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CARDIOVASCULAR
Critérios para ter um exame físico de qualidade Ambiente calmo, silencioso e bem iluminado (luz branca ou natural) Se posicionar sempre a direita do paciente Lavar as mãos antes e após o exame físico Respeitar o pudor do paciente, desnudando apenas as áreas necessárias Explicar para o paciente, de maneira breve e sucinta, o que será feito. Sempre pedindo a autorização Exame físico divido em 7 etapas:
- Inspeção
- Palpação do precórdio e do ictus cordis
- Ausculta do precórdio
- Avaliação dos pulsos
- Estimativa da pressão venosa central (PVC) e refluxo hepato – jugular
- Aferição da pressão arterial
- Eletrocardiograma Anatomia: Mediastino Superior Anterior Médio Posterior Precórdio: é a projeção do coração sobre a parede anterior do tórax Limite superior direito – 2° espaço intercostal a 1cm do esterno Limite superior esquerdo – 2° espaço intercostal a 2 cm do esterno Limite inferior direito – 5° espaço intercostal justoesternal Limite inferior esquerdo – 5° espaço intercostal com a linha hemiclavicular, coincidindo com o ictus INSPEÇÃO
- Inspeção do tórax
- Inspeção do precórdio
- Inspeção das extremidades Inspeção do tórax: Paciente em ortostase: Avaliar o tipo de tórax do paciente: típico ou atípico Atípico: quando o diâmetro antero-posterior < latero-lateral. Tórax normal Típico: pectus excavatum, pectus carinatum, tórax em tonel, cifose, toráx chato Avaliar o biótipo do paciente pelo ângulo de Charpy (formado pelo rebordo costal e a base do apêndice xifoide) Brevilíneo: Charpy > 90°
Mediolíneo/Normolíneo: Charpy = 90° Longilíneo: Charpy < 90° Inspeção do precórdio: Paciente em decúbito dorsal: Avaliação frontal: ao lado dos pés do paciente Avaliação tangencial: examinador ao lado do tórax do paciente Verificar a presença de: abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral, pulsação anormal, como em fúrcula, epigástrica e a paresternal Verificar se o ictus é visível ou não. O ictus é visível fisiologicamente em pacientes homens emagrecidos, com baixo tecido adiposo. É visível patologicamente em ICC e cardiomegalias. Não será visível fisiologicamente em mulheres em função do tecido adiposo mamário e em paciente com o sobrepeso Não será visível patologicamente em pacientes enfisematosos e em patologias que diminuem o contato do ventrículo esquerdo e a parede anterior do tórax Inspeção das extremidades: Observar a presença de: Cianose e edema: sugestivo de ICC Baqueteamento digital: sugestivo de cardiopatias que cursam com baixa perfusão sanguínea nas extremidades, também presente na DPOC PALPAÇÃO
- Palpação do precórdio
- Palpação do ictus cordis Palpação do precórdio: Verificar a presença de frêmito (sensação tátil de uma vibração) – Frêmito catário Classificar o frêmito de acordo com o mnemônico LIS: Localização : em qual ponto de ausculta, limite do precordio Intensidade : leve, moderada ou intensa Situação no ciclo cardíaco : sistólico ou diastólico. Para isso, palpar o pulso carotídeo. Caso a pulsação curse com o frêmito, será classificado como sistólico. Caso não coincida, será diastólico Palpação do ictus: Com a mão espalmada / com as polpas digitais dos dedos indicador e médio Classificar de acordo com o mnemônico LIRFFEM Localização: 5° EIE ao nível da linha hemiclavicular esquerda. Mas pode sofrer variações de acordo com o biótipo do paciente Intensidade: normal, aumentada ou diminuída Ritmo: rítmico ou arrítmico Frequência: normal (50-100bpm), bradicardia (<50 bpm), taquicardia (>50bpm) Forma de propulsão: normal ou propulsivo
TLA
Causas fisiológicas: aumento do retorno venoso (após exercícios físicos) Causas patológicas: comunicação interventricular que prolongue a sístole ventricular direito B Ocorre pelo impacto do sangue na parede anterior do ventrículo durante o enchimento ventricular rápido No inicio da diástole Normal ser encontrado em crianças, em quadro febril, após exercícios físicos Patológico: ICC, síndromes hipercinéticas (anemia, tireotoxicose) TUM TA TU B Ocorre pelo impacto do sangue impulsionado pelo átrio contra uma massa sanguínea preexistente no interior do ventrículo No fim da diástole Encontrada em cardiopatias como IAM e hipertrofia concêntrica TU TUM TA Sopros Som percebido durante a ausculta, devido turbilhonamento do sangue ao passar por uma câmara ou vaso sanguíneo que esteja estenosado, com a luz menor ou insuficiente O fluxo deixa de ser laminar e passar a ser turbilhonado Classificar de acordo com o mnemônico LIS FIT: Localização: em qual foco de ausculta foi percebido Intensidade: quantas cruzes de 1 a 4 Situação no ciclo cardíaco: sistólico (entre B1 e B2) ou diastólico (entre B2 e B1) Formato: crescente ou decrescente Irradiação: sopros de ápice irradiam para a região dorsal e axilar. Sopros de base irradiam para pescoço, fúrcula esternal e regiões supra e infraclaviculares Timbre: suave, musical, aspirativo ou em jato de vapor Classificação de acordo com a causa: por estenose ou por insuficiência Durante a sístole ventricular: válvulas semilunares abertas e atrioventriculares fechadas Sopro sistólico em foco de base: semilunar com estenose Sopro sistólico em foco de ápice: atrioventricular com insuficiência Durante a diástole ventricular: válvulas atrioventriculares abertas e semilunares fechadas Sopro diastólico em foco de base: semilunar com insuficiência Sopro diastólico em foco de ápice: atrioventricular com estenose AVALIAÇÃO DE PULSOS Inspeção:
Lesões elementares Massas e pulsações Temperatura (com o dorso da mão) Umidade (com a palma da mão) Elasticidade (pregueamento) Palpação: utilizar o mnemônico L FRETAS Localização Frequência: normal (50-100ppm), bradisfigmia, taquisfigmia. Avaliar por 1min Ritmo: regular ou irregular Estado da parede: lisa ou tortuosa (idosos com aterosclerose) Tensão ou dureza: duro ou mole Amplitude: 1 a 4 cruzes (diminuído, normal, amplo, aumentado). Avaliação subjetiva Simetria Pulsos a serem avaliados: Pulso carotídeo: palpar no terço inferior. Único pulso que não deve ser palpado simultaneamente dos dois lados, pois pode levar a sincope Pulso braquial Pulso radial Pulso tibial posterior Pulso pedioso PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) Turgência da veia jugular externa direita Elevar 45° Identificar ponto de maior ondulação da veia jugular Colocar uma régua nesse ponto e a outra no ângulo de Louis Colocar as réguas perpendiculares entre si Valor normal da pvc: até 8cm de água Caso exceda 8cm de água, suspeitar de: ICC, IVD, tamponamento cardíaco Refluxo hepato-jugular Paciente em decúbito dorsal Cabeça levemente rotacionada para a esquerda e elevada a 45° Comprimir os vasos sinusoides hepáticos, aumentando a pressão do órgão para aumentar o retorno venoso para o AD Coração saudável e hígido: consegue compensar o aumento do retorno venoso Coração com patologia, como ICC: não consegue compensar o aumento do retorno venoso Após a compressão, o avaliador tem 1 min para realizar uma nova aferição de PVC Valor normal da PVC após o refluxo hepato-jugular: até 3 cm acrescentados ao valor da pvc anteriormente aferido. Exemplo: se o primeiro valor aferido foi até 8cm de água, após a manobra, pode chegar até 11 cm de água AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Traçado normal do ecg deve conter: 3 ondas: Onda P (despolarização atrial), Complexo QRS (despolarização ventricular), Onda T (repolarização ventricular) 2 intervalos: PR (no início da onda P até antes do inicio de QRS- reflete a condução do Nó sinusal até o Nó sinoatrial), QT ( no inicio do QRS até o final da onda T – reflete toda a função elétrica do ventrículo, tanto a despolarização como a repolarização) 1 segmento: ST ( do J, que se localiza no final do QRS, e termina antes da onda T – avaliar se está nivelado com a linha de base do ecg) Caso esteja um quadrado acima: supra desnivelamento do segmento ST, comum no IAM Caso esteja um quadrado abaixo: infra desnivelamento do segmento ST, comum na hipocalemia Eixo cardíaco: Contar o número de quadradinhos pra cima na onda R e subtrair do número de quadradinhos pra baixo da onda S. colocar o resultado no eixo para achar a resultante Desvio do eixo para esquerda: gravidez, hipertrofia ventricular esquerda Como avaliar se o ritmo do ecg é um ritmo sinusal: Onda P precede o QRS em todas as derivações Onda P positiva em D1, D2 e AVF Onda P negativa em AVR Verificação da frequência do eletro: normal (50-100bpm). Para isso, contar o numero de quadradinhos entre dois complexos QRS 1500/ N° de quadradinhos achados
