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PROTOCOLOS DA ATENÇÃO BÁSICA:
PARTE I – PROMOÇÃO À SAÚDE
PARTE II – PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO ÀS INTERCORRÊNCIAS
PARTE III – PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO ÀS ESPECIALIDADES
PARTE IV - ANEXOS
PARTE I – PROMOÇÃO À SAÚDE
(em elaboração)
PARTE II – PROTOCOLOS DE
ATENDIMENTO ÀS INTERCORRÊNCIAS
DIABETES MELLITUS
1) CLASSIFICAÇÃO:
A classificação atual do Diabetes Mellitus é a seguinte:
- DM tipo 1: destruição da célula β, levando à deficiência absoluta de insulina.
- DM tipo 2: graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina.
- GESTACIONAL
- OUTROS TIPOS: decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de fármacos diabetogênicos.
Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino- dependente e não-insulino-dependente não devem ser mais empregados.
2) DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de Diabetes Mellitus é feito laboratorialmente. O quadro a seguir mostra as faixas de alterações laboratoriais que definem as categorias de tolerância à glicose e o diagnóstico de Diabetes Mellitus.
CATEGORIAS DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
CATEGORIAS^ GLICEMIA ( mg/dl )
JEJUM (8 H) 2 H APÓS 75 G DE GLICOSE
CASUAL
NORMAL menor que 110 menor que 140
GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADA
110 ou maior, menor que 126
TOLERÂNCIA À
GLICOSE
DIMINUÍDA
menor que 126 140 ou maior, menor que 200
DIABETES 126 ou maior * 200 ou maior maior que 200, com sintomas *
- necessita de um segundo exame (glicemia plasmática) para confirmação.
OS SEGUINTES SINAIS E SINTOMAS DEVEM ALERTAR PARA A
POSSIBILIDADE DE DIABETES MELLITUS:
- poliúria / nictúria.
- Polidipsia / boca seca.
- Polifagia.
- Emagrecimento rápido.
- Fraqueza / astenia / letargia.
- Prurido vulvar ou balanopostite.
- Diminuição brusca da acuidade visual.
- Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina.
- Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM: proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença vascular aterosclerótica,
O TOTG é realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos após a ingestão de 75 g de glicose anidra ( ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). INDICAÇÕES:
- Glicemia plasmática de jejum maior que 110 mg/dl e menor que 126.
- Glicemia plasmática de jejum menor que 110 mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivíduos com idade superior a 45 anos.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR:
Definido o diagnóstico de Diabetes Mellitus, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem. A seguinte avaliação faz parte desta abordagem mínima inicial:
- Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia.
- Creatinina
- Potássio sérico
- Colesterol total e HDL-colesterol
- Triglicérides
- Eletrocardiograma
- Avaliação oftalmológica
- Microalbuminúria – deverá ser repetida anualmente.
3) TRATAMENTO:
O tratamento do paciente diabético tem como objetivo reduzir o índice de complicações inerentes à doença e evitar descompensações que colocam o indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. Para tanto, é proposto que medidas não-farmacológicas sejam implementadas em todos os pacientes, e tratamento farmacológico seja avaliado de acordo com alguns critérios, conforme se verá adiante. O quadro seguinte mostra o nível de controle do paciente conforme uma série de parâmetros clínicos e laboratoriais:
PARÂMETROS DE CONTROLE DE DIABÉTICOS:
PARÂMETROS NÍVEL DE CONTROLE
BOM ACEITÁVEL RUIM
Glicemia em jejum 80-115 116-140 Maior que 140
Glicemia pós-prandial 116-140 141-180 Maior que 180
Glicohemoglobina HbA
Menor que 8 8,1-10 Maior que 10
Glicohemoglobina HbA1c Menor que 6,5 6,6-7,5 Maior que 7,
Glicosúria 0 Menor que 5 g/l
Maior que 5 g/l
Cetonúria 0 0 +
Colesterol total Menor que 200 200-239 240 ou maior
HDL-colesterol (homens) Maior que 35 maior que35 35 ou menor
HDLcoslesterol(mulh.) Maior que 45 maior que45 45 ou menor
HIPOGLICEMIANTES ORAIS DISPONÍVEIS NA SMSA-BH
Sulfoniuréias Biguanidas
Medicamentos Clorpropamida (Diabinese)
Glibencamida (Daonil)
Metiformina (Glifage)
Mecanismos de ação Estimula a secreção de insulina pela célula beta.
Aumenta a sensibilidade tecidual a insulina. Indicações É o medicamento inicial de escolha no paciente não obeso (desde que não haja contra-indicação).
Medicamento inicial de escolha em pacientes obesos que não controlaram a glicemia com atividade física e restrição dietética. Efeitos colaterais Hipoglicemia. Muito importante no caso da Clorpropamida devido a sua meia vida longa (33 horas) e aumento de peso.
Hiporexia, náuseas e diarréias. Risco de acidose láctica. Quase nunca dá hipoglicemia. Contra-indicações Gravidez; Infeccções ou traumas importantes; Hepatopatias; Paciente com acidose; Nefropatias.
Gravidez; Diabetes Melitus tipo 1; Creatinina sérica > que 1, ml; DPOC; TGO > que 3 vezes o normal. Interações medicamentosas
Diminui o efeito hipoglicemiante: Barbitúricos, corticóides.
Aumenta o efeito hipoglicemiante: AAS, Trimetropim, álcool, anticoagulantes, alopurinol,
Com contraste radiológico iodado, anestesia geral, fenotiazinas e barbitúricos.
probenecida. Observações Associado a níveis pressóricos mais elevados no UKPDS não demonstrou diminuição de retinopatia. diminuição
Mostra a diminuição de incidência de complicações cadiovasculares em diabéticos obesos.
UKPDS: United Kingdon Prospective Diabetes Study
CARACTERÍSTICAS FAMACOLÓGICAS DAS SULFONIUREIAS *
Fármaco Nome Comercial
Apresentação Faixa terapêutica
Meia vida em horas
Excreção
Clorpropa-mida Diabinese 250 mg 125 a 500 mg 25 a 40 horas
Renal
Glibencamida ou Gliburida
Daonil 5 mg 2,5 a 20 mg 7 a 15 mg Renal e biliar
Glipisida Minidiabi 5 mg 2,5 a 20 mg 12 mg Renal e biliar Gliclasida Diamicron 80 mg 40 a 320 mg 10 mg Renal e biliar Glimepirida Amaryl 1, 2 e 4 mg 1 a 6 mg Renal e fecal
**BIGUANIDA (METIFORMINA) *** Fármaco Nome comercial
Apresentação Faixa terapêutica
Meia Vida em Horas
Excreção
Metiformina Glifage, Glucoformin, Metiformin
500 e 850 mg
500 a 2550 mg
- as drogas em destaque são padronizadas pela SMSA-BH
máxima
Metas terapêuticas não atingidas: MONOTERAPIA INADEQUADA
Acrescentar GLIBENCLAMIDA até a dose máxima.
Acrescentar METFORMINA até a dose máxima.
Resposta inadequada à combinação de drogas: falha Secundária
Pesquisar fatores de descompensação: Transgressão alimentar, doenças intercorrentes, gravidez, outras situações de estresse.
INSULINA
5) BIBLIOGRAFIA
1- Ministério da Saúde – CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA – Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus – Protocolo – Brasília – 2001.
2- Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte – Comitê Científico de Estudos de Utilização de Medicamentos – Boletim de Informação Terapêutica – Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 em Nível Ambulatorial - Belo Horizonte – 2001.
3- Current Medical Diagnosis and Treatment, 2001.
HANSENÍASE
Paulo de Tarso Silveira Fonseca Ref/Téc Hanseníase
1) Introdução : Em 1991 a Organização Mundial da Saúde – OMS propôs a eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública do mundo, ou seja , que até o ano 2000 todos os países endêmicos alcançassem uma taxa de prevalência de menos de 1 caso a cada 10.000 habitantes. Infelizmente o Brasil não alcançou esta meta e continua a ser um dos poucos países do mundo a ter a Hanseníase como um problema de saúde pública. A hanseníase é uma doença neuro-cutanêa , causada por um bacilo álcool-ácido resistente ( BAAR ). A principal fonte de infeção é o homem , através das formas contagiante ( Hanseníase Virchowiana HV e Hanseníase Dimorfa –HD ),quando não tratados. As vias aéreas superiores são consideradas a principal
porta de entrada do bacilo , com possibilidade de transmissão também via solução de continuidade cutânea. Seu período de incubação é de 2 a 7 anos. Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer tratamento :
- Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade.
- Acometimento de nervo(s) , com espessamento neural.
- Baciloscopia positiva.
A detecção de casos é feita por intermedio do atendimento de demanda
espontânea , a busca ativa e da vigilância de contatos.
2) Classificação :
A classificação atualmente adotada nos serviços públicos de saúde
brasileira resultou do “ VI Congresso Internacional de Leprologia “ , realizado
em Madri , em 1953. A hanseníase ficou classificada segundo sua tendência de
evoluir em direção a um de seus pólos , encontrando – se 2 formas polares e 2
grupos : formas tuberculóide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfos.
Dentre as classificações existentes , é importante fazer à referencia de
Ridley e Jopling , baseada no espectro imunologico dos indivíduos afetados. ( I
Para fins operacionais , o Ministério da Saúde do Brasil adotou a
recomendação da OMS que propôs o agrupamento dos pacientes em :
- PAUCIBACILARES ( PB ) : casos com até 5 lesões de pele e
ou apenas um tronco nervoso acometido. São o grupo
Indeterminado e a forma Tuberculoide.
- MULTIBACILARES ( MB ) : casos com mais que 5 lesões de
pele e ou mais de um tronco nervoso acometido. Pacientes com
baciloscopia positiva é classificado como multibacilar
independente do numero de lesões cutâneas ou tronco nervosos
acometidos. São o grupo dimorfo , a forma Virchowiana e os
pacientes não classificados.
3) Epidemiologia :
Em 1991 , quando a OMS propôs a meta de eliminação da Hanseníase ( <
1 / 10.000 hab. ) , Minas Gerais ocupava a incomoda posição de primeiro lugar
no Brasil em numero de casos com 34.944 doentes em registro ativo , segundo
a SES-MG , com uma taxa de prevalência 22 vezes maior que a preconizada.
Apesar dos esforços realizados , não se conseguiu atingir a meta de
eliminação no ano 2000. Vários fatores contribuíram para isto e acreditamos que
o principal é a permanência de casos não diagnosticados ( prevalência oculta )
responsáveis pela manutenção de fontes de contagio na população.
O município de Belo Horizonte é um dos 37 municípios prioritários no
trabalho de eliminação da Hanseníase no estado de Minas Gerais. Em 2000 ,
apresentava uma prevalência de 1,3 casos para cada 10.000 habitantes , que é
considerada média , mas com um numero absoluto de casos considerado alto ,
288 casos. O diagnóstico é considerado tardio , já que quase 10 % dos casos são
aumento do diâmetro ou modificação na textura dos nervos ). Deve-se compara
sempre com o do lado oposto.
Nervo auricular : Com o paciente em rotação da cabeça em direção ao
ombro , verificar o espessamento , que será facilmente visível cruzando o
músculo esternocleidomastoideo.
Nervo radial : Com o cotovelo em flexão de 90o^ e os músculos do ombro
e braço em relaxamento completo, pesquisar no terço médio do úmero , atras da
inserção do músculo deltóide.
Nervo ulnar : Fazer flexão de 90o^ do cotovelo , ficando a mão em
pronação , apoiada na mão do examinador , a palpação poderá ser feita não
apenas ao nível da goteira epitrocleana , como também , acima desta.
Nervo mediano : Deve ser pesquisado na face anterior do punho , entre
os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo.
Nervo fibular comum : Estando o paciente sentado , com as pernas
pendentes , palpar na face posterior da fibula na junção entre sua cabeça e corpo.
Nervo tibial posterior : Com paciente sentado, palpar na zona
retromaleolar interna.
4.1.2) Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas.
A sensibilidade é fundamental para a preservação para a função dos olhos
, mãos e pés. Na presença de alterações sensitivas mínimas , a conduta oportuna
pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora. Por este motivo , é
importante ,para fins de prevenção de incapacidade , poder detectar
precocemente essas lesões.
4.1.2.1) Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro.
Antes de iniciar o teste , retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no
furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais
grosso.
Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique
perpendicular à superfície da pele , a uma distancia de + 2 cm , A pressão na
pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante
aproximadamente um segundo e meio , sem permitir que o mesmo deslize sobre
a pele.
O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na
ausência de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente
Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em
cada ponto especifico , os demais 1 vez.
Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos , conforme esquema a
seguir e nas áreas suspeitas de alteração de sensibilidade.
Registre o teste colorindo os pontos específicos com a cor do
monofilamento que o paciente sente.
Legenda : Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por
uma cor.
Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé.
Azul : 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé.
Dificuldade para discriminar textura ( tato leve ).
Violeta : 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade
de discriminar textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
Vermelho ( fechado ) : 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e
às vezes no pé. Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar
formas e temperatura.
Vermelho ( marcar com X ) : 10g – perda da sensibilidade protetora no
pé. Perda de discriminação de textura .Incapacidade de discriminar formas e
temperatura.
Vermelho ( aberto – circular ) : 300g- permanece apenas sensação de
pressão profunda na mão e no pé.
Preto : sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e
pé.
4.1.3) Verificação do comprometimento funcional neurológico.
A seguir deve ser realizada a verificação do comprometimento funcional
neurológico , através das provas de força muscular. Estas podem detectar
alterações precoces ou sinais de comprometimento neural asssintomatico (
neurites silenciosas ).
Toda atenção deve ser dada a verificação da integridade anatômica nas
mãos , pés e olhos, para detecção precoce de lesões ulcero-traumaticas .Ressalta-
se a importância do auto exame diário.
4.2) Diagnóstico das lesões cutâneas.
4.2.1) Hanseníase Indeterminada ( HI ).
Manifestação inicial da doença caracterizada por manchas hipocrômicas ,
únicas ou múltiplas , com alteração da sensibilidade ( hipoestesia ou
hiperestesia) sem evidencia de lesão troncular.
A hanseníase indeterminada também pode se apresentar por alterações da
sensibilidade superficial , sem lesão cutânea.
Sabe-se que HI pode permanecer estacionária e até sofrer involucão
espontânea. è classificada como paucibacilar , para fins de tratamento.
4.2.2) Hanseníase Tuberculoide ( HT ).
comprometido. Os dimorfos reacionais , se não tratados , continuam a sofrer
surtos e vão se degradando os seus caracteres e as lesões tendem a assumir
aspectos semelhantes aos virchowianos.
As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as
alterações da pele ou independentemente. Durante os episódios reacionais deve-
se prestar atenção aos nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento
do nervo , dor à palpação , dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência
será a paralisia reversível ou perda completa da condutividade do nervo. A
isquemia , se for absoluta ou durar muito tempo, provocará a destruição
completa do nervo.
4.2.5.2) Reação tipo II
Estas reações são chamadas impropriamente de “ eritema nodoso
hansênico “ , mediada por anticorpos, são mais generalizadas , recidivantes e
podem supurar ( eritema nodoso necrotizante ) Ocorre súbito aparecimento de
lesões papulosas , em placas , ou nodulares , eritematosas , precedidas muitas
vezes por febre , mal estar geral e enfartamento ganglionar doloroso.
Esses surtos reacionais ocorrem na HV , e podem aparecer antes do inicio
do tratamento, mas são mais freqüentes após 6 mês de terapêutica. Duram em
média 15 a 20 dias e tendem em alguns casos , ase repetir depois de intervalos
variáveis desencadeados muitas vezes por intercorrencias. Durante os surtos
podem ocorrer , alem das lesões cutâneas , irites ou iridociclites , aumentos
dolorosos de linfonodos hipertrofia do baço e do fígado , orquites e
orquiepidimites , neurites , artrites , proteinúria e hematúria. Essas reações
constituem uma verdadeira doença de imunocomplexos.
Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem
reações tipo II com freqüência , podem ocorrer depósitos de substancia amiloide
em vários órgãos , sendo a principal causa de morte , principalmente a
amiloidose renal.
5) Diagnóstico Laboratorial
Ressalta-se a superioridade do diagnóstico clínico através do exame
dermato-neurológico.
5.1) Exame baciloscópico.
A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita
clínica de hanseníase entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas lesões
hansênicas ou em outros sítios de coleta. O resultado é importante no
diagnóstico , assim como auxilio à classificação do paciente no espectro clínico
da hanseníase.
O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnostico .Nos
pacientes com lesões ativas ou áreas com alteração de sensibilidade , os
esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4 sítios , segundo a ordem a
seguir :
- Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da
sensibilidade.
- Esfregaços dos dois lóbulos auriculares.
- Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de
alteração de sensibilidade.
- Na ausência de lesões ou áreas dormentes , colher o material de
4 locais ( dois lóbulos auriculares e dois cotovelos ).
5.1.1) Índice baciloscópico (IB)
IB = ( 0 ) : não há bacilos em nenhum dos 100 campos examinados.
IB = ( 1+ ) : 1 – 10 bacilos , em 100 campos examinados.
IB = ( 2 + ) : 1-10 bacilos , em cada 10 campos examinados ( 11- 99
bacilos em 100 campos ).
IB = ( 3 + ) : 10 bacilos , em média , em cada campo examinado.
IB = ( 4 + ) : 100 bacilos em média , em cada campo examinado.
IB = ( 5 + ) : 1000 bacilos , em média , em cada campo examinado.
IB = ( 6 + ) : mais de 1000 bacilos , em média , em cada campo
examinado.
5.2) Teste de Mitsuda ( intradermo reação de Mitsuda )
O teste de Mitsuda baseia-se numa reação imunológica retardada do tipo
celular de alta especificidade para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O seu
valor é prognostico e não diagnóstico , é auxiliar na classificação dos Grupos
Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas técnico-operacionais , não é
recomendado o seu uso rotineiro.
5.3) Prova de histamina.
Muito útil no diagnóstico diferencial da Hanseníase Indeterminada ou em
áreas suspeitas , quando a pesquisa da sensibilidade é difícil ou duvidosa ( em
crianças , simuladores etc. ).
Baseia-se na observação da integridade ou não dos ramúsculos nervosos
periféricos acometidos na hanseníase através do eritema reflexo ( secundário ),
que ocorre com a dilatação dos capilares , conduzida pela histamina , quando há
integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
Esta prova deverá ser realizada nas unidades referências.
5.4) Prova de pilocarpina ( teste de sudorese )
Tem a mesma finalidade e princípio da prova de histamina através da
verificação do estímulo da sudorese produzida pela pilocarpina caso haja
integridade dos ramúsculos nervosos periféricos.
É utilizada nas mesmas situações que a prova anterior , especialmente em
negros. Deverá ser realizada nas unidades referências.
5.5) Exame histopatológico
Na classificação do paciente de hanseníase quanto à forma clínica deverão
ser utilizados os critérios clínicos e baciloscopicos. Quando houver necessidade
( elucidação diagnóstica e classificação clínica ) deverá lançar-se mão do exame
histopatológico , mas tendo-se sempre em vista que a clínica é soberana.
Observação : A não confirmação histopatológica do diagnóstico de HI
não afasta o diagnostico clínico bem alicerçado.
Usuário apresenta uma ou mais das seguintes características e requer quimioterapia :
- Usuário com lesões de pele com alteração de sensibilidade
- Usuário com acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
- Usuário com baciloscopia positiva
Unidades de Saúde Referencias Hanseníase dos Distritos.
Solicita Baciloscopia ( Raspado Dermico ) OBS: Baciloscopia negativa não afasta diagnóstico.
Consulta Médica Define a necessidade e solicita outros exames Fecha diagnóstico Classifica o caso ( PAUCIBACILARES / MULTIBACILARES ) Define esquema terapêutico Notifica o agravo FEC Encaminha casos de dúvidas ( HC-UFMG e H. Eduardo de Menezes ) Retorna paciente para Unidade de origem ou P.S.F. Dá Alta
Segunda Face -
Tratamento e Controle
Unidades Básicas e/ou P.S.F.
Cadastra o Usuário no Programa Vigilância dos Contatos Informa mensalmente a situação do usuário. Deve ser examinados todos os contatos ( Mapa de acompanhamento ) intradomiciliares dos últimos 5 anos. Aplicar 02 doses de BCG-ID em todos os contatos com intervalo de 6 meses a 01 ano.
Consulta Médica / Enfermagem Fornece dose supervisionada mensal. Avalia o tratamento. Prevenção de Incapacidade. Informa o resultado Retorna com paciente para Unidade Referencia do Distrito quando:
- Ocorrer intercorrências ( Estados Reacionais) e reações adversas.
- Para dar alta
Agente Comunitário de Saúde Visita domiciliar mensal ( em data diferente da dose supervisionada ). Supervisiona a medicação no domicílio. Informa o acompanhamento Verifica quantos contatos foram examinados. Orienta prevenção incapacidade.
8) Medidas não Farmacologicas
8.1) Avaliação do grau de Incapacidade.
8.1.1) Anestesia :
O objetivo é determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora : a
diminuição discreta do fato não é verdadeira incapacidade , mas sua perda total
sujeitará o paciente a traumatismos freqüentes.
8.1.2) Úlceras e lesões :
Solução de continuidade nas mãos e pés. Hematomas , bolhas e feridas.
8.1.3) Reabsorção :
Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos , mesmo de um
só dedo , considerar como “reabsorção discreta “. Se o segmento ( mão e pé )
perdeu a quinta parte , se classificará como “ reabsorção intensa”.
8.1.4) Articulação anquilosadas :
Verificar a mobilidade dos dedos : se existe um razoável grau de
movimento passivo , embora não sendo de 100 % , pode se considerara como
móvel. Se perdeu 25 % da mobilidade passiva , considerara como rígida ,
anquilosada ( mão) ou em contratura ( pé ).
8.1.5) Sensibilidade corneana diminuída ou ausente :
Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor ,
com 5 cm de comprimento, tocando de leve a porção lateral da periferia da
córnea e observando se o piscar é imediato ou ausente. A presença do reflexo de
piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os cílios durante o exame
, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar.
8.1.6) Lagoftalmo e/ou ectrópio :
Lagoftalmo é a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos , em geral
acompanhado de ardor , lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrópio
corresponde a eversão e desabamento da margem palpebral inferior.
8.1.7) Triquíase :
Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados , voltados para
dentro roçando a córnea.
8.1.8) Opacidade da córnea :
Corresponde ao olho que apresentar perda da transparência da córnea em
qualquer localização.
8.1.9) Acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6 metros :
Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua
medida permite uma avaliação do funcionamento do olho. A medida da
acuidade visual é um teste simples , feito através da utilização de sinais ,
