis conflitos entre as técnicas. Por fim, todos terminam com exercícios para ratificar e reforçar os princípios de cada capítulo. Todos os exercícios incluem diversas imagens e questões específicas que destacam os sintomas e as doenças comuns. Em cada exercício, uma questão por caso é discutida, e os números dos casos e das questões são corres- pondentes para melhor entendimento. Ao final de cada capítulo, uma pequena lista de leituras sugeridas e referências é apresentada. Esperamos que o livro auxilie estudantes de medicina e residentes não especializados em radiologia a compreenderem melhor a base de cada técnica de imagem. Este livro também os ajudará na seleção e na solicitação da modalidade de imagem mais adequada para os sintomas que cada paciente manifesta. Espe- ramos, também, que os exercícios interativos possibilitem a familiarização dos leitores com as doenças mais comuns que a imagem radiológica atual pode avaliar. Gostaríamos de agradecer a Allen D. Elster, MD, diretor da Division of Radiologic Sciences e Profes- sor and Chairman do Department of Radiology of the Wake Forest University School of Medicine, e a E. Douglas Maynard, MD, hoje diretor aposentado da Division of Radiologic Sciences e Professor and Chair- man do Department of Radiology of the Wake Forest University School of Medicine, que nos forneceram o apoio necessário para concluir este empreendimento. Este livro não teria sido possível sem a ajuda de Michael Weitz, Karen Edmonson, Laura Libretti e colaboradores na Lange Medical Books/McGraw-Hill. Os organizadores Escopo da imagem diagnóstica Michael Y. M. Chen, MD Christopher T. Whitlow, MD, PhD Radiografia convencional Estudos de contraste Tomografia computadorizada Por quase meio século após o raio X ter sido descoberto por Roentgen, em 1895, a imagem ra- diológica se baseava principalmente na radiogra- fia simples e na contrastada. Essas imagens foram criadas por exposição de filme a um feixe de raios X atenuado após a penetração no corpo. A produ- ção dos raios X e das imagens radiográficas será descrita no próximo capítulo. Nesta última meta- de de século, a radiologia diagnóstica passou por grandes alterações e avanços. A medicina nuclear, a ultrassonografia, a tomografia computadoriza- da (TC) e a angiografia convencional foram cria- das entre 1950 e 1970. À ressonância magnética (RM), a radiologia intervencionista e a tomogra- fia por emissão de pósitrons (PET) foram desen- volvidas posteriormente. A radiologia convencio- nal, na qual estão incluídas a TC e a radiografia contrastada, utiliza radiação ionizante criada pelo equipamento de raio X. A medicina nuclear usa radiação ionizante emitida por substâncias radio- ativas ingeridas ou injetadas em diversas partes do corpo. As modalidades de ultrassonografia e RM utilizam ondas sonoras e magnetismo, respectiva- mente, em vez de radiação ionizante. As subespecialidades radiológicas foram desenvolvidas com base nos sistemas orgânicos, nas modalidades e nos campos específicos. As Ultrassonografia Ressonância magnética Medicina nuclear subespecialidades da radiologia relativas aos ór- gãos incluem musculoesquelética, neurológica, abdominal, torácica, cardíaca, gastrintestinal, geniturinária e das mamas. Aquelas divididas de acordo com a modalidade compreendem medi- cina nuclear, intervencionista, ultrassonografia e RM. Subespecialidades de campos específicos en- globam as imagens pediátricas e femininas. Hoje, métodos de imagens metabólica e funcional estão sendo usados clinicamente, e as imagens com marcadores genéticos e moleculares são esperadas para o futuro. Este capítulo pretende fornecer uma visão ge- ral de várias modalidades em radiologia diagnósti- ca e conhecimento básico a respeito de diagnósticos com base em imagens radiológicas. Os cenários es- pecíficos à modalidade em cada campo e a inter- pretação diagnóstica para o uso dessas modalidades na avaliação de vários sistemas orgânicos serão des- critos nos capítulos subsequentes. RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Radiografia convencional faz referência às ra- diografias simples geradas quando um filme de raio X é exposto à radiação ionizante e desenvolvido por processo fotoquímico. Durante o desenvolvimento, a prata metálica no filme de raio X é precipitada, conferindo a imagem latente escura. A quantidade de escurecimento no filme é proporcional àquela de exposição à radiação de raios X. À radiografia sim- ples depende do contraste natural e físico com base na densidade do material pelo qual o feixe de raio X deve passar. Assim, gases, gorduras, tecidos moles e ósseos produzem imagens radiográficas pretas, cinza-escuro, cinzas € brancas, respectivamente no filme (Fig. 1.1). Embora outras modalidades de imagem como TC, ultrassonografia e RM estejam sendo usadas com frequência cada vez maior para substituir as radiogra- fias simples, as radiografias convencionais continuam sendo a principal modalidade na avaliação de doen- ças torácicas, mamárias, ósseas e abdominais. Atualmente, a radiografia computadorizada (RC) ou radiografia digital vem substituindo as técnicas convencionais de combinação tela-filme. A técnica de RC mais comum, à radiografia com- putadorizada com fósforo fotoestimulável (RCFE), utiliza uma placa coberta de fósforo para substituir a combinação tela-filme. Quando um cassete con- tendo a placa de fósforo é exposto aos raios X, o fósforo armazena a energia dos raios X absorvidos. Em seguida, o cassete exposto é colocado em um leitor de RCFF que utiliza um laser para estimular INTRODUÇÃO A Fig. 1.1 Radiografia torácica posteroanterior padrão, demons- trando grande contraste entre o coração (C) e os pulmões (P). Um tumor (T) é observado no hilo es- querdo. a liberação de elétrons, resultando em emissão de luz azul de comprimento de onda curto. O brilho da luz azul é dependente da quantidade de energia dos fótons dos raios X absorvidos. Essa lumines- cência gera um sinal elétrico, que vem a ser recons- truído em uma imagem em escala de cinzas, a qual pode ser visualizada em um monitor ou impressa. As imagens digitais geradas pela RCFF podem ser transmitidas por meio de um sistema de comunica- ção e arquivamento de imagens (picture archiviing and comunications system; PACS), similar a outras imagens digitais adquiridas de TC ou RM. A RCFF é melhor do que à radiografia simples na resposta linear a uma ampla variação de exposição ao raio X. No entanto, a RCFF fornece menos resolução espa- cial do que a radiografia simples. Outras técnicas de RC em desenvolvimento utilizam uma placa de se- lênio amorfo, a qual converte diretamente os fótons dos raios X em cargas elétricas. A fluoroscopia utiliza uma tela fluorescente em vez de filme radiográfico para visualização de imagens em tempo real, geradas quando um feixe de raios X penetra em determinada parte do cor- po. Um intensificador de imagem absorve fótons de raios X e produz uma quantidade de luz no moni- tor. O brilho da imagem é proporcional à quanti- dade de fótons incidentes recebidos. A fluoroscopia efervescentes orais. Para a avaliação com duplo contraste do trato Gl inferior com enema de bário, oaréintroduzido no lúmen intestinal por inflação direta com uma pequena bomba utilizando-se um cateter retal. Os exames de contraste do intestino delgado englobam as técnicas perorais, retrógra- das e enteróclise. O estudo do intestino delgado peroral é executado pela administração de suspen- são de bário ao paciente e registro do progresso do contraste pelo intestino delgado. A enteróclise é feita com introdução de um cateter no jejuno pro- ximal e infusão da suspensão de bário pelo cateter. A enteróclise é preferível para a avaliação de lesões focais no intestino delgado ou da causa de obstru- ções do intestino delgado. O exame retrógrado do intestino delgado é realizado por refluxo retrógra- do de suspensão de bário no intestino delgado du- rante o enema de bário ou via injeção direta por meio de ileostomia. Meios de contraste solúveis em água são cons- tantemente usados em procedimentos intervencio- nistas, angiografia, urografia intravenosa e realce da TC. Todos os contrastes hidrossolúveis são agentes iodados, os quais são classificados quanto à natureza química como de baixa ou alta osmolaridade, iônico ou não iônico e monomérico ou dimérico. Os áto- mos de iodo no meio de contraste absorvem raios X em proporção à concentração no corpo quando radiografado. Os meios de contraste hidrossolúveis mais comuns são os agentes de contraste iônicos de alta osmolaridade (diatrizoato e seus derivados). Os meios de contraste de baixa osmolaridade incluem os monômeros iônicos (ioxaglato meglumina) e não iônicos (ioexol, iopamidol, ioversol, iopramida), bem como os dímeros não iônicos (iodixanol). De modo geral, os meios de contraste de baixa osmo- laridade apresentam incidência menor de reações adversas, inclusive nefrotoxicidade e mortalidade, do que os agentes iônicos de alta osmolaridade; no entanto, os agentes de baixa osmolaridade também são de 3a 5 vezes mais caros. A ocorrência e a gravidade das reações adver- sas após a administração de material de contraste ionizado são imprevisíveis. Essas reações são ca- tegorizadas como leves, moderadas ou graves, de acordo com o grau dos sintomas. As reações adver- sas leves incluem náuseas, vômito e urticária que não requerem tratamento. A incidência de reações adversas leves pode ser menor se um agente de con- traste de baixa osmolaridade for usado. As reações moderadas envolvem urticária sintomática, eventos INTRODUÇÃO vasovagais, broncoespasmo leve e/ou taquicardia, que requerem tratamento. Reações graves, que co- locam a vida em risco, como broncoespasmo grave, edema de laringe, convulsão, hipotensão grave e/ou parada cardíaca são imprevisíveis e requerem pron- to reconhecimento e tratamento imediato. A nefropatia induzida por contraste (NIC) é caracterizada por disfunção renal após a adminis- tração intravenosa de material de contraste ioniza- do. Não existe definição padrão de NIC. Os achados da NIC incluem aumento percentual de creatinina sérica (como de 20% para 50%) ou elevação abso- luta da creatinina sérica acima da basal (como de 0,5 para 2 mg/d) em 24 a 48 h (ou em 3 a 5 dias). À incidência de NIC é variável. Pacientes com insufi- ciência renal ou doenças renais de base são muitas vezes mais propensos ao desenvolvimento de NIC do que aqueles com função renal normal após a ad- ministração de material de contraste iodado. Agentes de contraste hidrossolúveis são usados no trato gastrintestinal quando a suspensão de bá- rio é contraindicada, existe suspeita de perfuração, a probabilidade de cirurgia após o exame é grande, há necessidade de confirmação do local do cateter cutâneo e a opacificação gastrintestinal é requerida durante a avaliação por TC do abdome. Diferen- temente da suspensão de bário, os agentes de con- traste hidrossolúveis são prontamente absorvidos pelo peritônio caso ocorra extravasamento extra- luminar; entretanto, fornecem menor densidade de imagem. Agentes de contraste hidrossolúveis de alta osmolaridade podem causar edema pulmonar grave se aspirados. Agentes de contraste de alta os- molaridade também podem fazer o fluido desviar do compartimento intravascular no lúmen intesti- nal, resultando em hipovolemia e hipotensão, o que é menos provável que aconteça com meios de con- traste hidrossolúveis de baixa osmolaridade. A urografia intravenosa (UIV) utiliza agentes de contraste hidrossolúveis iônicos e não iônicos para examinar o trato urinário. A concentração/ excreção renal de material de contraste iodado ad- ministrado intravenosamente torna opacos os rins, ureteres e a bexiga em cerca de 10 minutos após a in- jeção. A TC helicoidal sem realce vem substituindo, com frequência, a urografia intravenosa na última década. A UIV, no entanto, continua sendo útil para a avaliação de neoplasias uroepiteliais sutis e outras doenças do sistema coletor renal, podendo disponi- bilizar informações adicionais que complementam os dados das modalidades de imagens transversais. APOSTILASMEDICINAQHOTMAIL.COM Produtos: http:/lista.mercadolivre.com.br/ Custld 161477952 ESCOPO DA IMAGEM DIAGNÓSTICA A cistografia, a cistouretrografia miccional e a ure- trografia retrógrada para avaliar a bexiga e a uretra constituem outros exames de imagem contrastados do sistema geniturinário. A histerossalpingografia é usada principal- mente para exame da patência das tubas uterinas e de anormalidades uterinas em pacientes com infer- tilidade. Também é feita para avaliação pós-cirúrgi- ca e definição da anatomia para procedimentos de Teanastomose. A histerossalpingografia é realizada por meio da inserção de cateter no útero e injeção subsequente de meio de contraste hidrossolúvel (algumas instituições preferem contraste iodado de base oleosa) para delinear a cavidade uteri- na e a patência das tubas uterinas. Assim que o contraste preenche o útero e as tubas uterinas, obtém-se uma imagem local fluoroscópica, mas antes de derramar no peritônio. Uma segunda imagem é feita após o extravasamento da tuba uterina. A recanalização transcervical da tuba uterina obstruída tem sido feita para aumentar a taxa de fertilidade. A Fig. 1.3 Aortografia demons- trando dissecção (seta) do arco da aorta no istmo aórtico, estendendo- -se cerca de 4 cm para baixo. caítuO 1 AS A angiografia é o estudo dos vasos sanguí- neos após a injeção intra-arterial ou intravenosa de agentes de contraste hidrossolúveis. Uma série de rápidas exposições é obtida para acompanhar o curso do meio de contraste pelos vasos sanguíneos examinados. As imagens angiográficas são registra- das por imagem digital ou padrão e/ou armazena- das digitalmente. A aortografia torácica é realizada quando há suspeita de lesão traumática, dissecção (Fig. 1.3) ou aneurisma aterosclerótico da aorta e para ava- liar doença vascular cerebral e dos membros su- periores. A TC com múltiplos detectores tem am- plamente substituído a aortografia convencional como modalidade inicial para avaliação de trau- ma aórtico (Fig. 1.4). A aortografia convencional, entretanto, continua sendo importante em cená- rios específicos, como planejamento de colocação de stent endovascular e análise da lesão de peque- nos vasos em pacientes estáveis. À aortografia abdominal é usada para avaliar as origens dos va- sos nas doenças vasculares oclusivas, ou antes de cateterização seletiva. A aortografia abdominal ESCOPO DA IMAGEM DIAGNÓSTICA ESTE VE Do A Fig. 1.5 Imagem de TC con- trastada do abdome superior reve- lando duas áreas de baixa atenuação (M) confirmadas como metástases hepáticas múltiplas de tumor estro- mal gastrintestinal. Artefatos podem ser produzidos pelo movimento do paciente ou corpos estranhos de alta densidade, como clipes cirúrgicos. Variedade de equipamentos Os equipamentos de TC convencionais operam tradicionalmente no modo corte a corte, definido pe- las fases de posicionamento do paciente e de aquisi- ção de dados. Durante a fase de aquisição de dados, o tubo de raios X gira ao redor do paciente, o qual é mantido em posição estacionária. Um conjunto completo de projeções é adquirido no local do exame prescrito antes da fase seguinte de posicionamento do paciente. Durante esta última fase, o paciente é le- vado até o próximo local prescrito para exame. O primeiro equipamento de TC helicoidal foi introduzido para aplicações clínicas no início dos anos 1990. A TC helicoidal é caracterizada pelo transporte contínuo do paciente pelo gantry, ao mesmo tempo em que uma série de rotações do tubo de raios X simultaneamente adquire dados volumétricos. Em geral, essas aquisições dinâmicas são adquiridas durante uma única apneia de cerca de 20 a 30 segundos. Colimações mais finas podem oferecer resolução espacial mais alta. As vantagens da tecnologia da TC helicoidal incluem redução do tempo de exame, aumento das velocidades em que é possível obter adequadamente a imagem do volu- me de interesse e aumento da capacidade de detec- ção de pequenas lesões que podem mudar de posi- ção em estudos sem apneia. Além disso, os ganhos na velocidade do exame implicam menos material de contraste administrado para o mesmo grau de opacificação de vaso. A evolução dos equipamentos de TC com múl- tiplos detectores resulta da combinação do exame helicoidal com a aquisição de dados múltiplos cor- tes. Nesse sistema de TC, múltiplas fileiras de detec- tores são empregadas. Os modelos mais atuais são capazes de adquirir 64, 128 e 256 canais de dados helicoidais simultaneamente. Para uma determina- da extensão de cobertura anatômica, um aparelho de TC com múltiplos detectores pode reduzir o tem- po do exame, permitir imagens com colimação mais fina, ou ambos. O uso de colimação mais fina (0,4 a 2 mm) em conjunto com algoritmos de reconstru- ção de alta resolução produz imagens de resolução espacial mais alta (TC de alta resolução), uma téc- nica comumente usada para a avaliação de doença pulmonar intersticial difusa ou para a detecção de nódulos pulmonares. A TC com múltiplos detecto- res oferece vantagens adicionais de diminuição da carga de contraste, redução do artefato de movi- mento cardíaco e respiratório e aumento das habili- dades de reconstrução multiplanar. Essas inovações causaram grande impacto no desenvolvimento da angiotomografia computadorizada (ATC). A TC de múltiplos detectores vem substituindo a angiografia convencional como modalidade principal em pa- cientes com lesões aórticas agudas. Angiotomografia computadorizada Os protocolos de angiotomografia combinam aquisições de TC helicoidal volumétricas de alta resolução com administração de bolus intraveno- so de material de contraste iodado. Utilizando um equipamento de TCMD, as imagens são adquiridas durante uma única apneia, com a garantia de que a aquisição dos dados começará durante os períodos de pico de opacificação vascular. Isso tem permi- tido a aquisição bem-sucedida de imagens de toda a distribuição vascular, além da minimização dos artefatos de movimento e do aumento da resolução espacial longitudinal, dessa forma reduzindo poten- cialmente as doses de contraste administradas. O tempo entre o começo da injeção do contraste e o início do exame pode ser adaptado em resposta a uma questão clínica particular, permitindo a aquisi- ção de imagem durante as fases arterial, venosa e/ou de equilíbrio. Com essa técnica, são revelados de- talhes anatômicos refinados de ambas as estruturas intra e extraluminais, incluindo a detecção de calci- ficação da íntima e trombose mural. A angiotomo- grafia se tornou uma importante ferramenta para a avaliação das artérias abdominais e ilíacas e de seus ramos, da aorta torácica, das artérias pulmonares e da circulação extra e intracraniana das carótidas (Fig 1.6). INTRODUÇÃO Colonoscopia virtual A colonoscopia virtual, introduzida em 1994, é um método não invasivo relativamente novo de imagem do cólon, no qual dados de TC helicoidal de cortes finos são usados para gerar imagens bi e tridimensionais do cólon. Essa tecnologia tem sido usada principalmente na detecção e caracterização de pólipos colônicos, rivalizando com a abordagem colonoscópica tradicional e exames com enema de bário convencionais. Essas imagens demonstram a superfície da mucosa do cólon e a densidade inter- na das lesões detectadas, bem como mostram dire- tamente a parede intestinal e as estruturas pélvico/ abdominais extracolônicas. ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia diagnóstica é uma técnica de imagem não invasiva que utiliza ondas sonoras de alta frequência maiores do que 20 kHz. Um dis- positivo conhecido como transdutor é usado para emitir e receber ondas sonoras de vários tecidos no corpo. O transdutor é posicionado contra a pele do paciente com uma fina camada de gel. O gel desloca o ar que refletiria praticamente todo o feixe de ul- trassonografia incidente. Conforme o som percorre o paciente, as frentes de onda se espalham, dimi- nuindo a intensidade do feixe geral. A atenuação do feixe também ocorre secundariamente à absorção tecidual parcial com conversão de calor associada. Nas interfaces teciduais, o feixe é parcialmente re- A Fig. 1.6 A imagem reformatada em 3D de angiotomografia do cérebro revela aneurisma de 16 mm (seta) emergindo do aspecto lateral esquerdo da artéria basilar. tui a diferença entre a frequência do feixe original ea frequência do feixe refletido. As diferenças de frequência são usadas para calcular as velocidades de fluxo correspondentes, das quais uma forma de onda Doppler, ou traçado, pode ser gerado. Esse traçado ilustra a relação entre velocidade e tempo e é único ao padrão de fluxo dentro do vaso. O Do- ppler colorido atribui cores (azul e vermelho) às estruturas de acordo com seu movimento a favor ou contra os transdutores. É possível sobrepor essas informações em uma imagem em escala de cinza. À ultrassonografia endoluminal usa um cateter como transdutor de alta frequência (9 a 20 MHz) para ob- ter imagens de estruturas que se encontram além do lúmen da víscera oca. É preciso no estadiamento de câncer local e na detecção de pequenas lesões que podem não ser visualizadas por outras moda- lidades de imagem. As limitações à avaliação ideal incluem incapacidade de posicionar de maneira adequada o transdutor na área de interesse, o que pode restringir a entrada total. As diversas aplicações da ultrassonografia são apresentadas agora, em seguida. Aplicações gas- trintestinais (GI) da ultrassonografia endoluminal incluem o cálculo do tamanho e da espessura da parede do carcinoma esofágico e a detecção e carac- terização de varizes esofágicas. A ultrassonografia transretal é realizada para examinar a próstata. A ecocardiografia transesofágica é usada no exame de anormalidades cardiovasculares. As aplicações ge- niturinárias (GU) incluem a orientação de injeções de colágeno, a análise da gravidade e a extensão das estenoses ureterais, o diagnóstico de neoplasias do trato superior e de divertículos uretrais, a identifi- cação de cálculos submucosos e a visualização de cruzamento de vasos antes da endopielotomia. A avaliação de útero, estruturas anexas e feto pode ser feita por sonda transvaginal com a bexiga vazia. A histerossonografia, um procedimento guiado por ultrassonografia, requer instilação de solução sali- na estéril na cavidade uterina, seguida de canulação para a avaliação de massas endometriais e outras anormalidades. Mais recentemente, a aplicação in- travascular da ultrassonografia tem sido promissora devido à quantificação do grau de estenose arterial e monitoração dos efeitos terapêuticos da angioplastia tanto nas artérias periféricas quanto nas coronárias. A ultrassonografia intravascular (USIV) tem sido aplicada para modelagem de morfologia plaquetária, fluxo sanguíneo e geometria do lúmen do vaso. A ul- trassonografia tridimensional (US-3D) foi desenvol- INTRODUÇÃO vida graças aos avanços no poder de processamento do computador e rapidamente passou a ser usada de forma disseminada para algumas aplicações clínicas, inclusive avaliação do desenvolvimento normal em- brionário e/ou fetal, bem como da morfologia car- díaca em anomalias congênitas específicas. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Em 1952, Felix Bloch e Edward Purcell recebe- ram o prêmio Nobel pela descoberta independente do fenômeno da ressonância magnética em 1946. Entre 1950 e 1970, a ressonância nuclear magné- tica (RNM) foi desenvolvida e usada para análise molecular física e química. Em 1971, Raymond Damadian demonstrou que a RNM tinha utilidade no diagnóstico de câncer, com base nos tempos de relaxamento prolongados em tecido patológico. A primeira imagem 2D de próton de RNM de uma amostra de água foi gerada em 1972 por Paul Lau- terbur, utilizando a técnica de back-projection, si- milar àquela usada na TC. Em 1975, Richard Ernst usou a codificação de frequência e fase, bem como a transformada de Fourier, para formar a base das técnicas de ressonância magnética atual. Todos esses experimentos utilizaram campos magnéticos defini- dos não uniformes ou variações lineares na força do campo ao longo de todos os eixos coordenados. À aplicação desses campos não uniformes (gradientes de campo magnético) permitiu a discriminação de vários sinais de diferentes localizações espaciais. Na imagem da RM, utiliza-se emissão de radiofrequên- cia pulsada na presença de um forte campo magné- tico para gerar imagens de alta qualidade do corpo. Essas imagens podem ser adquiridas em pratica- mente qualquer plano, apesar de serem obtidas com mais frequência as axiais, coronais é sagitais. Embora uma explicação detalhada esteja além do âmbito deste capítulo, substâncias (p. ex., líqui- do) que apresentam T1 longo aparecerão escuras nas imagens ponderadas em T1, enquanto aquelas com T1 curto (gordura) vão demonstrar alta inten- sidade de sinal. Nas imagens ponderadas em T2, uma substância com T2 longo (liquido) aparecerá brilhante. As vantagens da imagem da RM incluem ótima resolução de contraste, alta resolução espa- cial e ausência de radiação ionizante. Os agentes de contraste aprovados usados cli- nicamente com mais frequência para a obtenção da imagem da RM são os compostos a base de gadoli- nio que produzem encurtamento de T1. O relaxa- ESCOPO DA IMAGEM DIAGNÓSTICA mento tecidual resulta das interações entre os elé- trons desemparelhados de gadolínio e os prótons de hidrogênio tecidual, os quais diminuem de maneira significativa o T1 do sangue em relação aos tecidos circunjacentes. Reações adversas a esse agente são muito menos comuns do que aquelas vistas com compostos ionizados, sendo constantes reações de náusea, vômitos, cefaleia, parestesia e tonteiras. Os núcleos de hidrogênio são favoráveis à ima- gem da RM. Ao colocar o paciente em um equipa- mento de RM, os núcleos de hidrogênio orientados randomicamente se alinham com o campo magné- tico estático. A fim de detectar um sinal, um pulso de RF perturbador é transitoriamente aplicado ao paciente, resultando em alteração do alinhamento desses núcleos. Quando o pulso de RF é desligado, os spins retornam ao estado de equilíbrio dissipando energia para as moléculas adjacentes. A taxa de per- da de energia é mediada pelas propriedades de rela- xamento intrínsecas do tecido, designadas de tem- pos de relaxamento longitudinal (T1) e transversal (T2). T1 representa à restauração da magnetização longitudinal ao longo do eixo do campo magnético principal, enquanto T2 representa o tempo de de- caimento da magnetização no plano transverso. Avanços técnicos no hardware de gradiente resultaram em gradientes mais fortes e mais rápi- dos que permitem que as imagens sejam obtidas em subsegundos. Novas sequências de pulsos fo- ram desenvolvidas, as quais, atualmente, aumen- tam as sequências de pulso da RM convencional (spin-eco e gradiente-eco), incrementando a sen- sibilidade dos estudos clínicos para detecção de doença. Essas técnicas de imagem rápidas ofere- cem grandes vantagens em relação às imagens da RM convencional, inclusive a diminuição dos tem- pos de aquisição das imagens, a redução do des- conforto do paciente e o aumento da capacidade de fazer imagens dos processos fisiológicos no cor- po. Além disso, é possível ser feita com uma única apneia, reduzindo o artefato respiratório. As técnicas de fast spin-eco, fast gradiente- -eco, imagem de difusão, imagem de perfusão e imagem eco-planar (EPI) são exemplos de téc- nicas de imagem rápidas que podem ser feitas nos equipamentos clínicos. A imagem de difu- são é muito sensível à movimentação molecular microscópica da água, demonstrando áreas de difusão intracelular limitada (restrita) após um evento isquêmico agudo. Essa sequência é utili- zada rotineiramente nos protocolos clínicos de o carítuio1 A ul neuroimagem, porém, até certo ponto, é inespecí- fica para patologia, já que as alterações de difusão características da isquemia aguda também po- dem ser observadas com infecção e alguns tumo- res. À perfusão por RM, uma técnica usada com menos frequência, fornece informações sobre o suprimento sanguíneo a uma área particular do cérebro após a rápida injeção em bolus de agente de contraste à base de gadolínio. Imagens eco- -planares permitem a coleção de todos os dados necessários para a reconstrução de imagem em uma fração de segundo, após um único pulso de RF. Essa tecnologia resultou em avanços clínicos e científicos importantes, como na avaliação do AVE e na imagem funcional do cérebro, respecti- vamente. Os estudos funcionais por RM do cére- bro humano que utilizam técnicas EPI possibili- taram as investigações fisiológicas da organização funcional do cérebro. A angiorressonância magnética inclui a con- tratada e aquela que não utiliza contraste. À an- giorressonância magnética (ARM) contratada tridimensionalmente é usada para avaliação não invasiva de muitas anormalidades vasculares, inclu- sive aneurismas, dissecções, anomalias vasculares e coarctação. Constitui uma evolução das técnicas de varredura rápida em unidades de alto gradiente, em combinação com o contraste. Com essa técnica, as aquisições volumétricas podem ser feitas em uma única apneia, e melhoras na resolução do contraste são conseguidas, independentemente do plano de aquisição. Isso permitiu a redução do número de cortes das imagens necessárias para demonstração de um grande território vascular, bem como dos tempos de aquisição da imagem como um todo. De modo geral, a imagem dinâmica multifásica é rea- lizada após a administração intravenosa de gadoli- nio, sendo as artérias melhor visualizadas durante a fase inicial, e as veias, durante as fases mais tardias. Métodos de ARM sem contraste, como time-of- “flight (TOF), 3D são usados para avaliar as artérias intracranianas (Fig. 1.8) e artérias carótidas. Além disso, a RM TOF 2D é utilizada no exame de doen- ças vasculares periféricas. Aplicações clínicas A RM é tradicionalmente usada com indica- ções neurológicas, as quais incluem tumores cere- brais (Fig. 1.9), isquemia aguda, infecção e anor- malidades congênitas. A RM tem sido usada em 
