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DIETOTERAPIA II
NUTRIÇÃO NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
Dietoterapia: Pré e Pós-Operatório
- Cirurgia – provoca desequilíbrios em 3 aspectos 1)ESTRUTURAIS – rupturas de estruturas celulares e vasculares (lesão tecidual) 2)LÍQUIDO EXTRA CELULAR – variação de volume (extravasamento de líquido de dentro da célula para fora da célula -> hipervolemia -> sobrecarrega o coração e todos os sistemas), composição (substâncias que estavam contidas dentro da célula passam para fora da célula) e equilíbrio (qdo substâncias osmóticas, que puxam água, que estavam dentro da célula vão para fora e leva a água junto) 3)METABÓLICOS (relacionados à produção hormonal) – desestabiliza a homeostase do organismo, relacionadas a Alterações metabólicas, como alterações hormonais. Ex: diminuição da insulina -> aumento de glicose sanguínea -> mobilização de depósitos e diminuição de reações anabólica (de síntese).
Por exemplo: ALTERAÇÕES METABÓLICAS: Inibe Aumenta Produção de Estimulo produção de fatores de hormônios hipotálamo insulina liberação catabólicos (degradação) Estimulação a nível de SN da elevação de algumas substâncias, como as catecolaminas com o aumento do glucagon no fígado -> isso inibe a insulina causando a hiperglicemia -> célula entende que não tem energia pq glicose não entra (isso agrava com o jejum) -> produz glucagon que mobiliza os estoques
- Não existe tempo padronizado de jejum pré cirurgia (depende do tipo da cirurgia, da equipe e das intercorrências que ocorrem no hospital – se chega algum paciente mais grave, passa na frente e pessoa fica mais tempo ainda em jejum, etc). ALTERAÇÕES METABÓLICAS:
- Reações de catabolismo – glicogenólise, mobilização de depósitos de gordura, gliconeogênese e diminuição das reações anabólicas
- Glicogenólise*** e Gliconeogênese***
- São respostas defensivas ou adaptativas para combater a hipoglicemia
- Glicogenólise – produção de glicose a partir do tecido hepático e muscular poe meio de conversão
- Gliconeogênese – glicose a partir de outras substâncias (proteinas e glicerol) ALTERAÇÕES METABÓLICAS Cirurgias não complicadas e eletivas (agendada) – catabolismo dura 2 a 3 dias – após organismo busca o equilíbrio (os hormônios voltam aos níveis normais, param de ativar as vias alternativas de produção de energia E normaliza-se a produção de insulina, a energia começa a chegar dentro da célula – ingestão alimentar volta a ser suficiente para a manutenção do peso corpóreo) por meio de reações anabólicas (desde que o estado nutricional anterior à cirurgia seja adequado – um organismo debilitado não consegue se recuperar da cirurgia em 2, 3 dias) – aporte nutricional fundamental Equilíbrio em termos nutricionais: 1. Reestabelecer a via alimentar 2. Reestabelecer a ingestão alimentar em quantidades e qualidade adequadas 3. Normalizar todos esses processos metabólicos
- em pessoas EUTRÓFICAS: deve durar de 2 a 3 dias
- em pessoas com COMPROMETIMENTO PRÉVIO: demora mais, tempo depende desse comprometimento anterior
Problemas nutricionais prévios (principalmente desnutrição) – resulta em mais complicações, maior mortalidade (quanto a doença mata), morbidade (potencial da doença levar à morte/o quão grave a doença é) e maior tempo de hospitalização Avaliação nutricional prévia – é ESSENCIAL – depende de atendimento nutricional sistematizado Parâmetros:
- antropométricos
- bioquímicos
- alimentares
- sinais físicos e clínicos Quanto mais parâmetros analisarmos, melhor será a visão sobre o estado nutricional prévio à cirurgia, desde que tenhamos tempo para fazer isso. Ela comentou que faz 24 anos que está dentro do hospital e nunca viu ninguém fazer preparo nutricional para a cirurgia. Nos hospitais que ela trabalhou não se fazia triagem nutricional para cirurgia – isso seria ESSENCIAL – toda cirurgia tem um risco cirúrgico
- Albumina – principal proteína do plasma humano é sintetizada no fígado pelos hepatócitos – sensível para desnutrição grave baixa sensibilidade de desnutrição proteico calórica em estágios iniciais (meia vida ± 20 dias). Sua síntese depende de uma função hepática integra. (às vezes a ingestão dos precursores está comprometida – às vezes a ingestão está adequada, mas a produção está comprometida – comprometimento hepático – por isso é importante analisar a alimentação e dosagem sanguínea) Relacionada a baixa ingestão mas também a doenças como doenças hepáticas, insuficiência cardíaca, grandes traumas, síndrome nefrótica (nefrons deveriam reabsorver albumina, mas por problema renal, excreta mais do que deveria) e má absorção intestinal (alteração nas vilosidades intestinais podem alterar a absorção e ela não consegue ser recapitada) Estudos – relação entre hipoalbuminemia e aumento de morbimortalidade (porque ela é a proteína circulante em maior quantidade, se tem uma baixa, por qual razão que seja, existe um comprometimento de células/de várias funções) Fundamental para: Manutenção da pressão osmótica (quando tem uma diminuição da albumina circulante, uma vez que ela é a mais abundante no plasma, ocorre uma entrada maior de líquido para dentro da célula para tentar igualar as concentrações – EDEMA) Distribuição correta de líquidos corporais intra e extra vascular, localizado entre os tecidos
Membrana basal do glomérulo – permite filtração glomerular da albumina em quantidade mínima e depois elas acabam sendo reabsorvidas pelos túbulos nefróticos ( se tem algum comprometimento nesses túbulos nefróticos, não consegue reabsorver grande parte – ela é excretada) Nivel de desnutrição Concentração de albumina Nutrido > 3,5 mg/dL Levemente desnutrido 3,0 a 3,5 mg/dL Moderadamente desnutrido 2,4 a 2,9 mg/dL Gravemente desnutrido < 2,4 mg/dL Blackburn et al, 1977 OBS: conseguimos relatar uma [ ] de albumna < 2,4 mg/dL e relacionar com o estado nutricional de gravemente desnutrido desde que respeitado o tempo da vida média da albumina para poder monitorar esse comprometimento. Intervenção pré-operatório
- Preparo do cólon ou não? (SÓ PARA CIRURGIAS ELETIVAS – de urgência não tem como se preparar...) – equipe determina de acordo com o procedimento cirúrgico se precisa ou não de preparo
- Em caso afirmativo – dieta com mínimo ou sem resíduo
Recomendações:
- Evitar longos jejuns no pré-operatório (quanto maior o tempo de jejum pré-operatório, maior o tempo de recuperação)
- Restabelecer VO o mais breve possível (se for a via de escolha)
- Utilizar soluções de CHO via Endovenosa no pré-operatório (soro glicosado) – prescrição feita pelo médico - Pós-Operatório
- Muito importante a determinação de energia (equações – única que prevê fator lesão para alguns casos de pré e pós operatorio é Harris & Benedict) – essa quantidade a mais de energia que o fator lesão vai dar NÃO é um acréscimo de energia, é REPOSIÇÃO de energia que pessoa JÁ GASTOU. Proteínas necessárias após a cirurgia – para recuperação das perdas, principalmente a nível tecidual (temos rompimento de células e tecidos durante a cirurgia) - a Estabelecer a via g/kg peso/dia (acima de 0,8g/kg -> hiperproteico)
- Definir via de acesso nutricional (via de acesso INDEPENDE do que vai administrar -> polimérica, elementar, etc) PRIMEIRO define a via de acesso DEPOIS decide o que vai infundir
O que define a via de acesso:
- funcionalidade do TGI
- impedimento mecânico O que vai infundir -> depende. Cirurgia não / TGI - normalmente via oral, quando o TGI está funcionante - Pós-Operatório
- dietas para pré e pós operatório são TRANSITÓRIAS Consistência – determinada pela anestesia – sendo que a geral interfere na motilidade gastrointestinal e é preferível dietas de fácil digestibilidade (leve e líquida) Pode haver estímulo ao centro de vômito – adequar a consistência para PASTOSA e temperatura FRIA – por isso tem que priorizar as preparações DOCES, nunca sopas frias (a dieta geral interfere no centro do vômito – mas isso depende da individualidade de cada um) ** Evoluir até dieta Geral (gradativamente) Terapia nutricional:
- Garantir a recuperação dos tecidos a partir da oferta adequada dos nutrientes
- Recuperar o funcionamento intestinal – que pode ficar comprometido – dieta rica em fibras (alimentar, suplemento, pó...)
Consequências dependem do:
- Local da fístula
- Local para onde vai o conteúdo extravasado
- Volume do fluído É colocado um dreno no local onde está a fístula, que tenta drenar a solução que está vazando. Classificadas de acordo com o debito drenado em 24h
- Alto débito – perdas acima de 500 ml/dia
- Médio débito – perdas entre 200 e 500 ml/dia
- Baixo débito – perdas inferiores a 200 ml/dia
Fístulas gastrointestinais: classificadas de acordo com o debito drenado em 24h
- Na fístula ocorrem perdas de fluidos, eletrólitos, energia, proteínas, vitaminas
- Podem ocorrer desidratação, desequilíbrio ácido - base e eletrolítico e desnutrição
- Fechamento – espontâneo ou cirúrgico
- Fechamento espontâneo – por vezes deve-se interromper a passagem pelo trânsito da fístula – atenção ao suporte nutricional por outras vias que não a oral Dietoterapia indicada para fístulas: JEJUM oral e pode usar outras vias, como parenteral, soro – enteral: se fístula for no esôfago, por ex, pode enteral nasogátrica, por ex, e assim por diante Nutrição na oncologia 04/ Doença etiologia não definida (sem causa específica), problema de saúde pública mundial, acomete ambos sexos, diversas faixas etárias, independe da condição social. Prevallência: CA de mama e útero (mulher) e prostata (homem). Mudança desse perfil de acordo com região e outros fatores de risco.
- Causa desconhecida, no entanto há agentes cancerígenos ou fatores de risco (situações ou condições presentes podem potencializar a possibiliddae de desenviolver a doença).
- NÃO podemos dizer que esses agentes ou fatores CAUSAM câncer, não diz que CAUSA, mas diz que naquele indivíduo com predisposição genética a presença desses agentes ou fatores pode potencializar o aparecimento do câncer.
- Mesmo com predisposição genética a presença do fator ou agente não significa que necessa aparecerá a doença. Pode ter predisposição + fatoragente resultando ou não na doença. Isso porque não se sabe o que causa o câncer.
- Determinadas situações são mais perigosas e devemos evitar (EVITAR FATORES DE RISCO). Situações que aumentam o risco do desenvolvimento da doença.
- Dentre os fatores de risco:
- questão genética (foge do alcance do nutricionista) porque a pessoa nasce com essa característica (código genético). Atualmente há exames que detectam essas tendências. (CARO, POUCAS PESSOAS).
Outros protocolos de triagem nutricional, posso usar? PODE e não está errado, porém o ideal pe usar ASGPPP por sua especificidade. Protocolos de triagem nutricional servem para IIDENTIFICAR RISCO DE DESNUTRIÇÃO (só falta e não excess) Outros parÂmetros para usar em paciente oncológico: antropometria, ex. bioquimicos, sinais clinicos e fisicos e consumo alimentar (o mais importante para nós nutricionistas). Posso usar os outros 4 segmentos, de acordo com os parametros escolhidos com relação ao paciente avaliado. Antes de saber a condição do paciente não tomar nenhum tipo de atitude. Variável com relação aos tratamentos (cirurgia, quimioterapia, radioterapia, paliativos. Em conjunto ou separados) Tratamento paliativo busca proporcionar bem estar porque do ponto de vista da medicina não há cura. Amenizar a dor e oferecer conforto, pode significar retorno ao lar, desde que a dor seja controlável na casa. 1ª parte: triagem nutricional para ver risco de desnutrição. Dentre os protocolos o mais indicado é ASGPPP, embora possa-se usar outros. 2ª parte: completar avaliação do estado nutricional, de acordo com as possibilidades selecionar os segmentos e parâmetros de acordo com o estado do paciente. A partir do diagnóstico estabeleço minha intervenção. Antropometria: o peso corporal é e sempre será intimimamente ligado às reservas corporais, por isso como parâmentro antropométrico ele é um dos mais importantes (embora não seja aplicável em alguns casos, exemplo> no caso de edema) Tem tabelas para desconto de peso nos casos de edema porém há pacientes que não dá para usar porque está generalizado e há risco de super ou sub estimar. Peso corporal posso usar o atual para saber a situação atual (classificar situação pontual). Peso habitual saber o quanto o paciente está longe ou perto do peso que ela habitualmente mantém. Peso ideal saber o quanto o paciente está longe ou perto do peso ideal para ele. Três informações diferentes que podem ser usadas de formas diferentes no mesmo paciente. O quanto o paciente está longe ou perto do seu peso ideal ou habitual em porcentagem. Importante: quando avalio porcentagem ou perda de peso em kg. AVALIAR A PERDA PESO INVOLUNTARIA EM PORCENTAGEM AO LONGO DO TEMPO. Muito peso em pouco tempo = situações gravíssimas e caracteriza situação AGUDA. Muito peso em muito tempo: grave e situação CRÔNICA. (grave, mas não tanto quanto muito peso em pouco tempo). Quanto menor o tempo mais garve e mais aguda é a situação. As duas perdas de peso são importantes na avaliação nutricional. EQUAÇÕES para calcular e classificar o paciente de acordo com a situação atual dele, além de classificar o paciente pelo seu peso atual de acordo com IMC por exemplo, oferece ainda uma classificação com relação ao quanto ele está longe ou perto do peso habitual ou atual. Importancia de comparar o peso atual com o peso habitual, pergunta para prova. Rsico de desnutrição
Dignóstico recente e que tinha diag. nutricional prévio muito bom, as vezes o comprometimento não chegou ao nível de desnutrição. A grande maioria dos pacientes oncológicos são desnutridos, principalmente os hospitalizados. Olhar a referência das porcentagens: peso atual em relação ao ideal e peso atual com relação ao habitual pq o habitual nem sempre é o ideal. Duas avaliações diferentes e validadas, observar o perfil do avaliado. (Ex: Se a pessoa nunca teve peso ideal porque fazer?!). Sempre buscar a perda ponderal recente. Associação perda ponderal e tempo. Estabelece a porcentagem com o tempo.
- que 5% no mês, muito grave Quanto menor o tempo e maior a %, mais grave Vai perguntar isso na prova, relação perda ponderal e tempo. IMC para aqueles pacientes em que for possível tal avaliação. Retrata situação ATUAL. Avalia massa corporal total proporcional altura, não distingue compartimento corporal. Dobras cutâneas, avalia compartimento corporal GORDURA - QUANTIFICA gordura. Estima a quantidade de gordura total através de equações. Circ. cintura: não quantifica. Compartimento corporal gordura, vejo a localização qualitativa PAciente oncológico, avaliar: massa corporal IMC, compartimento corporal dependendo da fase da doença, massa magra (outros parâmentros). Como escolher? Tipo de compartimento corporal que me interessa, observo, escolho o parâmetro e associo. Quem é meu paciente? Para ele nessa situação clínica oq me interessa saber Paciente oncológico: procurar manter via oral, progride para outras vias de acordo com necessidade. VO preservar desde que atende necessidades do paciente. Se chegar na porcentagem que não cobre mais, pensar nas outras vias. Enquanto VO dá para modular consistência (graduar de acordo com sintomas ou dificuldades), fracionamento (dividir a dieta ao longo do dia, tamanho das porções) e a composição (tipo e qtd nutrientes) da dieta atendendo preferências e condições associadas (outras patologias) Esse raciocínio vale para as três dietas, porém na oral isso é mais evidente. Tem dieta específica para CA? Não, patologia complexa (localização tumor, evolução doença, diagnóstico e tratamento). Normalmente se faz a modulação de consistência, fracionamento, composição e temperatura pensando em toda essa complexidade CA. Mesmo assim as reações são diferentes ex: dois pacientes com as mesmas características de doença e fisiológcas, podem ter intercorrências diferentes. Tratamento extremamente individualizado. Oq dá para fazer são propostas, dicas com relação à determinadas manifestações. Ex: inapetência, dimunuição de salivação, vômito, diarréia, proposição de dicas, orientações, intervenções para o sintoma apresentado mediante avaliação nutricional. A via será escolhida de acordo com funcionamento do TGI e déficit do paciente em termos de perda de peso e consumo alimentar. INDIVIDUALIZADO!
