ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL – ADULTO
1. DADOS DE IDENTIFICAÇAO: _____/_____/_____
Nome:
Data de Nascimento: / / SUS:
Endereço:
Profissão:
Telefone
2. DADOS DO NUCLEO FAMILIAR:
Reside com:
Outros familiares:
3- REFERÊNCIAS TERAPÊUTICAS
Encaminhado por:
4 - COMPORTAMENTO PROBLEMA/ QUEIXA PRINCIPAL:
Outros problemas (queixas)
5. ESPECIFICAÇAO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA PRINCIPAL
Frequência/Intensidade/ Duração:
Em que situação ocorre:
Como o cliente lida com o problema:
Quando começou:
Como começou:
Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou
Exemplos
O que acontece antes:
E depois:
O que você sente/pensa/age durante e depois do problema:
O que as outras pessoas dizem sobre o problema:
