Baixe Resumo sobre pneumonias e outras Transcrições em PDF para Pneumologia, somente na Docsity!
Pneumonias
Pneumologia – 6º período – Prof.: Eucir Rabello – João Pedro - MED 96
Introdução o Um dos temas mais importantes na pneumologia, pois é uma enfermidade que é muito prevalente. Sendo uma afecção muito comum em todas as especialidades médicas e é uma doença que pode evoluir para óbito, não é a maioria dos casos, em 48 –72h da evolução do quadro. o Doença de diagnóstico fácil, porém de tratamento complexo, pois só se consegue isolar o agente etiológico em 50% dos casos, então o tratamento da pneumonia será empírico. No exame de escarro das pneumonias o resultado pode vir como pneumococo, mas não tem como saber se é um pneumococo habitante da orofaringe ou o causador do quadro; broncoscopia também tem contaminação com a microbiota da orofaringe. E, além disso, temos uma grande quantidade de agentes causadores, tem outras doenças que são inflamatórias, como a bronquiolite obliterante. o Lembrar que a imagem é o ultimo parâmetro a normalizar após o tratamento. Rotina de atendimento das PAC o Paciente procura atendimento médico com queixa de tosse com expectoração amarelada , febre , de início há 3 dias. Geralmente, o inicio é agudo; doença de início súbito que dão sintomatologia respiratória, tem que pensar em TEP. o Ausculta pulmonar com estertores crepitantes localizados. A presença de estertores crepitantes localizados está confirmando o diagnóstico clinicamente. Quadro infeccioso (febre), sintomatologia respiratória (tosse e expectoração), início agudo (3 – 5 dias) e tem uma ausculta pulmonar alterada (estertores localizados) = Pneumonia Patógenos o Grande variedade de microorganismos Bactérias Micobactérias Tuberculose é um diagnóstico diferencial Fungos Vírus Maioria das vezes fica sem diagnóstico ou é diagnosticada como uma pneumonia bacteriana, por conta da dificuldade de isolamento do vírus. 1ª decisão - É pneumonia? o 1º passo para o diagnóstico de PAC Clínica febre, tosse, secreção, dispneia, dor torácica. Febre, tosse e secreção são sintomas muito comuns. Dispneia não vai ser um sintoma sempre presente, estará evidente de acordo com o acometimento pulmonar que afetará a troca gasosa ou pacientes com outras comorbidades, como asma e DPOC. Dor torácica vai ocorrer quando tiver um acometimento periférico que levará a uma inflamação da pleura parietal (pulmão em si não dói), logo o paciente cursará com uma dor torácica tipo pleurítica, que é uma dor ventilatório-dependente. Ou então, quando o paciente tem tosse muito frequente, o que pode levar a uma distensão da musculatura intercostal, e fica com dor toda vez que tossem. 5 critérios (Heckerling et al) Tax > 37.8°C FC > 100 bpm Estertores
Diminuição do MV Ausência de asma o Asma em crise ou ausência de sons pulmonares não necessita de Raio-X de tórax (baixa probabilidade de pneumonia). É muito mais comum uma virose desencadear uma crise de asma do que uma infecção bacteriana. Associação asma e pneumonia são pouco frequentes. o Crise de asma pode ter expectoração amarelada, por conta de uma grande quantidade de eosinófilo nesse escarro. Definição o Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e/ou mais um dos seguintes – expectoração, falta de ar , dor torácica. o Achados focais no exame físico de tórax o Pelo menos um achado sistêmico: confusão , cefaleia , sudorese , calafrios (principalmente, as que fazem disseminação hematogênica), mialgias , temperatura 37,8°C.C. Quadro de confusão é muito comum no idoso, pode ser o único sintoma de uma infecção na população idosa. Então idoso que chega à emergência com alteração do comportamento, queda do estado geral e alteração da consciência tem que pensar em quadro infeccioso. É comum que esses pacientes não apresentem febre ( 20%), mesmo diante de tal quadro. Quais exames pedir para paciente idoso que chega com alteração do nível de consciência? Hemograma completo, EAS e Raio-X de tórax. Tem que procurar as duas maiores causas de quadro infecioso no idoso, infecção do trato urinário e do trato respiratório. Tem que lembrar que no idoso todas as respostas infecciosas estão diminuídas, pois são imunodeprimidos por conta da idade. o Infiltrado radiológico novo o Exclusão de outras condições que resultem em achados clínicos e/ou radiológicos semelhantes: como sinusite, por exemplo. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) o Aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão. Antes de 48h no ambiente hospitalar não tem tempo de haver troca de flora bacteriana do hospedeiro pelas bactérias do ambiente hospitalar. Quadro clínico o Tosse - 82% o Febre – 78% - sintoma sistêmico mais prevalente o Dispneia – 40 – 90% - variável, justamente, por conta da questão de aparecer por conta do grau de acometimento pulmonar. o Estertores – 80% o Idosos lembrar que a clínica na maioria das vezes não será tão rica, ficar sempre atento para os sintomas secundários, principalmente, a confusão. “Não existe nenhuma combinação de achados da história e do exame físico que confirmem ou afastem com segurança absoluta o diagnóstico de pneumonia. Quando certeza diagnóstica é requerida, uma radiografia de tórax deve ser realizada.”
A presença de cada item do CURP 65 no paciente com pneumonia nos ajuda a estabelecer o risco de mortalidade desse paciente, e com isso seu local para tratamento. Ureia é um importante marcador de septicemia.
Escore Risco de mortalidade
Escore 4 e 5 temos que internar por conta da grande mortalidade; escore 0 e 1 tratamos ambulatorialmente e escore 2 e 3 avaliamos de acordo com outras variáveis. Todo consenso é para ser usado com bom senso, ninguém vai mandar o paciente com pneumonia e com ICC descompensada para casa só por que o CURB 65 dele é igual a 0, assim como ninguém vai internar um paciente com pneumonia jovem, esclarecido, com facilidade de retornar ao hospital em caso de piora do quadro só por conta de ter escore2.
o Começaram a observar que quando atendia o paciente com pneumonia no ambulatório, o
médico tinha como avaliar imediatamente o estado mental, a FR, a idade e aferir a pressão arterial, mas a ureia era suprimida dessa avaliação por conta da demora do retorno do resultado. Então um novo trabalho foi realizado e o mais recente é a utilização do CRP – 65, onde o risco de mortalidade é quantificado sem a ureia. 0 não interna 1 – 2 avaliar dentro dos outros critérios para considerar ou não a internação 3 ou 4 interna
Critérios para admissão à UTI ( ATS/IDSA 2007) o Se o paciente precisa ser internado, como é o caso de pacientes com CRP – 65 de escore 3 ou 4 , precisamos de critérios para nos ajudar a decidir se este paciente poderá ficar na enfermaria ou se é um caso mais grave que precisa de maior suporte necessitando de internação na UTI.
Critérios menores Critérios maiores
FR 30 IRPM Ventilação mecânica invasiva
PaO 2 /FiO 2 250 Choque séptico com ou sem necessidade de aminas
vasoativas
Infiltrados multilobares X
Confusão/desorientação X
Ureia 50 mg/dl X
Leucopenia < 4000 células/dl X
Trombocitopenia < 100.000 células/dl X
Hipotermia temperatura central < 36°C X
Hipotensão requerendo ressuscitação fluídica
agressiva
X
UM CRITÉRIO MAIOR OU TRÊS CRITÉRIOS MENORES SÃO INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM UTI
3ª decisão – Que exames pedir? o O Raio – X de tórax é o exame que deve ser solicitado SEMPRE. o Quando falamos em exames complementares falamos em testes no sangue, testes para determinar o agente etiológico e o RX de tórax.
1. Dados laboratoriais Aumento da contagem de leucócitos – o hemograma pode ajudar tanto para descartar um diagnóstico diferencial como para acompanhar a evolução clínica deste paciente. Pneumonias atípicas, por Mycoplasma, pro Chlamydia ou virais, podem cursar com febre muito baixa e com leucograma até normal. Aumento da PCR – exame que vai dar noção de inflamação é um exame muito sensível, porém muito pouco especifico. Não é um exame para diagnóstico e sim para controle, estimar gravidade e saber a resposta ao tratamento. VR é de 0,5. Aumento do VHS – não ajuda no diagnostico também, e sim no controle, estadiamento da gravidade e resposta. 2. Determinação do agente etiológico Cultura do escarro – não é preciso pedir para todos os pacientes. Solicitar, principalmente, naqueles pacientes que serão internados, uma vez que têm maiores chances de mortalidade. Se vai internar pede cultura do escarro para caso tenha falha no tratamento, termos uma opção de tratamento mais especifica. Cultura de sangue – só é positiva em 20% dos casos, mas se vai internar pede hemocultura, pois se essa hemocultura vier positiva o médico já tem um guia na abordagem terapêutica. Testes de antígenos /Testes de anticorpo – quando pensa em uma causa específica, principalmente, Legionella, Mycoplasma e Chlamydia. Gram – ajuda na escolha do esquema terapêutico que vai ser adotado Testes sorológicos pareados – para pneumonias atípicas. Problema é que para saber o resultado tem que fazer uma coleta no inicio do quadro e varias outras com o
o Broncograma aéreo : esse achado nos informa que é uma consolidação alveolar, tudo branco (preenchido de PMN) e o brônquio com ar passando pelo meio da lesão e nos diz também que não é uma massa, pois não faria essa imagem. o Apresentação mais comum da pneumonia por Streptococcus pneumoniae
- Responde bem a amoxicilina + clavulanato
- A única informação que isso nos dá é que precisamos cobrir pneumococo, mas temos que pensar de acordo com a epidemiologia; não podemos pensar que por ser uma pneumonia lobar eu só preciso cobrir pneumococo. o Pode estra presente em pneumonias por outros agentes Nódulos peribrônquico – Broncopneumonia o Inflamação das vias aéreas caracterizada pelo predomínio de nódulos peribrônquico, incluindo nódulos centrolobulares o Consolidação peribrônquica formada pelo aumento e coalescência dos nódulos o Apresentação mais comum: **1. Hemophillus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae
- Clamidophila pneumoniae
- Vírus
- Tuberculoses/Micobactérias atípicas** Nesse caso não vamos começar com amx+clavulanato que vai pegar bem o pneumococo e o H. influenzae, mas que não vai pegar bem o Mycoplasma e a Clamidophila ou a amoxicilina pura que pegaria o pneumococo, mas não pegaria o H. ifluenzae (produtor de betalactamase). Então, se não pega bem o Mycoplasma e a Clamidophila e temos um paciente com essa imagem, febre baixa, leucocitose discreta, pouca secreção, um quadro Parede do brônquio espessada e em volta já formando nódulos envolta desse brônquio.
que sugere uma infecção por atípico, como pelo Mycoplasma (trabalhos mostram que não é tão incomum assim), podemos começar esse esquema de tratamento com um macrolídeo (claritromicina), que além de ter cobertura para atípicos tem também para pneumococo. Pneumonia intersticial – vidro fosco o Preenchimento alveolar incompleto, por células inflamatórias ou exsudato o Edema e infiltrado celular inflamatório, situado, predominantemente, no tecido intersticial o Apresentação mais comum: Pneumonia alveolar em resolução Vírus Mycoplasma pneumonia Pneumonia por Pneumocistis Jirovencii Nódulos randômicos o Disseminação hematogênica – padrão nodular, nódulos maiores de disseminação randômica, geralmente, bilateral. o Infecção granulomatosa – um padrão mais intersticial, micronodular. o Apresentação mais comum: Varicela zoster Tuberculose miliar Êmbolos sépticos – infecção de pele, bactéria ganha a corrente sanguínea e no hilo vai ser disseminada para todo o pulmão. Não veremos aquela condensação opacificicando tudo em volta; veremos os vasos borrados, e isso nos sugere uma doença intersticial. Teremos um padrão reticular , como se tivesse um emaranhado de fibras fazendo essa opacificação, ou um padrão micronodular , onde termos micronódulos, ou um padrão reticulo-nodular , que é associação dos dois. Na consolidação vemos tudo branco, nesse padrão vemos os vasos borrados. Não tem preenchimento alveolar, a doença esta ao redor do alvéolo o que causa um espessamento dos septos alveolares , mas o alvéolo não está preenchido.
Pneumonia em imunossuprimidos Pneumonia não tratável com antibiótico Pneumonia recorrente ou não responsiva ao tratamento Suspeita clínica de pneumonia e radiografia de tórax normal ou questionável Pneumonia com suspeita de doença subjacente Normalmente, quando tem uma pneumonia de risco normal, PAC de tratamento ambulatorial, o raio-X é suficiente. Agora, quando temos uma pneumonia com taxa de mortalidade alta, que é uma pneumonia grave, vale a pena realizar uma TC. Paciente, 12 anos, deu entrada no hospital de Bangu no setor de pneumologia com uma historia de há 3 dias ter ido a um outro médico com essa radiografia e prescreveu amoxicilina
- clavulanato e optou pelo tratamento ambulatorial. 3 dias depois ela foi ao hospital relatando que mesmo com o tratamento o quadro da criança não melhorava, continuava com febre, com tosse e expectoração amarelada. Feita a TC descobrimos que se trata de uma condensação, por conta da presença do broncograma aéreo, tem limites mal definidos. Paciente com quadro de tosse, febre, expectoração amarelada e na radiografia de tórax veio essa imagem que nos deixa em dúvida se é uma massa, abscesso ou uma condensação. Então, neste caso solicitamos uma TC. Nesse caso, não precisa de TC. Temos uma imagem de condensação de lobo inferior, pois está borrando o diafragma, tem presença de broncograma aéreo.
Seu CURB-65 era zero. Raio-X hilo direito opaco e uma opacidade na metade inferior do hemotórax esquerdo periférica. Conduta não foi correta por conta da presença de condensação que provavelmente pega mais de um lobo e pelo acometimento bilateral (condensação hilar). Pneumonia bilateral é igual à internação, pois é grave. Pneumonia bilateral nos faz pensar em disseminação hematogênica. TC do paciente de 12 anos Tem que pedir a TC mesmo, era uma pneumonia grave. Condensação importante em lobo inferior e bilateral, acometimento do lobo médio. Pneumonia por Staphylococcus pode cursar com necrose, é frequente a presença de derrame pleural, a necrose gera cavitações, é comum a disseminação hematogênica, é mais comum nos extremos de idades (crianças e idosos) e tem também com característica a mutabilidade rápida das lesões. Paciente com queixa de tosse há algumas semanas, já havia feito uso de antibiótico e a tosse não tinha melhorado, tinha febre e ainda estava com febre, era uma febre que aparecia a tarde e não tinha secreção. Tem uma alteração na periferia do pulmão direito que não possui respondência do lado esquerdo Devemos pedir TC Temos um infiltrado com aspecto de árvore em brotamento , é como se fosse um “Y” cortado. Isso é o bronquíolo impactado por secreção mucoide. É um sinal sugestivo de tuberculose. Continuando olhando a TC aparece uma lesão contralateral.
casa, nesse caso tem que pensar em Clamidophyla psittaci. Pediram sorologia para C. psittaci e para Mycoplasma. Nessa época não tinham os novos macrolideos então foi usado o tratamento de escolha a época, que era eritromicina como primeira escolha para Mycoplasma e tetraciclina que era primeira escolha para C. psittaci. Optou- se por fazer tetraciclina, pois cobria tanto Mycoplasma quanto a C.psittaci. Quando saiu o resultado da sorologia era Mycoplasma, paciente evolui bem. O tratamento ideal nos dias de hoje seria a claritromicina (macrolídeo), pois tem uma radiografia e uma historia clínica que me sugerem uma pneumonia atípica, o macrolídeo cobre os atípicos e também o pneumococo. Eucir não gosta de azitromicina TÍPICAS ATÍPICAS SINTOMAS Inicio abrupto, febre alta, calafrio e tosse produtiva Gradual, febre baixa, tosse seca, dor torácica EXAME FÍSICO Consolidação concordante com o RX Estertores esparsos menos marcados que no RX EXPECTORAÇÃO Pus , sangue, PMN, germes Mucóide sem germes RADIOGRAFIA Condensação localizado em área de exame anormal Pneumonia intersticial Broncopneumonia DOENÇA SUBJACENTE Frequentes Ocasionais EXTRAPULMONAR Rara (máximo uma rinossinusite) Comum (Diarreia, Otittes, dor abdominal) AGNETES S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Bacilos gram negativos M. pneumoniae Vírus C. psittaci/pneumoniae L. pneumophilia A tosse da atípica pode ser seca ou de secreção mucoide, a dor torácica é pela grande intensidade da tosse que leva a uma distensão da musculatura. Etiologia o Quando decidir pelo local do tratamento, tem que saber os germes mais frequentes. o Paciente de tratamento ambulatorial tem que levar em consideração que os germes mais comuns são os S. pneumoniae e M. pneumoniae, logo deve usar amoxicilina + clavulanato (tratamento preferencial) ou um macrolídeo já conseguimos uma boa cobertura. Esse quadro é um sobre a etiologia das PAC e os germes que devemos pensar quando decidirmos onde trataremos esse doente.
o Pseudomonas aerugionosa – devemos pensar em PAC por esse agente em portadores de
bronquiectasia difusas, associadas ou não a fibrose cística, DPOC avançada, tratados com cursos repetidos de antibióticos, usuários de corticoides, internação recente em hospital.
Aqui temos um aspecto de broncopneumonia. Do hilo sai o feixe broncovascular, normalmente não dá para ver com clareza esse feixe subindo, mas conseguimos ver com bastante clareza esse feixe descendo por conta da gravidade. Olhando essa imagem, vemos uma imagem do lado direito parecendo um tridente, que nada mais são do que os vasos e os brônquios lobares que estão indo em direção à base. Vemos ao redor do brônquio, áreas de condensação arredondadas que nos concede o aspecto de broncopneumonia. Nesse caso poderíamos começar uma claritromicina, dependendo do quadro poderia começar com uma amoxicilina+clavulanato. Este padrão pode ser por pneumococo, Mycoplasma. Se tiver clinica sugestiva de típica faz Amox+clavulanato, se for sugestiva de atípica fazemos claritromicina. Claritomicina pega os dois e clavulin corre risco de não pegar atípicos. Consolidação com presença de broncograma aéreo. No caso de pneumonia típica amoxicilina + clavulanato. (não esquecer que amoxicilina+clavulanato tem um espectro bom para H. influenzae) Paciente jovem, com quadro infeccioso muito sugestivo de pneumonia, tosse, expectoração purulenta há 5 dias. E com essa imagem. Eucir falou que pensou em tuberculose, pois tem sempre que lembrar que TB acomete, preferencialmente, os lobos superiores. A hipótese diagnóstica é pneumonia bacteriana. Prescreveu amox+clavulanato e fez um pedido para BAAR de escarro. A radiografia com 7 dias de tratamento estava satisfatória e o BAAR veio negativo. Caso da criança de 12 anos citado anteriormente. Pneumonia bilateral, com comprometimento hilar importante em uma criança de 12 anos que já tratou com amox+clavulanao e não teve resposta. Nesse caso o patógeno sugerido é o S. aureus, não pode deixar de cobrir esse agente. Oxacilina O paciente de 12 anos evoluiu com essa imagem, lembrar das características da pneumonia por S.aureus, em que uma delas é a rápida mutabilidade das lesões. (colocou a imagem da TC novamente, mas já coloquei lá em cima)
Abscesso. Presença de nível hidroaéreo. Pneumonia por Legionella. Paciente internado no CTI em estado grave, havia ido pescar e passou alguns dias pescando e voltou com pneumonia, fizeram sorologia e veio positivo para Legionella. Mycoplasma e Legionella são de disseminação por aerossol, muito comum em crianças em fase escolar, militares em quartel, na agua do ar condicionado. Tratamento das PACs Local Comorbidades Risco epidemiológico Esquema terapêutico Ambulatorial Ausente
Macrolídeo (atípicas) Amoxicilina + clavul (típicas) Presente DM, alcoolismo, insuf. Renal, uso prévio de atb, neoplasias, etc Quinolonas ou betalactamico + macrolídeo Hospitalar
Quinolona Ou Macrolídeo + beta lactamico UTI 1. Pseudomonas Beta lactamico + macrolideo ou quinolona
- beta lactamico anti pseudômonas e quinolona
- vancomicina
- Estafilococos Duração do tratamento: na vigência de boa resposta ao esquema adotado (resposta em até 72h) manter por 7 – 10 dias Em suspeita de Legionella ou Pseudomonas tratar por 14 – 21 dias. Quinolona respiratória: levofloxacino, moxifloxacino (evitar usar, pois faz parte do esquema alternativo da tuberculose). Não fazer ciprofloxacino, pois pega pouco pneumococo!!! Ambulatorial sem comorbidades o S. pneumoniae – amoxicilina
o H. influenzae – Amoxicilina + clavulanato o Atípicos – Azitromicina/claritromicina/eritromicina Ambulatorial com comorbidades o Quinolona respiratória – levofloxacino/ gemifloxacino/moxifloxacino o lactamico + macrolídeo – amoxicilina + azitromicina/claritromicina Hospitalar o Quinolona – levofloxacino/moxifloxacino o Macrolídeo + lactamico – azitromicina/claritromicina + cefuroxima (2ªG)/ceftriaxona (3ªG) UTI o lactâmico + macrolideo – ceftriaxona (3ªG)/cefotaxima(3ªG)/cefepime(4ªG) +azitromicin/claritromicina o Quinolona – levofloxacino/moxiflozacino o Pseudômonas – ciprofloxacino + cefazidima/cefepima/ piperacilina+tazobactam/imipenen o Estafilococos – vancomicina Associar aminoglicosídeo em Klebsiella (pensar em paciente etilista, que faz pneumonia por broncoaspiração) ou cultura com gram negativo o Gentamicina/ tobramicina/amicacina Pneumonia hospitalar o PAH - É aquela que acomete o paciente após 48 horas de internação. o Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) – pneumonia que acomete o paciente após 48h de ventilação mecânica.
o Basicamente a pneumonia hospitalar tem algumas particularidades, a primeira delas é que
estamos dentro de um ambiente em que há contato difuso com bactérias, bactérias essas diferentes das que estão presente na comunidade. A segunda é que o hospedeiro não está imunocompetente. Então teremos diferenças nos patógenos causadores e no hospedeiro.
o Fatores o hospedeiro , está debilitado; tem uso de antibióticos neste meio, isso seleciona/muda
o padrão das bactérias; teremos manipulações invasivas , punção de veias, intubação e por ai vai; e tem também alterações do pH e do esvaziamento gástrico , isso leva a uma proliferação bacteriana e com isso tem uma ascensão dessas bactérias para orofaringe e de lá serão
*quinolona antipseudomonas: ciprofloxacino *Aminoglicosídeo e monobactâmicos não devem ser usados isoladamente. *Aminoglicosídeo deve ser evitado em idoso e disfunção renal
o O tratamento também é empírico.
o Sempre vamos procurar obter secreção respiratória para cultura quantitativa. Podemos obter
essa secreção de quatro formas, secreção espontânea, aspiração traqueal, broncoscopia ou mini lavado bronco-alveolar por cateter protegido. Pode pedir uma hemocultura também.
o Baixo risco – paciente internado com menos de 5 dias, não usou antibiótico nos últimos 15 dias
e sem ouros fatores de risco. Vamos pensar em germes hospitalares simples, logo,vamos fazer cobertura para S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus oxacilina sensível, enterobacterias sensíveis.
o Alto risco – paciente internado com mais de 5 dias, com uso de antibiótico nos últimos 15 dias e
tem outros fatores de risco, neurocirurgia (evolui para infecção, pensar em S. aureus), uso de corticoides (Pseudomonas), VMI por tempo prolongado e SARA. Temos que pensar em fazer cobertura para P. aeruginosa, Acinetobacter (muito comum em pneumonia associada a ventilação mecânica), Stenotrophomonas maltophilia, enterobacterias multirresistentes, S. aureus Oxacilina resistente.
o Importante a comunicação com a CCIH do hospital para saber o padrão de resistência das
bactérias naquele ambiente.
