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Relatório de estágio em maternidade
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Compartilhado em 30/08/2019
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Orientadora: Fisioterapeuta Sofia Carrêlo Coorientadora: Mestre Maria de Fátima Sancho
Alexandra Ricardo Guerreiro
Novembro, 2014
Relatório elaborado com vista à obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia, na Especialidade de Saúde da Mulher
Orientadora: Fisioterapeuta Sofia Carrêlo Coorientadora: Mestre Maria de Fátima Sancho
Júri: Presidente: Professora Doutora Élia Maria Carvalho Pinheiro da Silva Pinto Professora Coordenadora Equiparada da Escola Superior de Saúde de Alcoitão Vogais: Mestre Maria de Fátima Batista Sancho Professora Adjunta convidada (Especialista), da Escola Superior de Saúde de Alcoitão Mestre Carla Sofia Pereira Gabriel Fisioterapeuta convidada do Hospital Fernando da Fonseca
Alexandra Ricardo Guerreiro
Novembro, 2014
Relatório elaborado com vista à obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia, na Especialidade de Saúde da Mulher
O presente relatório pretende demonstrar o trabalho realizado ao longo do estágio na Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC), no âmbito do Mestrado em Fisioterapia no ramo de especialização de Saúde da Mulher. Permite criar um momento de reflexão sobre a prática da fisioterapia no contexto das disfunções uroginecológicas, uma área que, de dia para dia, cresce e ganha nome no mundo da medicina. Este irá ser o espaço onde serão revelados aqueles que foram considerados ganhos pessoais e profissionais, onde serão expostas as limitações encontradas e as perspetivas de desenvolvimento, quer a nível pessoal, quer da profissão em si. O relatório está dividido em cinco partes: relatório do desempenho em estágio, apresentação de um estudo de caso, considerações finais, parecer final da orientadora e apresentação do Curriculum Vitae. Na primeira parte do relatório será feita a contextualização da MAC, ao nível do seu posicionamento no Plano Nacional de Saúde, do marco e instituição pública que representa, dos utentes que a frequentam e das necessidades que eles apresentam na área das disfunções uroginecológicas. Será descrito o papel dos fisioterapeutas dentro do Serviço de Fisioterapia, mas sempre interligado com todas as outras áreas de prestação de cuidados de saúde que compõem a MAC. Serão ainda apresentados 3 registos clínicos, avaliados e intervencionados ao longo do estágio, que passam por ser o exemplo da realidade da prática da fisioterapia na área da uroginecologia, a qual será investigada através da análise crítica de três artigos científicos. Com base na melhor evidência científica disponível, será também apresentada uma análise crítica à intervenção no local e uma proposta de melhoria para o local de estágio, que tem como base a análise SWOT, que identifica os pontos fortes e fracos e as oportunidades e as ameaças ao espaço. A nível pessoal, também será apresentada uma análise SWOT, bem como o contrato de aprendizagem definido inicialmente e as suas reavaliações, tendo em consideração o feedback obtidos pelos pares, orientadora de estágio e utentes. Esta primeira parte será finalizada com uma reflexão geral sobre todo o processo de aprendizagem durante o estágio. Já na segunda parte do relatório será apresentado o caso de uma utente diagnosticada com incontinência urinária mista ligeira associada a cistocelo, sendo abordadas todas as fases do processo da fisioterapia, desde o raciocínio clínico aos resultados e reavaliações.
A terceira parte, a última das 3 partes centrais deste relatório, terá como objetivo principal criar a ligação entre as estruturas da primeira e segunda partes, fazendo a reflexão sobre todo o processo do estágio e as bases da fisioterapia e apreciando esta classe de profissionais que todos os dias deve lutar por ser mais e melhor. Por fim, será apresentado o parecer final da orientadora quanto ao relatório de estágio e a sua elegibilidade a prova pública, bem como o CV da fisioterapeuta estagiária.
This report aims to present the work done during the internship held in Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC), under the Masters in Physical Therapy - Women's Health specialty. It allows to create a moment of reflection on the practice of physical therapy in the context of urogynecology dysfunctions, which is an area that is growing day by day and earns its own name in the world of medicine. This will be the place to unveil those who were considered personal and professional gains, where it will be exposed the limitations founded and the development prospects, either personally or the profession itself. The report is divided into five parts: internship performance report, presentation of a case study, final remarks, the tutor’s final standpoint and presentation of the Curriculum Vitae. In the first part of the report it will be made a contextualization of the maternity, in terms of its position in the National Health Plan, the public institution that represents itself, the patients who attend it and the needs presented by them in the area of urogynecology dysfunctions. It will be described the role of physiotherapists within the Physiotherapy Service, but always interconnected with all the other areas of health care within the MAC. It will also be presented 3 clinical records, assessed and intervened along the internship, that pass by being the example of the reality of physical therapy practice in the area of urogynecology, which will be investigated throughout critical analysis of three scientific articles. Based on the best available scientific evidence there will be also presented a critical analysis of the intervention unit and be proposed an improvement plan to it, which is based on the SWOT analysis, identifying strengths and weaknesses and the opportunities and threats to the unit. On a personal level, there will be also presented a SWOT analysis, as well as the learning contract
O presente relatório pretende refletir sobre todo o trabalho realizado ao longo do estágio decorrido na Maternidade Dr. Alfredo da Costa, em Lisboa, inserido no âmbito do Mestrado em Fisioterapia, no ramo de especialização em Saúde da Mulher. A intervenção feita ocorreu mais especificamente na área da fisioterapia em Uroginecologia. Com este estágio procurei desenvolver e aperfeiçoar capacidades técnicas e práticas de cariz profissional, como também competências a nível pessoal. Tentei melhorar e tornar cada vez mais eficaz o raciocínio clínico, tentando igualmente basear-me naquela que é a melhor prática baseada na evidência científica, sempre com as dificuldades do equilíbrio entre aquilo que é desejado e aquilo que é possível. Concentrando-me naquela que é a relação entre o papel do fisioterapeuta e a sua intervenção, é possível fazer distinção das várias etapas de um ciclo, no qual cada uma delas goza da sua especificidade. Todo esse ciclo se desenvolve desde o momento em que o utente nos é apresentado até à sua total reabilitação. Para que tal ocorra, o fisioterapeuta deve então seguir em conformidade com esse ciclo: exame do utente por forma a obter todo o seu historial clínico, com possibilidade de realização de todos os exames necessários à avaliação; diagnóstico/prognóstico em fisioterapia e consequente apresentação de problemas, que se dá após a avaliação do utente, da sua condição e das suas características e é consequência direta da adoção de um raciocínio clínico; planeamento e seleção da intervenção com definição dos objetivos, tendo em conta os problemas apresentados e, finalmente, a aplicação da intervenção e direta avaliação de resultados. Deste modo, os reais objetivos para este estágio foram a prestação de cuidados de fisioterapia centrados no utente e com a maior qualidade, o desenvolvimento de capacidades profissionais e pessoais ao nível da capacidade de reflexão, da realização de um raciocínio clínico acurado e da conclusão de todos os passos do processo da fisioterapia. Não só com este estágio se consegue tais oportunidades, mas também a aposta no desenvolvimento profissional contínuo, proporcionam a atualização e adaptação face às imprevisibilidades da realidade do dia a dia profissional. Pois, só um profissional atualizado, com resposta eficaz às tarefas reflexivas, com capacidade de usar conhecimentos aprofundados e selecionar a evidência científica existente, em contextos de intervenção específicos, e com vontade de superar desafios profissionais se pode tornar num mestre em fisioterapia.
Neste contexto, e com o objetivo de aprofundar os conhecimentos específicos na área da Saúde da Mulher, tive a grande oportunidade de estagiar num local dedicado plenamente à mulher, no qual a minha intervenção se centrou no tratamento de mulheres com disfunções uroginecológicas. Contudo, tive também a possibilidade de acompanhar mulheres com patologias do foro oncológico na mama - da área da Senologia -, em situação de preparação para a maternidade e puérperas. Importa referir que, em cada uma destas vertentes, o papel do fisioterapeuta é significativamente diferente, uma vez que se contacta com utentes em contextos clínicos inteiramente distintos. De uma forma geral, transversalmente a todas essas áreas, a intervenção passa, não só, pela recuperação/manutenção da funcionalidade das utentes, como também, muitas vezes, pela ajuda na interpretação da sua condição e pela reabilitação da sua autoimagem. Na área da Uroginecologia, o meu papel como fisioterapeuta baseou-se na realização de: tratamentos de acompanhamento individual e classes de reeducação postural e do pavimento pélvico (CRPPP), para mulheres com incontinência urinária (IU), com ou sem presença de prolapsos pélvicos, com o objetivo de melhorar a funcionalidade dos músculos do pavimento pélvico (MPP), proporcionar a partilha de experiências e promover a adesão e a capacitação da utente na coordenação entre o trabalho com acompanhamento da fisioterapia e o de autorrealização. Por fim, e não menos importante, classes de ensino para prevenção/tratamento de disfunções uroginecológicas (adiante designadas por classes de ensino), com informação direcionada ao grupo formado, em que a grande maioria das utentes são encaminhadas para o Serviço de Fisioterapia (SF) após situação de partos instrumentalizados ou de maior traumatização perineal. Na área da Oncologia mamária, existe não só o trabalho de reabilitação física da mulher, como também o meu papel como fisioterapeuta foi o de reabilitar social e psicologicamente as utentes, preparando-as para as grandes alterações que poderão vir a acontecer na sua vida. Desta forma, ainda na fase de internamento de situação pós-cirúrgica, foi feita uma intervenção precoce para aconselhar e educar acerca de hábitos saudáveis e indicar pequenas estratégias para aumento da funcionalidade; na fase contígua à alta do internamento são feitos tratamentos individuais até à normalização das amplitudes articulares e, posteriormente, é feito o encaminhamento para classes de acompanhamento, com o objetivo de melhorar/manter a funcionalidade/força muscular e as amplitudes articulares ao nível da cintura escapular, prevenir o aparecimento de linfedema e proporcionar a partilha de experiências e o contacto com outras mulheres, enquanto recebem tratamentos de quimioterapia ou radioterapia. Por último, é feito um acompanhamento por toda uma equipa multidisciplinar nas classes de preparação para o nascimento, onde muitas das grávidas são de alto risco. Nestas classes, os
Saber identificar as limitações da utente, de um ponto de vista biopsicossocial, e estabelecer um plano de intervenção adequado à individualidade da utente. Objetivo a cumprir ao longo da segunda semana; Saber manusear de forma correta os aparelhos de biofeedback , electroestimulação e perineometro, no final da segunda semana; Administrar classes de forma dinâmica, comunicativa e agradável para as utentes. A desenvolver até à terceira semana de estágio e melhorar progressivamente durante toda a sua duração; Utilizar uma linguagem clara e encorajadora perante as utentes, melhorando a adesão e o interesse destas na sua recuperação. A desenvolver até à terceira semana de estágio e melhorar progressivamente durante toda a sua duração; Reconhecer quadros de disfunção sexual e atuar em conjunto com a equipa multidisciplinar quando necessário, até ao final da quarta semana.
Cada uma das três partes centrais deste relatório tem os seus objetivos. A primeira parte intitula-se desempenho em estágio, na segunda é apresentado o estudo de caso e a terceira parte são as considerações finais. Os objetivos do relatório do desempenho em estágio são os seguintes: Introduzir todo o trabalho desenvolvido ao longo do estágio; Contextualizar o posicionamento da unidade de estágio no Plano Nacional de Saúde; Realizar uma breve descrição do local de estágio; Realizar uma análise SWOT do local de estágio; Identificar as necessidades de saúde no contexto desta especialidade e mais especificamente as encontradas no local de prática; Descrever o papel do fisioterapeuta na especialidade e no local; Apresentar o registo de três casos clínicos intervencionados; Apresentar a análise de três artigos científicos; Analisar de forma crítica toda a intervenção realizada no local de estágio em função da melhor evidência científica disponível; Apresentar um plano de melhoria para o local de estágio, baseado na evidência; Realizar uma análise SWOT pessoal; Apresentar o contrato de aprendizagem original e as suas alterações; Apresentar o feedback obtido ao longo do estágio por parte dos utentes e orientadora de estágio;
Apresentar uma reflexão sobre todo o processo desenvolvido.
Relativamente à segunda parte do relatório - o estudo de caso - os objetivos são: Contextualizar a condição clínica apresentada; Expor os problemas encontrados; Descrever todo o processo de avaliação subjetiva e física; Descrever o diagnóstico e o prognóstico; Fundamentar, com base na evidência, o plano de intervenção realizado; Refletir criticamente sobre todo o processo de tomada de decisões e sobre o estudo apresentado, destacando a reflexão que este proporcionou no âmbito da fisioterapia; Formular sugestões de melhoria relacionadas com a gestão clínica do utente assim como com a utilização do processo da fisioterapia em casos futuros.
Por último, os objetivos da terceira parte do relatório são: Relacionar as duas partes anteriores do relatório; Descrever os ganhos obtidos a nível pessoal; Exposição das limitações pessoais; Perspetivas futuras de desenvolvimento pessoal com apresentação das dificuldades e oportunidades; Apresentar propostas para o desenvolvimento futuro da profissão.
Reprodutiva (PNSR), são 2 programas que regulam as práticas-base na MAC e que preconizam que se dê especial importância à formação profissional e à aposta na produção científica. Ao abrigo do PNPCDO e do PNSR, foram criadas uma Rede de Referenciação Integrada em Oncologia (RRIO) e uma Rede de Referenciação Materno-Infantil (RRMI), respetivamente. O objetivo destas redes passa pela constituição de um sistema que integre os diferentes tipos de instituições que se articulam entre si, para prestarem cuidados de saúde especializados nas suas respetivas áreas de especialização, numa perspetiva integrada e globalizante. Nelas deverão estar incluídos os Centros de Saúde, Hospitais Distritais, Hospitais Centrais e os prestadores privados que trabalham em complementaridade com o SNS, facilitando a comunicação entre as instituições responsáveis pelos cuidados de saúde a nível local, regional e central. Na RRIO, a MAC surge como uma instituição que se pode considerar de plataforma C, pelo nível de proximidade geográfica mais periférico, acolhendo casos com base de incidência alargada na população e por meio de referenciação externa, ainda que apenas em condições oncológicas na mulher. Por sua vez, na RRMI, a MAC surge como um dos Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD), no âmbito da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e da Administração Regional de Saúde do Algarve, pelo nível de especialização existente e pela oferta de profissionais das mais variadas áreas ligadas à saúde materno-infantil. Aquilo que também distingue a MAC como um HAPD de um Hospital de Apoio Perinatal (HAP), é a responsabilidade nas áreas de Avaliação e Formação dos profissionais da instituição e da zona que abrange. Relativamente às disfunções uroginecológicas, este é um tema que não é abordado com frequência ao longo do PNS e muito menos foi criado qualquer Programa Nacional de Saúde que vise proteger os interesses dos utentes nesta matéria. A incontinência urinária é, no entanto, um assunto brevemente abordado no Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas, como um dos fatores de grande vulnerabilidade face a um envelhecimento que se quer ativo. Desta forma, a MAC desempenha um papel fundamental na implementação das boas práticas ao nível da Saúde Materno-Infantil e da Mulher em Portugal. Pelo facto de se conseguir integrar em altos níveis nas redes de referenciação a nível nacional e de se articular com os demais Centros de Saúde, Hospitais Centrais e Unidades Coordenadoras Funcionais da saúde materna e neonatal, obriga ao cumprimento dos objetivos e regulamentos rigorosos estabelecidos no Plano Nacional de Saúde.
Atualmente, a missão da MAC é garantir a saúde global da mulher, a segurança na gravidez e no parto e o competente acolhimento do recém-nascido para a vida.
A sua visão passa por ser reconhecida, enquanto instituição, como unidade de excelência na área da saúde integral da Mulher. A sua área de influência estende-se a várias freguesias de Lisboa, Loures e Odivelas e a sua atividade desenvolve-se nas áreas da saúde pré-natal e neonatal, pré-concecional e ginecológica (associada ou não à função reprodutiva), estando organizada em oito serviços clínicos (Obstetrícia, Ginecologia, Pediatria/Neonatologia, Anestesia, Patologia Clínica, Imunohemoterapia, Radiologia e Anatomia patológica) e em nove serviços de apoio. A MAC possui dois edifícios estruturais ligados entre si, pelos quais são distribuídos os vários serviços. Por não haver coordenação por parte de um médico fisiatra, a MAC possui um Serviço de Fisioterapia. Este é orientado pela Fisioterapeuta Coordenadora que reporta, desde a união ao Centro Hospitalar, à Fisioterapeuta Coordenadora do CHLC. As suas instalações encontram-se no corredor de acesso público no 3º e último andar do edifício posterior, com acessibilidade por meio de escadas e um elevador, que partilha com os serviços de Psicologia, Serviço Social e Nutrição. A intervenção da fisioterapia na MAC faz-se em quatro grandes vertentes: patologias do foro oncológico na mulher, Uroginecologia, Materno-Fetal e Pediatria/Neonatologia. Para o efeito, a atuação na área da Materno-Fetal dá-se nos respetivos quartos de internamento. Na área da Pediatria/Neonatologia, a atuação desenvolve-se no 1º andar no contexto da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) e da Unidade de Cuidados Intermédios (UCI) – em regime de internamento – e no contexto de parceria com as consultas de Pediatria – em regime de ambulatório. Para tal, dispõe de um gabinete equipado com brinquedos e materiais pedagógicos e de fisioterapia necessários e indicados para intervenção em pediatria. Nas restantes áreas, a intervenção ocorre no 3º piso, acima referido, havendo ao dispor dos fisioterapeutas: um espaço amplo (com três postos de trabalho de secretária separados fisicamente) que tem acesso a um gabinete para realização de tratamentos individualizados do foro oncológico (com 2 marquesas, material de apoio e equipamento de pressoterapia); um ginásio com cerca de 36m^2 (que tem entrada por uma sala reservada aos utentes que usufruem do ginásio e que serve como bengaleiro e vestiário) e dispõe de colchões de chão, cadeiras, um televisor, um projetor e respetiva tela de projeção e faz acesso a uma sala de arrumações onde se colocam as bolas de Bobath, almofadas, materiais de reserva, objetos pedagógicos e material expositivo acerca do aparelho urinário e das fases de transformação durante a gravidez e, finalmente, um gabinete para tratamentos individualizados indicado para uroginecologia, com uma marquesa, cadeiras, bola de Bobath, material de apoio e um equipamento de electroestimulação. O aparelho de biofeedback por sonda com ligação ao computador existente encontra-se avariado e o pedido de susbstituição foi negado pelo CHLC. Durante o estágio, fiz-me acompanhar por um perineómetro manual.
A partir deste ponto, apenas abordarei assuntos relacionados com a área da Uroginecologia, nomeadamente as temáticas de disfunções uroginecológicas e de incontinência urinária, uma vez que foi a área que consumiu grande parte do meu tempo em Estágio e aquela que tenho maior vontade em evoluir.
Por disfunções uroginecológicas (DU) entende-se todo um conjunto de sintomatologia associada a condições específicas na região pélvica da mulher. Incluem situações de incontinência urinária, fecal ou de gases; situações de prolapsos de órgãos pélvicos (POP), seja da bexiga, reto, intestino, uretra ou do útero e, ainda, situações de disfunção sexual, nomeadamente, dispareunia, vaginismo, laxidão do canal vaginal, diminuição de líbido sexual ou alterações de sensibilidade. A continência, por sua vez, consiste na capacidade normal de uma pessoa acumular urina e fezes, com controlo consciente sobre o tempo e o lugar para urinar ou defecar (Getliffe & Dolman, 2007). Está relacionada com vários fatores, não dependendo apenas do estado e integridade dos órgãos pélvicos, especificamente envolvidos, e dos tecidos vizinhos, mas também da saúde em geral (física e mental) da pessoa (Polden & Mantle, 1997). Segundo a International Society of Continence , a incontinência é uma condição em que existe eliminação involuntária de urina, seja devido a uma disfunção na capacidade de armazenamento da urina ou por incapacidade em
Pontos fracos Serviço de Fisioterapia
Ameaças Serviço de Fisioterapia
completar o esvaziamento, e constitui um problema social e/ou de higiene. (Henscher, 2007; Oliveira, Rodrigues e Paula, 2007) A incontinência urinária (IU) é um problema comum, afetando cerca de dois terços de toda a população feminina, no entanto, não é apenas a paciente que é afetada, como também a sua família e a sociedade, e apresenta implicações médicas, sociais e económicas (Murphy, Heit & Culligan, 2003; Smith, McCrery & Appell, 2006). Em termos médicos, e associada a pessoas com mais idade, podem decorrer úlceras de decúbito, infeções do trato urinário, sepsis, insuficiência renal e aumento da mortalidade. Em termos sociais, as suas implicações incluem diminuição da autoestima, restrição das atividades sociais e sexuais, depressão e, em casos graves, dependência de um cuidador, sendo um dos fatores na decisão de institucionalização de um idoso (Moura, 2005). Economicamente, implica uma carga substancial aos utentes, aos sistemas de saúde e aos governos, havendo autores que sugerem que os custos diretos com IU são similares aos com doenças crónicas, como o cancro da mama, osteoporose ou artrite (Viktrup, Summers & Dennet, 2005). Sabe-se também que as perdas de urina prejudicam seriamente a qualidade de vida das mulheres, que são forçadas, muitas vezes, a organizar estratégias exaustivas para prevenir ou disfarçar manchas e/ou odor a urina e, ainda que não seja uma condição que coloque a vida em risco, pode influenciar drasticamente as capacidades físicas, psicológicas, psíquicas e sociais das utentes afetadas. Relativamente a implicações emocionais e comportamentais, podem desenvolver apatia generalizada, sentimentos de culpa e atitudes depressivas devido à natureza imprevisível dos sintomas. Vários estudos demonstraram uma correlação entre IU e altos níveis de depressão, com uma incidência três vezes maior nas pacientes incontinentes que nas continentes. As mulheres com IU podem também sentir uma ameaça à sua feminilidade, expressada através de sentimentos de vergonha, inadequação e diminuição da autoestima e, posteriormente, a incapacidade comunicativa e emocional (Sacco e Tienforti, 2013). As mulheres com IU, sobre o risco de não serem tratadas, estão mais susceptiveis à evolução para quadros clínicos agravados, desenvolvendo outras condições e sintomatologias uroginecológicas, tais como incontinência fecal e/ou de gases, prolapsos de órgãos pélvicos ou disfunções sexuais. (Viktrup, Summers & Dennet, 2005) Assim, o fisioterapeuta deverá assumir um papel polivalente, dentro da especificidade da área, por forma a dar resposta às múltiplas necessidades das utentes. Na prática, observa-se que as necessidades das utentes se alteram consoante a faixa etária em que se inserem e da sua educação/escolaridade. Muitas mulheres, por falta de informação, consideram que a IU é um problema comum e que “é normal”. Para essas mulheres, o objetivo principal passa por explicar o que realmente é a IU, quais os procedimentos fisiológicos que
