Baixe RESUMOS MED - CIRURGIA e outras Resumos em PDF para Cirurgia Geral, somente na Docsity!
MED – CLÍNICA CIRÚRGICA – VOLUME 1
Encefalopatia
Hepática
Esplenomegalia Ascite
(sinusoide)
Varizes esofagogástricas
Varizes Anorretais
Cabeça de Medusa
Predispõe PBE Predispõe PBE
LetÍcia MagalhÃes Francisco
VASCULARIZAÇÃO
NORMAL
Artéria → Capilar → Veia
SISTEMA PORTA
Artéria → Capilar → Veia → Capilar → Veia “Veia que se encontra entre 2 redes de capilar”
Veia mesentérica inferior Metade do transverso até 1/ proximal do reto
↓Veia CavaVeia Esplênica Veia gastrocólica +Veia mesentérica superior Metade do cólon transverso
↓↓↓↓↓ Veias Centrolobulares Veias Hepáticas Veias gástricas curtas Fundo gástrico
← Veia Porta Comunica com os hepatócitos no lobo hepático (Espaço Porta)
Veia gástrica E Pequena curvatura e Esôfago distal
→→HIPERTENSÃO PORTAVeia retal média → GRADIENTE DE PRESSÃO 5 MMHG
Classificação de Hipertensão Porta
PRÉ-HEPÁTICA TROMBOSE DE V. PORTA (PRINCIPAL CAUSA) Paciente em estado de hipercoagulabilidade
TROMBOSE DE V. ESPLÊNICA Hipertensão porta segmentar
Lembrar que pancreatite crônica é a grande causa de trombose da veia esplênica
Presença de varizes apenas em fundo gástrico
TROMBOSE V. MESENTÉRICA SUPERIOR Raro
MUI
TAS
VARI
ZES
E
POU
CA
ASCI
TE
INTRA-
HEPÁTICA
Pré-Sinusoidal ESQUISTOSSOMOSE Sinusoidal CIRROSE POU CAS VARI ZES, MAS MUI TA ASCI TE
Pós-Sinusoidal DOENÇA VENO-OCLUSIVA Obstrução da v. centro-lobular Ex: Chá da Jamaica, pós-transplante PÓS-HEPÁTICA BUDD-CHIARI Trombose da veia hepática Hipercoagulabilidade, Dç mieloproliferativa, ACO, neoplasia
OBSTRUÇÃO DE VEIA CAVA INFERIOR Trombose, Neoplasiam
DOENÇAS CARDÍACAS Pericardite Constritiva, Insuficiência Tricúspide
TROMBOSE DE V. PORTA → USG / AngioTC / RNM
ESQUISTOSSOMOSE → Parasitológico de fezes, biópsia retal, etc.
*Se paciente apresentar hematêmese, deixar de pensar na hipertensão porta e começar a tratar HDA, primeiramente realizar estabilização hemodinâmica
LetÍcia MagalhÃes Francisco
1.a. Cristaloides
1.i. Se Hb < 7, adicionar concentrado hemácias (procurar níveis de
Hb entre 7 e 9)
1.ii. Se plaquetas < 50.000, adicionar plaquetas
1.iii. Se INR > 1,7, repor fator de coagulação através do plasma
fresco (todos os fatores de coagulação, exceto o VIII são produzidos pelo fígado) – na UTI não se utiliza plasma, utiliza-se complexo pró- trombínico. Mas, na prova, colocar plasma fresco
2. DESCOBRIR FONTE E TRATAR
1.b. Endoscopia (melhor exame – identifica e trata)
1.iv. Escleroterapia / Ligadura Elástica → Ligadura elástica é melhor
porque escleroterapia induz trombose do vaso, e geralmente paciente hepatopático não tem boa coagulação
1.v. Cianoacrilato → Ideal para varizes gástricas
1.c. Drogas IV
1.vi. Somatostatina / Octreotide / Terlipressina → vasoconstrictores
esplâncnicos
*não esperar EDA para iniciar droga
1.d. Balão (máximo de 24h)
1.vii. Sensgstaken-Blakemore (3 vias)
1.viii. Minnesota (4 vias)
1.e. TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular)
1.ix. Vantagem: bom para transplante, melhora sangramento e ascite
1.x. Desvantagem: encefalopatia, estenose
1.xi. Contraindicação: IC direita, doença cística
1.f. Cirurgia (urgência) – não seletiva (anastomose direta entre v. porta e v. cava)
1.xii. Shunt Porto-Cava TÉRMINO-LATERAL
2.1. Desvantagem: Insuficiência hepática, encefalopatia
LetÍcia MagalhÃes Francisco
2.2. Sobrevida de 10
meses (“Anastomose Porto-Cova”)
1.xiii. Shunt Porto-
Cava LÁTERO- LATERAL
2.3. Desvantagem:
encefalopatia
Vantag em: mais rápida
1.xiv.
Shunt Parcial (“Calibrad o”)
2.5. Desvantagem: disponibilidade, obstrução do shunt
2.6. Vantagem: controle do fluxo porta
3. PREVENIR COMPLICAÇÕES
1.g. Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
1.h. Ressangramento
1.i. Encefalopatia (Realizar lactulose?) – ainda não é consenso se deve utilizar ou não
LetÍcia MagalhÃes Francisco
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Paciente sangra, faz hipoperfusão, o que favorece translocação bacteriana Diminui muito a sobrevida do paciente
Profilaxia primária Ceftriaxone 1g IV assim que puder receber medicação por via oral, iniciar: Norfloxacin 400mg VO 12/12h até completar 7 dias de profilaxia primária
RESSANGRAMENTO
Realizar profilaxia secundária nos pacientes não submetidos a TIPS / Cirurgia de urgência 60 a 70% de ressangramento em 1 ano
Profilaxia Secundária B-bloqueador E Ligadura elástica
Se não resolver TIPS / Transplante OU Cirurgias eletivas (Shunt seletivo / Desconexão) → evitar ao máximo “Eletivo é seletivo”
ASCITE
*Pode evoluir com síndrome hepatorrenal, somente realizar restrição hídrica se o paciente tiver hiponatremia dilucional
*Para cada 100 de espironolactona (bloq. aldosterona), utilizar 40 de furosemida. Dobrar as doses a cada 3 a 5 dias se não houver perda de peso ( ↓ 0,5 Kg/dia OU ↓ 1Kg/ se o paciente tiver edema)
↑ AMÔNIA (NH 3 ). A amônia que não é metabolizada em ureia se acumula e pode ultrapassar a barreira hemato-encefálica, gerando encefalopatia hepática. Tem-se aumento da amônia ou porque está produzindo muito, ou porque não está metabolizando. A amônia é produzida a partir da ação de bactérias colônicas na degradação de proteínas
LetÍcia MagalhÃes Francisco
Iniciar diurético se a restrição de sódio não for suficiente
Espironolactona 100 a 400 mg/dia
Furosemida 40 a 160 mg/dia
Se Ascite Refratária (falência hepática, recorrência precoce da ascite), realizar:
Paracenteses terapêuticas seriadas
TIPS
Transplante
Shunt Peritônio-Venoso (atualmente não se faz)
PARACENTESE DE GRANDE VOLUME (> 5L) → REPOR 6 A 10g DE ALBUMINA POR LITRO RETIRADO Previne síndrome hepatorrenal Se começar a repor, contar desde o 1o^ litro (Ex: se retirar 7 L, repor 70g de abumina)
PACIENTE APRESENTA: FLAPPING, ENCEFALOPATIA HEPÁTICA SONOLÊNCIA,
LETARGIA, ETC.
Encefalopatia hepática é precipitada por: HEMORRAGIA, CONSTIPAÇÃO, PBE, ALCALOSE, etc.
Tratamento de Encefalopatia Hepática
- Evitar restrição proteica porque proteína é defesa. Pode introduzir proteína vegetal
- Lactulose → efeito laxativo e deixa pH ácido (converte NH 3 em NH 4 +^ , que não ultrapassa barreira hematoencefálica)
FEBRE, DOR PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA ABDOMINAL,
ENCEFALOPATIA, etc.
Translocação MONOBACTERIANA
*Não precisa esperar cultura ficar pronta para iniciar ATB
Translocação POLIBACTERIANA
LetÍcia MagalhÃes Francisco
PMN 250/mm 3 + CULTURA POSITIVA ( E. coli )
TRATAMENTO
Cefalosporina de 3a^ (cefotaxima) por 5 dias
CASOS A PARTE
- Ascite neutrofílica: > 250 mm 3 / cultura negativa (continua ATB mesmo com cultura negativa)
- Bacterascite: < 250 mm^3 / cultura positiva
- Assintomático: repete paracentese
PROFILAXIA DA PBE
- Primária
- Aguda – pós sangramento por varizes
Ceftriaxone IV, assim que puder passar para VO, introduzir
Norfloxacin até completar 7 dias de tratamento
*Faz mesmo que não tenha ascite
- Crônica – proteína no líquido ascítico 1,
Norfloxacin 400mg/dia pelo resto da vida
PROFILAXIA DA SÍNDROME HEPATORRENAL
NA PBE
Albumina (1,5g/Kg no 1 o^ dia e 1g/Kg no 3o^ dia)
Leucocitose com desvio, polimicrobiana. Clínica mais exacerbada, paciente pode ter irritação peritonealAvaliar a presença de 2 desses critérios no líquido ascítico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
- Proteína > 1g/dL
- Glicose < 50mg/dL
- LDH elevada
