Saude da Mulher Crianca e Adolescente, Manuais, Projetos, Pesquisas de Ciências da Saúde

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Profª Msc. Daniela Gusmão

Prática em Saúde da Mulher,

Criança e Adolescente

Período 2012.

Curso Técnico em Enfermagem

Disciplina: Prática da Enfermagem em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente.

Docente: Enfª. MScDaniela de Oliveira Gusmão Semestre: II

Carga horária teórica:

24h

EMENTA

O ensino clínico tem por finalidade o desenvolvimento de competências e habilidades para o cuidadoà mulher, à criança e ao adolescente no processo saúde-doença, com base nos determinantes biopsicossociais e culturais nestes grupos, buscando-se a integralidade das ações, na perspectiva da humanização e da defesa de direitos. Identificar-se as principais causas de morbi-mortalidade, discutindo-se os programas de controle e as ações de saúde de promoção, prevenção, assistênciae recuperação, destacando-se os princípios do SUS. PolíticasdeAtenção à Saúde da Mulher, da Criança e adolescente. Planejamento Familiar e Prevenção das Afecções Ginecológicas e Obstétricas.

OBJETIVOS DO COMPONENTE CURRICULAR

Atender a mulher em sua integralidade, em todas as fases da vida, respeitando as necessidades e características em cada um delas, bem como, oferecer informações para que o aluno seja capaz de demonstrar conhecimentos e habilidades sobre o crescimento e desenvolvimento nas diferentes fases da vida.

CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

Aula 01 (13/08 e 14/08)

• Apresentação da disciplina e seus objetivos
• A enfermagem e a consulta clínico- ginecológica
• Afecções ginecológicas
• Planejamento Familiar/ Métodos de contracepção

Aula 02 (20/08 e 21/08)

• Processo de Gestação
• Assistência Pré-Natal
• Assistências de Enfermagem em situações obstétricas de risco
• Parto e Nascimento Humanizado

Aula 03 (27/08 e 28/08)

• Assistência da Enfermagem durante o parto cesáreo
• Puerpério e suas complicações
• Características e Classificação do RNs

WHALEY & WONG. Enfermagem pediátrica. Elementos essenciais à intervenção efetiva. 5 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan. 1999.

REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Atenção a Saúde da Mulher. Brasília: Secretaria de

Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 2004.

MONTENEGRO, C.A. B.; REZENDE FILHO, Jorge de. Obstetrícia. 11ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. 1159 p.BALASKAS, J. Parto ativo: guia prático para o parto normal. 2ª ed. São

Paulo: Ground, 1993.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pré-natal e Puerpério. Manual Técnico. Brasília:Secretaria de Atenção a

Saúde. Departamentode Ações Programáticas Estratégicas. 2005.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Humanização do Parto. Humanização do Pré-natal ao nascimento. Brasília: Secretária Executiva. 2002.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher. Brasília:

Febrasgo. Unesco. 2001.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Viva Mulher. Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo de Útero e de Mama. Brasília: Secretaria de Atenção a Saúde. Instituto Nacional do Câncer. 2002.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência em Planejamento Familiar. Manual Técnico. Brasília: Secretária de Política de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Série A de Normas e Manuais Técnicos.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da

criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da

Saúde, 2009.

BOHER, Mauro Silva de Athyde. Rotinas em Pediatria. Porto Alegre: Artes Médicas. 1997.

ALMEIDA, José Luiz T e GOMES, João André C. Manual de Imunizações. Rio de Janeiro: ENSP/ Fiocruz, 2006.

SAÚDE DA MULHER DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

O papel da mulher na sociedade

Muitas famílias hoje são chefiadas por mulheres, que possuem uma dupla jornada de trabalho – pois, além de trabalhar fora, dão conta de todas as tarefas domésticas. Entenderque mulheres e homens são diferentes, não só do ponto de vista físico e biológico, mas também na forma como entendem o mundo, como apresentam suasnecessidades e como querem ser aceitos (as), valorizados (as) e entendidos (as), significa analisar estas questões sob a ótica do gênero. Faz-se necessário, portanto,compreender, sob vários aspectos, as questões que estão relacionadas com as ações preconizadas para atender às demandas de saúde da mulher. A maior parte dos adultos que procuram os serviços de saúde são mulheres que apresentam diversas necessidades, esperando que sejam atendidas. É importante ressaltar que o índice de abandono dos tratamentos de saúde é significativo e relaciona-se com a dificuldade em receber atendimento e a forma como os profissionais atendem as pacientes,muitas vezes deforma desinteressada e desrespeitosa. Inúmeras são as causas que levam a mulher ao adoecimento e à morte o que chamamos morbimortalidade feminina. Estas causas estão diretamenterelacionadas às condições e hábitos de vida. Como exemplo, podemos dizer que as mulheres, por terem adquirido o hábito de fumar, associado ao estresse, ao longo dos anos foram aumentando o número de casos de doenças do coração, como infarto do miocárdio e outros problemas ligados à circulação sanguínea, que eram mais frequentes nos homens. Por isto, para compreendermos os seus problemas de saúde é importante pensar como as mulheres vivem atualmente e os novos hábitos que vêm adquirindo.

A enfermagem e a consulta clínico-ginecológica

Ao receber uma mulher na Unidade de Saúde, é importante valorizar suas queixas e perceber com que urgência suas necessidades precisam ser atendidas. O exame preventivo deve ser feito anualmente e após dois resultados negativos consecutivos o intervalo deverá ser de 3 anos. Porém a mulher deve procurar a unidade de saúde, caso sinta qualquer sinal ou sintoma diferente em seu corpo. A consulta clínico-ginecológica tem por objetivo identificar o mais precocemente possível distúrbios que afetam especialmente os órgãos reprodutores femininos e as mamas, além de olhar para a saúde da mulher de uma maneira geral. Osprincipais sintomas ginecológicos que levam as mulheres a buscarem atendimento são: a dor, as modificações dos ciclos menstruais, as hemorragias e o corrimento vaginal. A dor é um sintoma muito frequente em ginecologia, quase sempre subjetiva e inconstante. É importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que momento ou situação ocorre. As modificações ou perturbações dos ciclos menstruais podem se caracterizar em diferentes formas:

1. Alterações no volume:aumento ou diminuição
2. Período dos ciclos: ciclos menstruais frequentes; diminuição dos ciclosmenstruais) ou amenorréia (ausência de menstruação).
3. Menorragia: aumento quantitativodos sangramentos menstruais, com alongamento freqüente da duração das menstruações.
4. Metrorragias: são sangramentos que aparecem fora dos ciclosmenstruais.
5. Dismenorréia: menstruação dolorosa.

As hemorragias genitaistêm valor diagnóstico muito grande. Devemosespecificá-las considerando principalmente as características abaixo relacionadas:

 Cor (vermelho vivo ou escurecido), com ou sem coágulos;  Volume;  Associação com outros doenças ou sintomas, tais como: dores,leucorréias e menstruação;  Tempo de aparecimento, duração e periodicidade;  Existência de secreções purulentas,urina e/ou tecido necróticoou embrionário.

O corrimento vaginal, chamadoleucorréia, é representado pela saída de secreção de coloração e abundância variável. A leucorréia fisiológica é uma secreção normalmente

entretanto, causam sangramento uterino anormal. Algumasmulheres queixam-se de plenitude ou sensação de peso pélvico. Podem ainda causar dismenorréia, leucorréia, hipermenorréia ou menorragia. Pode ocorrer um quadro de anemia e ou de infecção. O tratamento inicial sempre é conservador, com o uso de terapêutica hormonal, mas na ausência de resposta e tratamento poderá tornar-se cirúrgico.Em mulheres grávidas, os miomas podem causar os seguintes riscos adicionais: aborto, falta de encaixamento, trabalho de parto prematuro, dor, distocia(dificuldades encontradas na evolução de um trabalho de parto), trabalho de parto prolongado e hemorragia pós-parto.

Câncer de colo de útero e de mama

A prevenção do câncer de colo de útero ou cérvice, com a colheita da citologia oncótica, e o exame clínico das mamas com orientação para o auto exame, ocupam um lugar importante na consulta.Ocolo é a parte do útero que se encontra no fundo do canal vaginal e pela sua localização torna-se mais exposto ao risco de desenvolver doenças. Para a detecção precoce de fatores predisponentes do câncer de colo do útero é feito o exame de papanicolau que consiste em retirar uma pequena quantidade de material do colo do útero para análise em laboratório especializado. Esta doença é mais frequentemente descoberta entre os 40 e 60 anos de idade. As ações de controle do câncercérvico-uterino compõem-se de: consulta clínico-ginecológica, colheita de material para esfregaço cérvico-vaginal (colheita de preventivo), tratamento dos processos inflamatórios e neoplasias, encaminhamento para clínica especializada para dar continuidade aos tratamentos. Aas causas do câncer cérvico-uterino ainda é desconhecida. Sabe- se que, como todocâncer, é uma doença que atinge as células do colo uterino, desordenando seu crescimento até formar um tumor. Porém existem fatores de risco que estão relacionados, tais como:

 Início da atividade sexual em idade precoce;  Vários parceiros;  História de doenças sexualmente transmissíveis, principalmente decorrentes de infecções por papilomavírus (HPV) e herpes vírus;  Baixo nível socioeconômico;  Tabagismo;  Carências nutricionais, como vitamana A.

O processo de instalação do câncer de colo demora muitos anos (10 a 20 anos) e as alterações celulares são facilmente detectadas através do exame citológico. Por isso, as possibilidades de cura são de 100%se a mulher fizer o exame periódico e seguir o tratamento adequado. Para oexame é necessário o preparo do ambiente para que a cliente não se sinta constrangida e favoreça a colheita adequada. O ambiente deverá propiciar privacidade e especialmente segurança.

Para garantir a boa qualidade do exame, o técnico de enfermagem deve orientar a mulher quanto a alguns cuidados importantes antes da realização do mesmo, como:

 Não realizar o exame no período menstrual ou de sangramento.  Não ter relações sexuais por 24 horas e não utilizar duchas, lavagens e medicamentos via vaginal por 48 ou 72 horas que antecedem o exame.  Orientá-la a urinar, pois o esvaziamento vesical permite um maior relaxamento.  Oferecer uma camisola com a abertura voltada para a frente e um local para que a cliente retire toda a roupa com total privacidade.  orientá-la sobre o procedimento, mostrando que todo o material a ser utilizado é descartável e/ou esterilizado e estimulá-la a inspirar e expirar profundamente.

As açõesde controle do câncer de mama são: auto-exame das mamas, exame clínico das mamas e exames complementares. Estas ações têm como principal objetivo a detecção precoce de alterações que podem sugerir ou constituir uma neoplasia. O câncer de mama geralmente apresenta-se como um nódulo. Leva aproximadamente de seis a oito anos para atingir um centímetro de diâmetro. Esta lenta evolução possibilita a

descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas são periodicamente examinadas. As primeiras metástasescomumente aparecem nos gânglios linfáticos das axilas. A doença é descoberta entre os 40 e os 60 anos de idade e os fatores de risco envolvidos são:  menarca antes dos 11 anos;  primeiroparto após os 30 anos;  nuliparidade: quando a mulher nunca entrou em trabalho de parto  menopausa após os 55anos;  história pessoal ou familiar de câncer de mama.

Aproximadamente, 80% dos tumores são descobertos pela própria mulher, tocando sua mama incidentalmente. Oauto-exame das mamas é um procedimento que permite à mulher participar do controle de sua saúde. Recomenda-se que ele deve ser realizado mensalmente, uma semana após a menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. As mulheres que não tem mais menstruação devem fazer o exame no mesmo dia de cada mês, para evitar o esquecimento. O técnicode enfermagem deve orientar as clientes sobre o auto-exame durante a pré consulta, em reuniões educativas e nas oportunidades que surgirem. As etapas do auto- exame são:

Inspeção em frente ao espelho A mulher deve:

1. Estar de pé, sem roupa da cintura para cima,braços estendidosao longo do corpo. Deveprestar atenção e comparar uma mama com a outra, observandotamanho, posição, cor da pele, vasos ressaltados,repuxamento da pele, ou qualquer alteração que não haviapercebido antes.
2. Levantar os braços acima da cabeça e fazer as mesmas comparações, observando se existe presença de massatumoral.
3. Colocar as mãos nosquadris, pressionando-ospara baixo, para que o contorno das mamas fique saliente.

Palpação

1. Deitar com o ombro elevado
2. Examinar a mama esquerda com a mão direita até a axila.
3. Examinar a mama direita com a mão esquerda até a axila.
4. Proceder a expressão da aréola mamária observando a presença de secreção purulenta, serosa ou sanguinolenta.

A realização doexame mamário pela mulher (auto-exame) não substitui o exame clínico realizado pelo profissional. São dois procedimentos importantes que, somados, garantem à mulher maior possibilidade de identificação precoce e rapidez para alcançar a cura.

PLANEJAMENTO FAMILIAR

O planejamento familiar, como o próprio nome indica, se refere ao planejamento da família e pressupõe-se que cada cidadão deva gozar de plena liberdade para planejar o tipo de família que deseja constituir, inclusive no que diz respeito ao número de filhos.A assistência aoplanejamento familiar deve prever o acompanhamento, tanto dos casais que desejam evitar a gravidez, quanto daqueles que desejam engravidar mas que por alguma razão não conseguem. O Ministério da Saúde recomenda que as atividades educativas sejam desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos necessários para a escolha livre e consciente dométodo anticoncepcional, assim como propiciar a reflexão sobre temasrelacionados à prática da contracepção, inclusive a sexualidade. Cabe acrescentar que nãoexiste método contraceptivo ideal e que este deve ser escolhido pelas próprias mulheres e seus parceiros, em função das características do método e de razões pessoais. Por isso, uma mesma mulher poderá, ao longo de sua vida, utilizar vários métodos, de acordo com a fase que esteja vivendo.

Assistência aos casais férteis

sexuais com penetração, neste período, ou fazer uso de outro método. Caso a mulher queira engravidar, deve-se intensificar as relações sexuais neste período.

Recomendações Importantes:

 O parceiro deve sempre ser estimulado a participar, ajudando com os cálculos e anotações.  Após adefinição do período fértil, a mulherdeverá continuar anotando os seus ciclos, poispoderão surgir alterações relativas ao tamanhodo maior e menor ciclo, mudando então o período fértil, bem como poderá inclusive surgir,inesperadamente, uma irregularidade menstrual que contra-indique a continuidade do uso do método.  Não se podeesquecer que o dia do ciclo menstrual não éigual ao dia do mês.  Cada mulher devefazer sua própria tabela e a tabela de umamulher não serve para outra.  No períodode 6 meses em que a mulher estiver fazendo asanotações dos ciclos, ela deverá utilizar outro método, com exceção da pílula, pois esta interfere na regularização dos ciclos.

Os ciclos irregularese a lactação são contra-indicações no uso desse método. Os profissionais de saúde deverão construir a tabela junto com a mulhere refazer os cálculos todas as vezes que forem necessárias, até que a mulher se sinta segura.

b) Método da Temperatura Basal Corporal

É o método que permite identificar o período fértil por meio das oscilações de temperatura que ocorrem durante o ciclo menstrual, com o corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura do corpo da mulher permanece em nível mais baixo. Após a ovulação, com o aumento da produção de progesterona, que tem efeito hipertérmico, a temperatura do corpo se eleva ligeiramente e permanece assim até a próxima menstruação.Deste modo, o aumento da temperatura indica que a ovulação já ocorreu.

Como construir a Tabela ou Gráfico de Temperatura?

A partir do 1º dia do ciclo menstrual, deve-se verificar e anotar a temperatura todos os dias, antes de se levantar da cama, depois de um período de repouso de 3 a 5 horas, usando-se sempre o mesmo termômetro, observando-se sempre o mesmo horário para que não haja alteração do gráfico de temperatura. Caso a mulher esqueça-se de verificar a temperatura um dia, deve recomeçar nopróximo ciclo. Registrar a temperatura acada dia do ciclo em um papel quadriculado comum, em que as linhas horizontais referem-se às temperaturas, e as verticais, aos dias do ciclo. Em seguida, verificar a ocorrência de um aumento persistente da temperatura basal por 3 dias seguidos, no período esperado da ovulação. O aumento da temperatura varia entre 0,2ºC a 0,6ºC. A diferença de no mínimo 0,2ºC entre a última temperatura baixa e as três temperaturas altas indica que a ovulação ocorreu e a temperatura se manterá alta até a época da próxima menstruação. O período fértil termina na manhã do 3º dia em que for observada atemperatura elevada. Portanto, para evitargravidez, o casal deve abster-se de relações sexuais, com penetração, durante toda a primeira fase do ciclo até a manhã do 3º dia de temperatura elevada.

Após 3 meses de realização do gráfico da temperatura, pode-se predizer a data da ovulação e, a partir daí, a abstinência sexual poderá ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação até a manhã do 3º dia de temperatura alta. Os casais que quiserem engravidar devem manter relações sexuais neste período. Esse método é contra-indicado em casos de irregularidades menstruais, amenorréia, estresse, mulheres com períodos de sono irregular ou interrompido (por exemplo, trabalho noturno).

Obs:Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a tabela da temperatura, deverá utilizar outro método contraceptivo, com exceção do contraceptivo hormonal.

c) Método da ovulação ou do muco cervical ou Billings

Esse método permite identificar o período fértil por meio das características do muco cervical e da sensação de umidade por ele provocada na vulva.Omuco cervical é produzido pelo colo do útero, tendo como função umidificar e lubrificar o canal vaginal. Para evitara gravidez, é preciso conhecer as características do muco. Isto pode ser feito observando-se diariamente a presença ou ausência domuco através da sensação de umidade ou secura no canal vaginal ou através da limpeza da vulva com papel higiênico, antes e após urinar. Esta observação pode ser feita visualizando-se a presença de muco na calcinha ou através do dedo no canal vaginal. Logo após o término da menstruação, tem-se, em geral, uma fase seca (fase pré- ovulatória). Quando aparece muco nesta fase, geralmente é opaco e pegajoso. Na fase ovulatória, o muco, que inicialmente era esbranquiçado, turvo e pegajoso, vai-se tornando a cada dia mais elástico e lubrificante, semelhante à clara de ovo, podendo-se puxá-lo em fio. Isto ocorre porque neste período os níveis de estrogênio estão elevados e é nesta fase que o casaldeve abster-se de relações sexuais, com penetração, pois há risco de gravidez. O casal que pretendeengravidar deve aproveitar este períodopara ter relações sexuais. O último dia de muco lubrificante, escorregadio e com elasticidade máxima, chama-se dia ápice, ou seja, o muco com a máxima capacidade de facilitar a espermomigração. Portanto, o dia ápice só pode ser identificado a posteriori e significa que em mais ou menos 48 horas a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer. No4º dia após o dia ápice, a mulher entra no período de infertilidade. É importante lembrar que as relações sexuais devem ser evitadas desde o dia em que aparece o muco grosso até quatro dias depois do aparecimento do muco elástico.

No período de aprendizagem do método, para identificar os dias em que pode ou não ter relações sexuais, o casal deve observar as seguintes recomendações:

 Somente deve manter relações sexuais na fase seca posterior à menstruação e, no máximo, dia sim, dia não, para que o sêmen não interfira naavaliação.  Evitar relações sexuais nos dias de muco, até três dias após odia ápice.

É importante ressaltar que o muco não deve ser examinado no dia em que a mulher teve relações sexuais, devido à presença de esperma; depois de utilizar produtos vaginais ou duchas e lavagens vaginais; durante a excitação sexual; ou na presença de leucorréias.Érecomendável que durante o 1º ciclo, o casal se abstenha de relações sexuais.

d) Método sinto-térmico Esse método baseia-se na combinação de múltiplos indicadores de ovulação, conforme os anteriormente citados, com a finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade.Associa a observação dos sinais e sintomas relativos à temperatura basal corporal e ao muco cervical, levando em conta parâmetros subjetivos (físicos ou psicológicos)que possam indicar ovulação, tais como dor abdominal; sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou coloridas; variações de humor e/ou da libido. A mulher que desejar fazer uso deste método deve estar completamente familiarizada com as técnicas de cada um dos métodos naturais, já descritas anteriormente.

Os métodos de barreira são aqueles que não permitem à entrada de espermatozóides no canal cervical. Podem ser:

a) Pílulas combinadas Contêm em sua fórmula uma combinação de estrógenos e progestógenos durante todo o ciclo, numa série de 21 comprimidos. Atuam como contraceptivo basicamente através da inibição da ovulação, mas também provocam alterações no muco cervical, tornando-o hostil à espermomigração; provocam ainda alterações no endométrio, que dificultam a nidação e criam alterações na motilidade das tubas uterinas, dificultando a captação do óvulo. Ao utilizar este método, deve-se, no 1º mês de uso, tomar o 1ºcomprimido da cartela do 1º ao 5ºdia do ciclo (nunca após o 5º dia), todos os dias, de preferência no mesmo horário. Ao final da cartela, pararpor 7 dias, durante os quais ocorrerá o sangramento vaginal, e reiniciar nova cartela. Caso a mulher esqueça de tomar um comprimido, deverá tomar a pílula esquecida assim que lembrar, mais a pílula do dia, no horário de sempre, ou então as duas pílulas no horário habitual. Seesquecer de tomar a pílula por dois dias, abandonar a cartela em uso e começar a utilizar outro método contraceptivo. Aguardar a próxima menstruação e recomeçar nova cartela no 1º dia do ciclo. Na ausência de sangramento transvaginal, deve procurar o serviço de saúde.

Outras recomendações importantes:  no primeiro mês de uso, utilizar outro método concomitante como, por exemplo, a camisinha;  nocaso de vômitos ou diarréia por dois dias, procurar um serviço de saúde, evitando relações sexuais ou se protegendo com outro método, pois é possível que os hormônios da pílula não tenham sido absorvidos;  deve-se evitar ingerir a pílula com o estômago vazio.

b) Minipílula Apresenta baixa dose de progestógeno puro, para uso contínuo, numa série de 35 comprimidos. Seu mecanismo de ação se exerce através das alterações que provoca no desenvolvimento do endométrio,diminuição da motilidade das trompas e espessamento do muco cervical, tornando-o impróprio à espermomigração. A minipílula não impede a ovulação. É frequentemente utilizada pelas mulheres que estão amamentando por não conter estrógeno, não interferindo assim na produção de leite. Orienta-se o seu uso da seguinte forma: tomar o 1º comprimidoda cartela no 1º dia da menstruação e seguir tomando um comprimido ao dia, de preferência no mesmo horário, todos os dias, sem interrupção. Ao término de uma cartela, reiniciar a outra, sem pausas. Em caso de esquecimento, deve-se proceder da mesma forma que é recomendada para as pílulas combinadas.

c) Pílula do dia seguinte: A pílulado dia seguinte é a pílula de uso pós-coito. Deveser utilizada em casos de coito não protegido ou protegido de modo inadequado, na época prevista da ovulação, ou ainda em casos de estupro.A administração desta pílula deve ser iniciada até 72 horas após o coito, porque é o período no decorrer do qual costuma ocorrer a fecundação. Seu mecanismo de ação se dá por meio da redução da motilidade dastubas uterinas, o que dificulta a viagem do óvulo eventualmente fecundado até o útero, impedindo a nidação. Um segundo efeito se dá sobre o próprio endométrio, o que também dificulta a nidação. No caso de ocorrência de gravidez, não se conhecem os riscos para o embrião. Teoricamente, também é maior a possibilidade de gravidez tubária.

O DIU (Dispositivo Intra-Uterino)tem ação contraceptiva quando posto dentro da cavidade uterina. A presença do DIU na cavidade uterina provoca uma reação inflamatória crônica no endométrio, como nas reações a corpo estranho. Esta reaçãoprovavelmente determina modificações bioquímicas no endométrio, o que impossibilita a implantação do ovo. Outra ação do DIU é o aumento da contratilidade uterina, dificultando o encontro do espermatozóide com o óvulo. O cobre presente no dispositivo tem ação espermicida. Na primeira semanade uso do método, a mulher não deve ter relações sexuais. O Ministério da Saúde recomenda que após a inserção do DIU a mulher deva retornar ao serviço para revisões com a seguinte periodicidade: 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses. A partir daí, se tudo estiver bem, o acompanhamento será anual, com a realização do preventivo. O DIU deverá ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver com a validade vencida ou quando estiver provocando algum problema.

A validade do DIU varia de acordo com o tipo. A validade do DIU Tcu, disponibilizado pelo Ministério da Saúde, varia de 3 a 7 anos. Os problemas queindicam a retirada do DIU são dor severa, sangramento intenso, doença pélvica inflamatória, expulsão parcial, gravidez.

Assistência aos casais portadores de esterilidade e infertilidade

A esterilização cirúrgica foi maciçamente realizada nas mulheres brasileiras, a partir das décadas de 60 e 70, por enti dades que sob o rótulo de ―p la nejamento familiar‖ desenvol viam programas de controle da natalidade em nosso país. O reconhecimento da importância e complexidade que envolve as questões relativas à esterilização cirúrgica tem se refletido no âmbito legal. A Lei do Planejamento Familiar de 1996 e as Portarias 144/97 e 48/99 do Ministério da Saúde normatizam os procedimentos. Os critérios legais para a realização da esterilização cirúrgica pelo SUS são: ter capacidade civil plena; ter no mínimo 2 filhos vivos ou ter mais de 25 anos de idade, independente do número de filhos; manifestar, por escrito, vontade de realizar a esterilização, no mínimo 60 dias antes da realização da cirurgia; ter tido acesso a serviço multidisciplinar de aconselhamento sobre anticoncepção e prevenção de DST/AIDS, assim como a todos os métodos anticoncepcionais reversíveis; ter consentimento do cônjuge, no caso da vigência de união a conjugal. No caso do homem, a cirurgia é a vasectomia, que interrompe a passagem, pelos canais deferentes, dos espermatozóides produzidos nos testículos, impedindo que estes saiam no sêmen. Na mulher, é aligadura de trompas ou laqueadura tubária que impede o encontro do óvulo com o espermatozóide. O serviço que realizar o procedimento deverá oferecer todas as alternativas contraceptivas visando desencorajar a esterilização precoce. Deverá, ainda, orientar a cliente quanto aos riscos da cirurgia, efeitos colaterais e dificuldades de reversão. A lei impõe restrições quanto à realização da laqueadura tubária por ocasião do parto cesáreo, visando coibir o abuso de partos cirúrgicos realizados exclusivamente com a finalidadede realizar a esterilização. A esterilidade é aincapacidade do casal obter gravidez após pelo menos um ano de relações sexuais frequentes, com ejaculação intravaginal, sem uso de nenhum método contraceptivo. Pode ser classificada emprimária ou secundária. A esterilidade primária é quando nunca houve gravidez. Já a secundária, é quando ocasal já conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir daí passou a ter dificuldades para conseguir uma nova gestação. A infertilidade é a dificuldade de o casal chegar ao final da gravidez com filhos vivos, ou seja, conseguem engravidar, porém as gestações terminam em abortamentos espontâneos ou em natimortos. A infertilidade também pode ser classificada em primária ou secundária. A infertilidade primária é quando o casal não conseguiu gera nenhum filho vivo. A secundáriaé quando as dificuldades em gerar filhos vivos acontecem com casais com filhos gerados anteriormente.

GESTAÇÃO

A gravidez é um fenômeno reprodutivo que acontece em decorrência de uma relação sexual durante o período fértil da mulher (períododa ovulação), ocasionando o encontro do espermatozóide com o óvulo, e sua consequente penetração. Geralmente, ocorre no interior de uma tuba uterina, em sua porção distal(mais próxima do ovário). Necessita, paratanto, de condições favoráveis no interior da tuba uterina, tais como a permeabilidade, lubrificação e movimentação das paredes e dos cílios, favorecendo o encontro das células sexuais masculinas e femininas, bem como sua movimentação até a parede uterina, onde ocorrerá a nidação - processo de implantação do ovo na parede do endométrio. Com a liberação do óvulo, surge no ovário o corpo lúteo, o qual produz a progesterona, o hormônio responsável pelo preparo do endométrio, tornando-o mais vascularizado e rico em nutrientes para o concepto. Ocorrendo a nidação, inicia-se a diferenciação celular que dará origem ao embrião e a placenta. As células trofoblásticas, componentes iniciais da estrutura do ovo, responsáveis pela formação placentária, produzem o hormônio gonadotrofina coriônica humana (HCG).

Prevenção do Tétano Neonatal-Imunização Antitetância

Outro dado a ser registrado no cartão é a situação vacinal dagestante. Sua imunização com vacina antitetânica é rotineiramente feitano pré-natal, considerando-se que os anticorpos produzidos ultrapassama barreira placentária, vindo a proteger o concepto contra o tétano neonatal, pois a infecção do bebê pelo Clostridium tetani pode ocorrer no momentodo parto e/ou durante o período de cicatrização do coto umbilical, senão forem observados os adequados cuidados de assepsia.Ressalte-se que este procedimento também previne o tétano namãe, já que a mesma pode vir a infectar-se por ocasião da episiotomia ou cesariana. A proteção da gestante e do feto é realizada com a vacina duplatipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o toxóide tetânico (TT).

Vacinação da gestante: a vacinação das mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), gestantes e não gestantes, é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. Deveser realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT – contra a difteria e o tétano) nas mulheres que não têm vacinação prévia ou têm esquema vacinal incompleto. Deacordo com protocolo do PHPN (Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento), a gestante pode ser considerada imunizada com, no mínimo, duas doses da vacina antitetânica, sendo que a segunda dose deve ser realizada até 20 dias antes da data provável do parto. O esquema recomendado é o seguinte:

Ministério da Saúde. Manual técnico: Pré Natal e Puerpério,2006.

Observações:

1. Reforços: de dez em dez anos. A dose de reforço deve ser antecipadase, após a aplicação da última dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
2. Para queocorra a imunidade eficaz do binômio mãe-filho, faz-se necessária a administração de duas doses da vacina, sendo que a última deve ser aplicada 20 dias antes do parto.
3. A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática à aplicação de dose anterior da vacina.

Outras informações importantes

Na gestação,a mulher tem garantida a realização de exames laboratoriais de rotina, dos quais os mais comuns são: hemograma completo (dosagem de hemoglobina, hematócrito, leucócitos); grupo sanguíneo e fator Rh; sorologia para sífilis (VDRL); glicemia;

testeanti-HIV; sumário de urina; parasitológico; preventivo de câncer de colo de útero (Papanicolaou).

Estes exames, que devem ser realizados no 1° e 3° trimestre de gravidez, objetivamavaliar as condições de saúde da gestante, ajudando a detecção, prevenindo seqüelas, complicações e a transmissão de doenças ao RN, possibilitando, assim, que a gestante seja precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa vir a apresentar. Deve informar acerca da importância de uma alimentação balanceada e rica em proteínas, vitaminas e sais minerais, presentes emfrutas, verduras, legumes, tubérculos, grãos, castanhas, peixes,carnes e leite - elementos importantes no suprimento do organismo dagestante e na formação do novo ser. A higiene corporal e oral devem ser incentivadas, pois existe o risco de infecção urinária, gengivite e dermatite. Se a gestanteapresentar reações a odores de pasta de dente, sabonete ou desodorante, entreoutros, deve ser orientada a utilizar produtos neutrosou mesmo água e bucha, conforme permitam suas condições financeiras. É importante, já no primeiro trimestre, iniciar o preparo dasmamas para o aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser estimulados, tais como fricção, com a toalha de banho, sobre o mamilo;exposição das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo companheiroda mulher. Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido,orientar a realização da manobra ou exercício de Hoffmann. Esta manobra deve serrealizada o mais frequentementepossível e consiste em tracionar apele da aréola com os dois polegares, puxando-a para os lados, paracima e para baixo. Outros exercícios são a torção do bico do mamilopara os dois lados ea sua tração e retração. Todasessas manobrasobjetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o,tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissurasdurante o aleitamento materno. Outras orientações referem-se a algumas das sintomatologias maiscomuns, a seguir relacionadas, que a gestante pode apresentar no primeiro trimestre e as condutas terapêuticas que podemser realizadas. Essas orientações são válidas para os casosem que os sintomas sãomanifestações ocasionais e transitórias, não refletindo doenças clínicasmais complexas. Entretanto, a maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser utilizados apenas comprescrição.

a) Náuseas e vômitos - explicar que esses sintomas são muitocomuns no início da gestação. Para diminuí-los, orientar quea dieta seja fracionada (seis refeições leves ao dia) e que seevite o uso de frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, bem como a ingestão de líquidos durante as refeições (osquais devem, preferencialmente, seringeridos nos intervalos). Comer bolachas secas antes de selevantar ou tomar um copo de água gelada com algumas gotasde limão, ou ainda chupar laranja, ameniza os enjôos.Nos casos de vômitos frequentes, agendar consulta médicaou de enfermagem para avaliar a necessidade de usar medicamentos;

b) Sialorréia – é a salivação excessiva, comum no início da gestação. Orientar que a dieta deve ser semelhante à indicada para náuseas e vômitos; que é importante tomar líquidos (água, sucos) em abundância (especialmente em épocas de calor) e quea saliva deve ser deglutida, pois possui enzimas que auxiliarãona digestão dos alimentos;

c) Fraqueza, vertigense desmaios - verificar a ingesta e frequência alimentar; orientar quanto à dieta fracionada; evitar ambientes mal ventilados,mudanças bruscas de posição e inatividade.

d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se maisúmida em virtude do aumento da vascularização. Na ocorrência de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido,com prurido ou não, agendar consulta médica ou de enfermagem.

e) Polaciúria – explicar porque ocorre, reforçando a importânciada higiene íntima; agendar consulta médica ou de enfermagemcaso exista disúria (dor ao urinar) ou hematúria (sangue na urina), acompanhada ou não de febre;

nosegundo (abaixo listadas) e até mesmo no terceiro trimestre. Assim sendo,o fornecimento das corretas orientações e condutas terapêuticassão de grande importância no sentido de minimizar essas dificuldades. a) Pirose (azia) -orientar para fazer dieta fracionada, evitandofrituras, café, qualquer tipo de chá, refrigerantes, doces, álcoole fumo. Emalguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos;

b) Flatulência, constipação intestinal, dor abdominal e cólicas – nos casos de flatulências (gases) e/ou constipação intestinal,orientar dieta rica em fibras, evitando alimentos de altafermentação, e recomendar aumento da ingestão de líquidos(água, sucos). Adicionalmente, estimular a gestante a fazer caminhadas, movimentar-se e regularizar o hábito intestinal, adequando, para ir ao banheiro, um horário que considere ideal para sua rotina.

c) Hemorróidas – orientar a gestante para fazer dieta rica emfibras, visando evitar a constipação intestinal, não usar papelhigiênico colorido e/ou muito áspero, pois podem causarirritações, e realizar após defecar, higiene perianal com água esabão neutro. Agendar consulta médicacaso haja dor ousangramento anal persistente; se necessário, agendar consultade pré-natal.

d) Alteração do padrão respiratório - muito frequente na gestação, em decorrência do aumento do útero que impede aexpansão diafragmática, intensificada por postura inadequadae/ou ansiedade da gestante. Nesses casos, recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo ou direito e o uso detravesseiros altos que possibilitem elevação do tórax, melhorando a expansão pulmonar. e)Desconforto mamário - recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação; persistindo a dor, encaminhar paraconsulta médica ou de enfermagem;

f)Lombalgia - recomendar a correção de postura ao sentar-se eao andar, bem como o uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis. A aplicação de calor local, por compressas ou banhosmornos, é recomendável. Em alguns casos, a critério médico, agestante pode fazer uso de medicamentos;

g) Cefaléia - conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores, agendando consulta com o psicólogo, se necessário. Verificara pressão arterial, agendando consulta médicaou de enfermagem no sentido de afastar suspeita de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (principalmente se mais de 24 semanas de gestação);

h) Varizes - recomendar que a gestante não permaneça muito tempo em pé ou sentada e que repouse por 20 minutos, várias vezesao dia, com as pernas elevadas, e não use roupas muitojustas e nem ligas nas pernas - se possível, deve utilizar meia-calça elástica especial para gestante;

i)Câimbras – recomendar, à gestante, que realize massagens nomúsculo contraído e dolorido, mediante aplicação de calor local, e evite excesso de exercícios;

j) Hiperpigmentação da pele - explicar que tal fato é muito comum na gestação mas costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto. Pode apresentar comomanchas escuras no rosto (cloasma gravídico), mamilos escurecidos ou,ainda, escurecimento da linha alva (linha nigra). Para minimizar o cloasma gravídico, recomenda-seà gestante, quando for expor-se ao sol, o uso de protetor solar e chapéu;

l) Estrias - explicar que são resultado da distensão dos tecidos eque não existe método eficaz de prevenção, sendo comum noabdome, mamas, flancos, região lombar e sacra. As estrias, queno início apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, aficar de cor semelhante à da pele;

m) Edemas – explicar que são resultado do peso extra (placenta,líquido amniótico e feto) e da pressão que o útero aumentadoexerce sobre os vasos sanguíneos, sendo sua ocorrência bastantecomum nos membros inferiores. Podem ser detectados quando,com a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias. Nesses casos,recomendar quea gestante mantenha as pernas elevadas pelomenos 20 minutos por 3 a 4 vezes ao dia, quando possível, e queuse meia elástica apropriada.

O terceiro trimestre da gravidez

Nesse período asorientaçõesdevem abranger as vantagens do aleitamento para a mãe(prático, econômico e não exige preparo), relacionadas à involução uterina (retorno e realinhamento das fibras musculares da parede do útero) e ao desenvolvimento da inter-relação afetiva entre mãe-filho. Para obebê, as vantagens relacionam-se com a composição do leite, que atendea todas as suas necessidades nutricionais nos primeiros 6 meses de vida,é adequada à digestão e propicia a passagem de mecanismos de defesa(anticorpos) da mãe; além disso, o ato de sugar auxilia a formação daarcada dentária, o que facilitará, posteriormente, a fala. A mãe deve receber várias orientações: este deve ocorrer sempre que a criança tiver fome e duranteotempo que quiser (livre demanda). Parasua realização, a mãe deve procurar um local confortável e tranquilo, posicionar a criança da forma mais cômoda - de forma que lhe permita a abocanhar o mamilo etoda ou parte da aréola, afastando o peito do nariz da criança com oauxílio dos dedos. Ao retirar o bebê do mamilo, nunca puxá-lo, pois isto podecausar rachadura ou fissura. Como prevenção, deve-se orientar a mãea introduzir o dedo mínimo na boca do bebê e, quando ele suga-lo,soltar o mamilo. No terceiro trimestre, o útero volumoso e a sobrecarga dos sistemas cardiovascular, respiratório e locomotor desencadeiam alteraçõesorgânicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidadede adaptação. Há aumento de estresse, cansaço, e surgem as dificuldades para movimentar-se e dormir.Frequentemente, a gestante refere plenitude gástrica e constipação intestinal, decorrentes tanto da diminuição da área gástrica quanto da diminuição da peristalse devido à pressão uterina sobre os intestinos, levando ao aumento da absorção de água no intestino, o que colabora para o surgimento de hemorróidas. É comum observarmos queixas em relação à digestão de alimentos mais pesados. Portanto, é importante orientar dieta fracionada, rica em verduras e legumes, alimentos maisleves e que favoreçam a digestão e evitem constipações. O mais importante é a qualidade dos alimentos, e não sua quantidade. Observamos que a frequência urinária aumenta no final da gestação, em virtudedo encaixamento da cabeça do feto na cavidadepélvica; em contrapartida, a dificuldade respiratória se ameniza. Destacamos que no final desse período o feto diminui seus movimentos pois possui pouco espaço para mexer-se. Assim, a mãe deve serorientada para tal fenômeno, mas deve supervisionar diariamente os movimentos fetais – o feto deve mexer pelo menos uma vez ao dia. Caso o fetonão se movimente durante o período de 24 horas, deve ser orientada aprocurar um serviço hospitalar com urgência. A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orientada para identificar os sinais que indicam o início do trabalho de parto. Para tanto, algumas orientações importantes devem ser oferecidas, como: A bolsa d’água que envolve o feto ainda intra -útero (bolsa de líquido amniótico) pode ou não romper-se; Abarriga pode apresentar contrações, ou seja, uma dor tipo cólica que a fará endurecer e que será intermitente, iniciando com intervalos maiores e diminuindo com a evolução do trabalhode parto; Nofinal do terceiro trimestre, às vezes uma semana antes doparto, ocorre a saída de um m uco branco (parecendo ―catarro‖), o chamado tampão mucoso , o qual pode ter sinais de sangue no momento do trabalho de parto; Arespiração deve ser feita de forma tranquila (inspiração profunda e expiração soprando o ar).

A gestante e seu acompanhante devem ser orientados a procurarum serviçode saúde imediatamente ao perceberem qualquerintercorrência durante o período gestacional, como, por exemplo, perdatransvaginal (líquido, sangue, corrimento, outros); presença de doresabdominais, principalmente tipo cólicas, ou dores localizadas; contração do abdome, abdome duro (hipertônico); parada da movimentação fetal; edema acentuado de membros inferiores e superiores (mãos); ganho de peso exagerado; visão turva e presença de fortes dores de cabeça (cefaléia) ou na nuca. Enfatizamos que no final do processo gestacional a mulher podeapresentar um quadro denominado ―falso trabalho de parto‖, caracteri zando por atividade uterina aumentada (contrações),permanecendo,entretanto, um padrão descoordenado de contrações.