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Isadora Maciel Assis isadora.assis_ isadoramacielassis@gmail.com ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO: Nome: Data de nascimento: Idade: Gênero: Cor: Estado civil: Naturalidade: Residência: Procedência: Ocupação atual: Ocupação(ões) prévia(s): QUEIXA PRINCIPAL: HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: (localização, irradiação, caráter, intensidade, tempo, frequência, duração, evolução. // Sintomas associados, fator desencadeante, fator de melhora/piora, tratamento prévio e estado atual) ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS: Gestação e Nascimento (gestação: sem/com complicações, qual?; infecção, qual?; em qual período da gestação foi a doença; se fez uso de medicamento, qual medicamento, por quanto tempo foi utilizado, qual a dosagem, qual a finalidade e em qual período da gestação fez a utilização;) (nascimento: domiciliar, se teve auxílio de parteiras?; hospitalar, se teve acompanhamento médico?; complicações, qual?; foi de alta com a mãe ou precisou ficar retido em ambiente hospitalar por um certo período de tempo;): EXEMPLO: “TERCEIRO FILHO DE UMA PROLE DE 5 IRMÃOS” “REFRE QUE MÃE APRESENTOU QUADRO DE TOXOPLASMOSE DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE DA SUA GESTAÇÃO, PORÉM SEM REPERCUSSÃO PARA
O FETO. NÃO SE LEMBRA DA MEDICAÇÃO UTILIZADA.”
“NASCIDO DE PARTO VAGINAL, A TERMO E SEM COMPLECAÇÕES.”
Desenvolvimento neuropsicomotor (sentar, engatinhar, andar; falar; controle esfincteriano; desenvolvimento físico; desenvolvimento escolar; se teve algum atraso ou dificuldade em acompanhar as atividades escolares, comparar aos irmãos ou outras crianças;): Desenvolvimento sexual (puberdade, idade de início, meninas: telarca (mamas) e pubarca (pelos pubianos), meninos: gonadarca e pubarca; menarca, idade da 1ª menstruação; sexarca, idade da 1ª relação sexual; menopausa, última menstruação; orientação sexual): ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS: Doenças na infância (mencionar data do diagnóstico e se teve alguma complicação): Doença na fase adulta (mencionar data do diagnóstico): Internações recentes ou pregressas de relevância (especificar motivo, tempo de internação e descrever cuidados específicos, UTI/ventilação mecânica/enfermaria): Medicamentos em uso (uso crônico/contínuo; mencionar, nome do medicamento, dose, posologia (como toma e qual horário), tempo de uso, motivo, se tem algum efeito colateral adverso e quantas vezes por dia): EXEMPLO: “REFERE CAXUMBA AOS 7 ANOS DE IDADE, EVOLUINDO COM ORQUITE SECUNDÁRIA” “DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DESDE OS 50 ANOS DE IDADE” “REFERE 3 INTERNAÇÕES NO ÚLTIMO ANO POR PNEUMONIA, SENDO A
Cirurgias (especificar qual tipo de cirurgia; há quanto tempo foi realizada; se teve alguma complicação perioperatória ou pós-operatória): Transfusões sanguíneas (o que foi transfundido; quantidade do componente; quantas vezes; motivo; quando; se teve alguma complicação transfusional; e se tem histórico de ter recebido sangue;): EXEMPLO: “REFERE UMA ÚNICA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA DE 02 CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS HA 01 ANO DURANTE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE FRATURA DE FÊMUR., SEM COMPLICAÇÕES TRANSFUSIONAIS” História obstétrica pacientes mulheres (GESTAÇÕES, PARTOS (NORMAL OU CESÁREA), ABORTOS, ex: G4P2N1C1A1; nº de gestações, se houve alguma intercorrência; nº de partos e vias de partos, se houve alguma intercorrência; nº de abortamentos e o motivo (se possível); EXEMPLO: “G4 P 2N 1C A1” “TODAS AS GESTAÇÕES SEM COMPLICAÇÕES” “1º E 2º PARTOS NORMAIS E ÚLTIMO CESÁREA POR OPÇÃO DA PACIENTE, TODOS SEM INTERCORRÊNCIAS.” “1ª GESTAÇÃO OCORREU ABORTO ESPONTÂNEO, SEM CAUSA DEFINIDA COM 10 SEMANAS DE GESTAÇÃO” Paternidade (nº de filhos; se tem convívio e se é normal): Imunização/Vacinação (cartão de vacinação em dia conforme informações coletadas do paciente – SIC; calendário vacinal em dia conforme visto em cartão trazido em consulta;):
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças comuns na família (especificar doença, familiar acometido e idade do diagnóstico; caracterizar familiares de 1º grau; questionar sobre a saúde do conjugue;): HÁBITOS DE VIDA Tabagismo (tipo de tabaco; quantidade; frequência; duração do vício; se já tentou cessar, motivo do insucesso, ou se tem desejo de cessar): Elitismo (tipo de bebida alcoólica; quantidade; frequência; duração do vício; se já tentou cessar, motivo do insucesso, ou se tem desejo em cessar): Uso de drogas ilícitas (qual tipo e via de uso; quantidade; frequência; duração do vício; se já tentou cessar, motivo do insucesso, ou se deseja cessar; droga injetável; inalatória; se fuma ou cheira; se há compartilhamento de seringa;): Uso de anabolizantes e anfetaminas (caracterizar vício. qual anabolizante, qual via, qual é a medicação, qual anfetamina; alguma prescrição médica; acompanhamento com algum médico;): Atividade física (qual tipo; intensidade; quantas vezes por semana; duração; há quanto tempo; sob supervisão; orientação profissional): Alimentação (alimentação quantitativa e qualitativa adequada; déficit ou excesso calórico global; algum consumo inadequado específico, proteico, carboidratos, gorduras; ingestão de frutas e verduras; alguma restrição alimentar; especificar alimentos e quantidades por refeição): CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS E CULTURAIS
Alterações da pele (tipo de lesões; cor; textura; umidade; temperatura; sensibilidade; prurido; descamação): Cabelos e pelos (alopecia: perda de cabelo ou pelo – caracterizar lugar; hisurtismo: pelos pelo corpo): Unhas (onicólise: unha brocada – localização e tempo; onicodistrofia; unhas quebradiças): Cabeça e pescoço Crânio, face e pescoço (dor; alterações no pescoço: dor, tumoração, alteração dos movimentos, pulsações anormais): Olhos (dor ocular – caracterizar, unilateral ou bilateral; diminuição ou perda da visão – amaurose; uso de lentes corretivas; sensação de corpo estranho; queimação ou ardência; lacrimejamento; presença de secreção – hialina, purulenta, quantidade, dor e odor; xeroftalmia: olho seco; diplopia: visão dupla; fotofobia: sensibilidade à luz; escotomas: presença de pontos escurecidos ou luminosos; nistagmo: movimentos involuntários dos olhos; data da última avaliação oftalmológica): Ouvidos (otalgia; diminuição da acuidade auditiva – parcial ou total, unilateral ou bilateral, gradual ou súbita, uso de aparelhos auditivos; otorreia – caracterizar secreção, quantidade, dor, odor, coloração, tempo, unilateral, fator desencadeante; otorragia: secreção de sangue; zumbidos; vertigem – subjetiva: sensação de girar em torno de um objeto, objetiva: sensação de objetos girarem em torno do paciente; história de exposição a ruídos – com e sem uso de EPI; uso de cotonetes): Nariz e cavidades paranasais Dor? Prurido? Espirros? (estabelecer nexo causal) Obstrução nasal? Rinorreia? (caracterizar – hialina, purulenta, quantidade, dor, odor)
Epistaxe? (sangramento) Diminuição do olfato (HIPOSMIA E ANOSMIA) Cacosmia (mau cheiro sem razão) Parosmia (perversão do olfato) Rinolalia (voz anasalada) Cavidade bucal e anexos Dor? Halitose? Ulceração ou lesão oral? Sangramento? (gengivorragia) Sialose (excessiva produção de secreção salivar) Xerostomia (boca seca)? Alterações do apetite? (hiporexia: diminuição do apetite; hiperorexia: aumento do apetite; anorexia ou inapetência: ausência do apetite; perversão do apetite: geofagia, desejo de comer terra) Faringe Odinofagia? (presença de dor na região da orofaringe) Tosse? (seca ou produtiva – caracterizar expectoração: quantidade, dor, odor, coloração) Halitose (mau hálito)? Pigarro? Roncos? Disfagia orofaríngea? (alta, dificuldade de deglutição ao engolir) Laringe Alteração da voz? (disfonia: rouquidão, dificuldade de emissão de som; afonia: perda da voz) Tosse seca ou produtiva?
Dor? (caracterizar) Tosse? (caracterizar – tipo, seca ou produtiva, e caracterizar a expectoração; início, duração (aguda ou crônica) e periodicidade; fatores agravantes e de melhora, relação com a posição (decúbito) Expectoração? (caracterizar – cor, volume, odor) Hemoptise (sangramento proveniente dos pulmões)? (grande quantidade – hemoptise maciça; pequena quantidade – hemoptoicos: presença de pequena quantidade de sangue na secreção) Vômica (eliminação súbita de grande quantidade de pus através da glote)? EXEMPLO: “PACIENTE TOSSE E VEM SECREÇÃO PURULENTA” Dispneia? (caracterizar – se a dispneia é desencadeada aos esforços (pequenos, médios ou grandes), em repouso, se piora progressivamente ou se está estável e quando começou) Ortopneia? (dispneia quando o paciente se deita; caracterizar: logo que o paciente se deita, tem dificuldade para respirar ou sente falta de ar) Dispneia paroxística noturna (paciente acorda durante a noite com eventos de falta de ar)? (caracterizar) Chieira (sibilos, barulhos ou ruídos)? (uni ou bilateral; periodicidade; início; duração; fatores de exposição, fatores desencadeantes, fatores de melhora) Cornagem (ruído grave provocado pela passagem de ar pelas vias aéreas superiores obstruídas)? Diafragma e mediastino Dor? (caracterizar) Soluço (contrações espasmódicas do diafragma com fechamento da glote)? Dispneia? (caracterizar) Outros dados relevantes Exposição a alérgenos/ fatores de exposição respiratória? (qual; quando; duração da exposição)
Coração e grandes vasos Dor? (caracterizar – tipo: aperto, pontada, lancinante, com irradiação; fatores de piora e melhora; duração do quadro; início do quadro; sintomas associados) Palpitações? (periodicidade; fatores desencadeantes ou agravantes; fatores de melhora; sintomas associados) Síncope? Pré-síncope? Cianose? (periférica ou central) Edema? (caracterizar – início, periodicidade, localização, fatores desencadeantes, de piora e de melhora) Esôfago Disfagia orofaríngea (disfagia alta, dificuldade para deglutir o alimento, para engolir)? Disfagia esofágica (disfagia alta, não tem dificuldade para engolir, mas tem a sensação que o alimento para no meio do peito)? Odinofagia (dor na região da orofaringe/dor ao engolir)? Dor? Pirose (dor em queimação)? (caracterizar – horário, fator desencadeante) Regurgitação (sensação do retorno de conteúdo alimentar do estômago, voltando para o esôfago)? Eructação (arroto)? Hematêmese (sangramento de origem do aparelho digestório)? Rins e vias urinárias Dor? (caracterizar) Disúria (dificuldade/ desconforto na micção)? (no início da micção; no final da micção; estrangúria: dor/incomodo ao urinar associado com a saída em gotejamento da urina) Alterações miccionais? (incontinência: por esforço; hesitação; redução do jato urinário; retenção urinária) Alterações do volume? (poliúria: aumento do volume de urina em 24h; oligúria:
frequência regular ou irregular, de quantos em quantos dias ocorre o ciclo menstrual, 21d – 35d; data da última menstruarão: DUM: D/M/A; volume do fluxo menstrual: fluxo normal, se aumentou, se diminuiu e quantos absorventes usa durante o dia) EXEMPLO: 12/08/28 = 12 MENARCA AOS 12 ANOS, 03 DURAÇÃO DE 03 DIAS E 28 INTERVALOS ENTRE AS MESNTRUAÇÕES. MENARCA: 12 ANOS CICLOS: 30/30 DIAS, COM DURAÇÃO DE 3 DIAS E FLUXO MENTRUAL REGULAR. DUM: 12/04/ Distúrbios menstruais? (ciclo normal: 21 – 35 dias/ 2-8 dias; ciclo - polimenorreia: menstruação com intervalos menores que 21 dias; oligomenorreia: menstruação com intervalos maiores que 35 dias; amenorreia: ausência de menstruação por 3 ciclos; duração do fluxo menstrual – hipermenorreia: menstruação dura mais que 8 dias, hipomenorreia: menstruação que dura menos que 2 dias; sangramentos – metrorragia: sangramento fora do período menstrual, menorragia: excessiva perda de sangue durante o período menstrual, sinusorragia: sangramento durante ato sexual; dispareunia: dor durante ato sexual) Genital feminino? (dismenorreia: dor acompanhando a menstruação; tensão pré- menstrual; disfunções sexuais: alterações da libido) Corrimento vaginal? (caracterizar: aspecto, coloração, odor e quantidade) Prurido vulvar? (coceira) Dispareunia (dor durante ato sexual)? Menopausa? (data específica) Climatério? (uso de terapia de reposição hormonal) História sexual? (números de parceiros, parceiros fixos ou não) Uso de preservativos? Uso de anticoncepcional?
Avaliação de rotina com ginecologista? Último exame ginecológico? Autoexame das mamas? Última mamografia? Sistema hemolinfopoiético Astenia (fraqueza)? (modo de instalação da astenia, como começou; rápida: quadros agudos 2/3 dias; progressiva: quadros crônicos 3/4 meses; Hemorragias? ( petéquias: pontos hemorrágicos por extravasamento de hemácias; púrpuras: extravasamento de hemácias – grandes - ; equimoses: presença de sangramento da pele no tecido subcutâneo – vasos dérmicos - ; hematomas: sangramento desencadeado por ruptura de vaso maior; sangramento específico: gengivorragia, hematúria: sangue na urina ou hemorragia digestiva) Linfoadenomegalia (aumento dos linfonodos)? (se existe íngua, localizada ou generalizada, se começou pequeno e foi aumentando aos poucos, se é doloroso ou indolor) Esplenomegalia (aumento do baço)? (aumento do volume abdominal) Hepatomegalia (aumento do fígado)? (aumento do volume abdominal) Sistema endócrino Coluna vertebral Dor? (localização – cervical, dorsal, lombossacral; fatores desencadeantes, de piora ou melhora; irradiação ou localizada) Rigidez matinal ou pós repouso? (tempo de duração) Ossos Dor? (localização; sinais inflamatórios; deformidades ósseas) Articulações
modos; hipoestesia: diminuição da sensibilidade; hiperestesia: exagero da sensibilidade; analgesia: perda da sensibilidade dolorosa; parestesias: formigamento; alterações de sensibilidade especificas: tátil, térmica, vibratória) Movimentos involuntários? (fator desencadeante, agravantes e de melhora) Equilíbrio e marcha? (vertigem, desequilíbrio, ataxia de marcha: falta de ordem) Convulsões? (caracterizar – localizada ou generalizada, pródromos) Ausências? (breve períodos ou perda de consciência) Distúrbios de consciência? (confusão; coma) Amnésia (perda de memória)? (temporária ou permanente; eventos recentes ou antigos) Distúrbios visuais? (temporária ou permanente - diplopia: visão dupla; amaurose: perda total da visão; hemianopsia: perda da visão da metade do campo visual) Distúrbios auditivos? (hipoacusia: diminuição da audição; acusia: perda total da audição; tinidos: uni ou bilateral) Distúrbios do sono? (quantas horas de sono por dia; insônia, caracterizar; sonolência diurna; pesadelos; sonambulismo; enurese noturna: perda involuntária de urina durante o sono; terror noturno) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais Aparência? (vestes; adereços; higiene) Atitude? (marcha; postura; gestos; falas) Consciência? (lucidez; obnubilação: estado de apatia, paciente com pensamento lento e obscuro; delírio) Afetividade? (interesse; euforia; desânimo; choro; simulação; medo; labilidade) Sono? Inteligência? Sensopercepção? (alucinações) Impulso/instinto?
