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Lombar: Causas, Sintomas e Tratamentos da Dor Lombar, Esquemas de Ortopedia

Este documento discute a lombalgia, uma dor na região lombar, suas causas, sintomas, diagnóstico e tratamento. Aborda a anatomia da região lombar, estruturas envolvidas (músculos, ligamentos e nervos) e como podem ser comprometidas, causando dor. Discute sinais clínicos como dor localizada ou difusa, espasmo muscular, dor durante a marcha, dor ao ficar em pé ou sentado por muito tempo, dor ao sentar ou levantar, dor em triângulo na base l5-s1, dor na região superior, dor irradiada, alterações de sensibilidade, força e formigamento. Também aborda tratamentos como mobilização neural, técnica de jones, estabilização torácica, propriocepção, cirurgias (disctomia/microdisctomia, artrodese, laminectomia de cl) e fatores de risco como má condição física, sobrecarga, postura e hormônios femininos.

Tipologia: Esquemas

2023

Compartilhado em 20/02/2024

nathalia-bakes
nathalia-bakes 🇧🇷

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LOMBAR
ISABELA EISING
Introdução
A lombar é diferente dos outros segmentos
vertebrais, porque ela depende muito do
alinhamento das estruturas periarticulares
(vértebras, ligamentos, cápsulas articulares), com
um bom equilíbrio muscular.
A principal alteração é a lombalgia.
Lombar sempre associar com a musculatura
posterior e anterior paravertebrais, abdominais,
glúteos. Importante também lembrar da pelve.
Características Vértebras
Faceta Articular: é em , a 90º, diferente das
outras vértebras (CC: inclinação de 45º; CT: 60º)
Processo espinhoso: mais largo
Corpo vertebral: mais largo
Disco: maior, isso uma maior sensação de
segurança, porque gera bastante amortecimento
(maior incidência de lesões discais, porque esses
discos são MUITO sobrecarregados).
Biomecânica
Tem como características movimentos de flexão e
extensão.
As lesões acontecem principalmente nesses
movimentos.
O movimento de rotação é MUITO menor, sendo
movimentos secundários cada vértebra lombar
permite 2º de rotação para cada lado = 4º.
Se pensarmos que temos 5 VL e cada uma
com 4º de rotação, o máximo de rotação que a CL faz
é de 20º.
Outras características anatômicas e disfunções
associadas
L4 E L5: são muito vulneráveis, porque são o ponto
“alto” da curvatura lombar – lordose,
elas têm tendência a receberem mais
tensão (hérnia discal é onde mais
acontece) e a deslizarem
(espondilolistese).
Ligamento Iliolombar: sai do ilíaco e vai para proc
transverso de L4 e L5. Ele funciona como um
“freio”, na tentativa de impedir o deslocamento
anterior dessas vértebras.
Coluna Lombar
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Introdução

A lombar é diferente dos outros segmentos vertebrais, porque ela depende muito do alinhamento das estruturas periarticulares (vértebras, ligamentos, cápsulas articulares), com um bom equilíbrio muscular. A principal alteração é a lombalgia. Lombar → sempre associar com a musculatura posterior e anterior → paravertebrais, abdominais, glúteos. Importante também lembrar da pelve.

Características Vértebras

Faceta Articular: é em pé, a 90º, diferente das outras vértebras (CC: inclinação de 45º; CT: 60º) Processo espinhoso: mais largo Corpo vertebral: mais largo Disco: maior, isso dá uma maior sensação de segurança, porque gera bastante amortecimento (maior incidência de lesões discais, porque esses discos são MUITO sobrecarregados).

Biomecânica

Tem como características movimentos de flexão e extensão. As lesões acontecem principalmente nesses movimentos. O movimento de rotação é MUITO menor, sendo movimentos secundários → cada vértebra lombar permite 2º de rotação para cada lado = 4º. Se pensarmos que temos 5 VL e cada uma com 4º de rotação, o máximo de rotação que a CL faz é de 20º.

Outras características anatômicas e disfunções

associadas

L4 E L5: são muito vulneráveis, porque são o ponto “alto” da curvatura lombar – lordose, elas têm tendência a receberem mais tensão (hérnia discal – é onde mais acontece) e a deslizarem (espondilolistese). Ligamento Iliolombar: sai do ilíaco e vai para proc transverso de L4 e L5. Ele funciona como um “freio”, na tentativa de impedir o deslocamento anterior dessas vértebras.

Coluna Lombar

ESPONDILOLISTESE: sobrecarga desse ligamento, e quando isso acontece há o tensionamento de todas as outras estruturas ligamentares, além disso há tensionamento do quadrado lombar, psoas.

  • TRATAMENTO: fortalecimento das musculaturas da região (quadrado lombar, psoas, eretores da espinha, abdominais, pélvico trocantéricos) → ajudam o ligamento na estabilização. Também podemos mobilizar as vértebras superiores e inferiores e distensibilidade do ligamento. Podemos utilizar a eletro: laser, interferencial, US. Propriocepção – isometria. Forames Isquiáticos: maior e menor, dentro do forame passa o n. pudendo , logo, quando o indivíduo apresenta algum desequilíbrio pélvico e uma compressão desse nervo, o paciente pode relatar formigamento/queimação/desconforto na região genital → descobrir causa da compressão e do desalinhamento. Ligamento Sacroilíaco Anterior: estabiliza sacro e extensão de quadril 10º; Ligamento Sacroilíaco Posterior: flexão de quadril e adução. Músculos 1ª camada/superficial: grande dorsal 2ª camada: longuíssimo, iliocostal, espinal. Relação direta com o sacro. 3ª camada: são os que de fato alinham a coluna - multifido (sai do sacro – lig sacrotuberoso – até C1), é um dos principais, por exemplo: quando um indivíduo tem escoliose ele é quem alinha. Quando eles estão espasmados, precisamos avaliar, porque podem estar causando alterações. Raízes Nervosas: responsáveis pela inervação do sistema digestório e urogenital. Disfunções urogenitais, (micção/defecação) pode ter relação com lombalgia. Um exemplo é a constipação. O paciente pode relatar queimação na parte anterior, posterior ou lateral da coxa. Anterior : L3 e L4; Lateral/posterior : L Alteração de reflexo patelar : L Alteração reflexo Aquileu : S

Sinais disfuncionais

- Dor durante marcha;

  • Dor que começa depois de um certo tempo em pé ou sentado. Ex: relata que fica 20 min em pé e precisa sentar ou o contrário;
  • Dor para sentar ou levantar;
  • Dor lombar em triângulo de base L5-S1. A dor sacral é principalmente ligamentar → sacroilíacos anteriores, posteriores e sacrotuberoso. Síndrome do piriforme: próximo ao mm piriforme passa o n. ciativo (L4-S3). O espasmo muscular do piriforme pode tensionar o nervo. 11 - 18% das pessoas tem alterações morfológicas – o ciático não passa por trás do piriforme e sim no meio, favorecendo ainda mais a tensão. Os rotadores externos têm muita prevalência de encurtamento, favorecendo a compressão do trajeto do nervo ciático - TRATAMENTO: tratar a dor, depois distensibilidade/mobilidade. Não dá para começar alongando o músculo, porque vai aumentar a irritação; Pode fazer a técnica de Jones – relaxar a musculatura sem fazer alongamento; se mobilizar o sacro e a articulação do quadril, relaxa o músculo; desarmando todo o processo inflamatório; Se tratar a inervação quando ainda estiver comprimido, só piora, por isso tem que soltar o músculo e os pontos de fixação (sacro e trocânter maior – articulação coxofemoral); Depois mobilização neural (grau 1 - 2 de movimento) se trabalha a distância, para dar micro movimentos e ir devolvendo movimento (se o problema é na perna, começa a fazer lá no braço).
  • 1º descobrir quem está comprimido;
  • 2º tratamento a distância. Não tem nenhum trajeto melhor para começar a mobilização neural no MMSS, contanto que você chegue no objetivo, porque o tecido neural é contínuo, assim, qualquer um que trabalhar vai funcionar porque é um sistema. Se o pcte está agudizado não dá para começar direto no ciático, por isso começar a distância. Desarmar todo o cenário em volta, menos diretamente no piriforme (pode colocar analgesia)

Lombalgia

Dor entre o espaço que compreende as últimas costelas e a prega glútea. Vai além do espaço lombar, porque envolve prega glútea, tuberosidade isquiática. A lombalgia não é só o comprometimento das vértebras, mas o comprometimento dos musculos :

  • pélvico trocantéricos (rotação externa, todos saem da pelve e se inserem no trocanter) :gêmeos, piriforme, quadrado femoralobliquo interno e externo, glúteo máximo.
  • parte anterior: os músculos flexores do abdome (reto abdominal, oblíquo interno e externo, transverso do abdome) e flexores do quadril (ilíaco maior, psoas) estão diretamente envolvidos com o quadro de lombalgia.
  • Isso tudo vai poder afetar também os extensores de quadril. Então músculos que tem ação sobre o quadril devem ser pensados no quadro de lombalgia.

Músculos torácicos também devem ser lembrados em quadros de lombalgia, dentre eles um que devemos prestar atenção é o diafragma, que tem fixação nas vértebras lombares L1 e L2 do lado esquerdo e L1, L2 e L3 do lado direito. Então eu tenho um musculo que é o principal musculo inspirador e tem uma influência direta sobre as vísceras e sobre a lombar. Ligamento arqueado medial: liga o diafragma ao psoas, então o diafragma está intimamente ligado com a musculatura anterior. Ligamento arqueado lateral: fixa o diafragma ao quadrado lombar (e lembrando que quadrado lombar sai das últimas costelas, das transversas de L1 a L5 e ilíaco – então ele cobre toda a região lombar). Palpação na lombalgia: vértebras lombares; últimas costelas, músculos que se fixam nas costelas, pelve e sacro. Alterações sacroilíacas fazem parte da lombalgia ou lombociatalgia (quando tem comprometimento de RN). 80% dos pacientes com lombalgia apresentam comprometimento articular sacroiliaco, logo essa aa precisa de atenção especial. Músculo espinhal + quadrado lombar → quase sempre estão espasmados na lombalgia. O espasmo do mm espinhal pode acontecer para reduzir a sobrecarga sobre uma articulação. Virando um ciclo de dor espasmo dor.

Locais de dor na lombalgia

Fazemos um mapeamento para descobrir qual é a causa, de acordo com o local que ele indica podemos dizer se o problema é articular, muscular, ligamentar, sacroilíaco. Mas tem um problema nisso: as vezes o paciente está com tanta dor que não consegue localizar certinho onde ela se encontra, o paciente pode relatar que sente dor em tudo.

Lombalgia e lombociatalgia acometem MUITO a população, de 15 a 20% da população, por isso temos que saber como tratar. Por isso, é um problema de saúde pública. Os pacientes que devem fazer cirurgia são APENAS aqueles que tem perda de controle esfincteriano e perda de força no MI, fora isso, NÃO É CASO CIRÚRGICO, é caso CONSERVADOR!

Epidemiologia

  • Acomete principalmente homens de 30 – 60 homens;
  • Mal condicionamento físico favorece lombalgia;
  • Sobrecarga: pessoas que trabalham com cargas, carregando peso e atletas;
  • Manutenção postural: pessoas que trabalham muito tempo na mesma posição, como dentistas;
  • Mulheres começam os sintomas de dor lombar mais cedo do que homens por uma questão hormonal: a mulher tem um hormônio chamado relaxina que tem relação com a gestação e mobilidade pélvica, por isso a mulher tem mais frouxidão ligamentar na pelve, o que faz com que haja uma sobrecarga sobre as demais estruturas, favorecendo a lombalgia.

Sintomas

  • Alterações posturais: inclinação lateral, tudo travado.
  • Dificuldade para deambulação.
  • Dor irradiada para MI: no caso da lombociatalgia.
  • Espasmo da musculatura paravertebral.
    • Alteração de sensibilidade, força, formigamento: lombociatalgia.
    • Dor fina: no caso da lombociatalgia (o paciente mostra certinho o trajeto da dor, o trajeto neural).

Anamnese

Características da dor: tudo que a gente já viu em avaliação.

  • Localização da dor;
  • Descrição da sensação da dor – se mudou/aumentou, etc;
  • Padrão de dor;
  • Frequência e duração dos sintomas;
  • Intensidade – EVA;
  • Duração;
  • Tipos de dor: emocional, neurogênica, musculoesquelética, vascular.
  • Ciclo da dor: dor → tensão muscular → redução da circulação → inflamação muscular → redução de movimento → dor.

Testes

Teste de elevação da perna reta: testa compressão de RN – lombociatalgia. O paciente estará relatando dor lombar irradiada para mmii, por isso é importante saber o local do problema. Em DD, eleva os MMII: Dor até 35º - disfunção sacroilíaca (ligg sacrotuberal, sacroilíacos anteriores e posteriores, m piriforme e outros pélvicotrocantéricos; Dor de 35 a 70º - disfunção discal (90% dos casos, e intradural);

70º - compressão por mm e ligamentos de região lombar.

Teste de Bragard: L4, seguir parâmetros do teste de elevação. Teste de Sicard: ênfase em L Teste de Goldthwait: mão do examinador na região lombar, eleva mmii e o examinador sente abrir os processos lombares (varia de pessoa para pessoa). Notar se a dor é antes, durante ou depois que os processos espinhosos se afastam.

  • Antes: lesão extradural (sacroilíaca);
  • Durante: intradural (disco, osteófito...);
  • Depois: alteração articular lombar posterior. Teste do balanço pélvico: paciente em DL, realiza compressão. Se dói → é articulação. Teste de desvio lateral de Mackenzie Tem foto em CT. Ver se o movimento na região torácica faz com que haja agravamento do sinal da dor lombar. Estabilizo a torácica, jogo o paciente para um lado e para o outro, de um lado aumento a escoliose e do outro corrijo a escoliose, se isso causar dor na torácica a causa da dor é a escoliose, mas estamos querendo saber da lombar, incomoda na lombar? Se não incomodar deixamos de lado e primeiro tratamos a lombar.

Outras patologias lombares

  • Patologias degenerativas : articulares (osteoartrite), disco intervertebral (herniação e protusão discal). Pseudoespondilolistese; artrose facetária (compressão da raiz nervosa), hérnias discais, protusão discal com migração ou não para o canal medular; artrose interfacetária. Processo degenerativo é toque de vértebra com vértebra. TRATAMENTO: 1º ganhar espaço, 2º ganhar mobilidade, 3º fortalecer a musculatura. Fase inicial :pode usar eletro para analgesia (na fase final não precisa, se ele tiver dor na fase final você fez algo errado – não conseguiu quebrar o ciclo de dor). - Estenose do canal vertebral: pode ocorrer por hérnia de disco, mas também pode ser por alteração anatômica (alteração estrutural). - Escoliose: se quando faz flexão ela desalinha é problema estrutural, tem que trabalhar toda a parte muscular, mas o problema vai continuar. Se quando faz flexão alinha, o problema é relacionado com músculos (encurtamento), então dá para trabalhar toda essa parte (técnicas posturais) que vai melhorar. - Sacroileíte: processo inflamatório na articulação sacroilíaca. Não tem dor irradiada. Eletro ajuda no processo inflamatório para analgesia, mas temos que perguntar também qual remédio o pcte toma (porque pode estar inibindo a sensação de dor, e se você puxar muito, o pcte não vai dormir a noite de tanta dor). TRATAMENTO: ver a mobilidade articular do sacro e da pelve, que estão em atrito, isso pode ser puramente mecânico, mas também pode ser muscular. 1º descomprimir sacro e ilíaco (decoaptação articular – puxar lateralmente). 2º devolver a mobilidade articular (na inspiração sacro vai para trás, e na expiração sacro vai para frente).
  • Lipoma : não é para tratarmos, e sim entendermos o que é. Concentração de tecido adiposo no caminho da coluna. É diferente de espinha bífida (mancha escura + pelos; não tem fusão de vértebras – alteração estrutural). - Hérnia de disco : mesma coisa que na cervical. A hernia discal lombar pode migrar lateralmente, posterior e posterolateral (sai do ligamento posterior e pega caminho neural lateral). O tamanho da hérnia não classifica dor, e sim como está localizada, normalmente as posteriores não doem tanto. TRATAMENTO: levar a hérnia para dentro, cicatrizar e diminuir de volume, e para fazer isso precisa de músculos.
  • Trabalhar mobilidade, aumentar o espaço para trazer a hérnia para dentro e fortalecer a musculatura;
  • Depois trabalhar a mobilização neural para diminuir as aderências (que continuam ali mesmo depois de diminuir o processo inflamatório).
  • Devemos usar a tração – se ele não estiver agudizado (45 a 70% do peso do paciente). Também não pode alongar na fase aguda (é a mesma coisa que tração), o espasmo vai ter como reflexo o aumento do espasmo, aumentando o ciclo de dor.
  • Se estiver desconfortável mobilizar na região de dor, mobilizar a distância (quem está acima, abaixo, musculaturas ao redor).
  • Causas da herniação: lombarização; sacralização e inadequação postural.
  • No início, a hérnia tem hipermobilidade, mas em um pcte crônico, a hérnia se tornou hipomóvel, com aderência, então precisamos quebrar a aderência e aumentar a mobilidade. Fases
  • 1º mobilidade acima e abaixo;
  • 2º ganhar espaço (tração começa com 45% e vai até 70% do peso do pcte);
  • 3º mobilização neural (primeiro a distância, e depois que não tiver mais dor pode ir para o membro referido) e trabalho postural (para dar sustentação a mobilidade do trajeto neural – até aqui é tudo em DD, só vai trabalhar com ele sentado depois que não tiver mais dor);
  • 4º propriocepção para ele não se lesionar novamente (pcte em DD com um macarrão de piscina na coluna, e ficar rolando o macarrão – se fizer isso numa fase inicial, o pcte vai ter dor). Nem toda hérnia de disco precisa de intervenção cirúrgica.

Cirurgias e POs

DISCOTOMIA/MICRODISCOTOMIA

retirar o local herniado (reabsorve o disco, diminui o volume), não faz prótese de disco (SUS não faz prótese de disco) Fase 1 (1 a 3 semanas) – fase protetora, a dor diminui por volta do 7º dia Objetivos: proteção do local da cirurgia, manter mobilidade de raiz nervosa, controle da dor e processo inflamatório, voltar a dirigir em 2- 3 semanas. Condutas: crioterapia, eletroterapia, ganho de ADM de quadril (não só o quadril, mas torácica, pelve e MI – só não mexe no local da cirurgia), mobilização de sistema nervoso (não fazer no membro que tinha dor irradiada), evitar flexão do tronco (nas transferências de supino, prono, levantar, entrar e sair do carro – para não comprimir o disco) Fase 2 (4 a 6 semanas) – recuperação funcional Objetivos: mínimo sinal de tensão neural, 80% de força muscular de tronco, bom controle de coluna lombar em posição neutra, força muscular e flexão da coluna lombar e MMII. Condutas: mesmas da fase 1 + forçaabdominal (pressão abdominal), alongamento muscular, exercícios em bola, massagem em tecidos moles. Fase 3 (7 a 11 semanas) – treinamento resistido Objetivos: independência nas AVD’s, aumentar a tolerância as atividades, retorno funcional com o mínimo de restrição. Condutas: exercícios de resistência progressiva, exercícios isotônicos, progressão de marcha para corrida, treino de elevação progressiva (mudanças de posição e rotação). ARTRODESE Fixação, e o local da fixação não tem mais movimento – não adianta querer ganhar mobilidade nesse local Fase 1 (1 a 5 dias) Objetivos: educação do pcte sobre movimentação, mobilização sistema nervoso, orientações domiciliares Treinamento de mecânica corporal: sair e retornar ao leito, sair e voltar a cadeira, levantar-se e

Órteses e coletes: Putt (baixo ou alto, depende do nível de cirurgia – cinta elástica para estabilização, para evitar movimentos de flexão de tronco), Boston e Jewett (geralmente são indicados para PO de fraturas expostas/traumatismos, mas podem ser usados em PO de hérnia de disco).