DIAGNÓSTICO MÉDICO: _________________________________________
_________________________________________________________________.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A. SINAIS VITAIS : P:__________bpm, R: ___________irm, T: _____ºC.
PA ( )x ( )mmHg.
B. EXAME NEUROLÓGICO
Nível de Consciência: ( ) consciente ( ) obnubilado ( ) confuso
( ) inconsciente ( ) comatoso ( ) orientado ( ) desorientado
( )memória prejudicada ( ) outros:______________________________.
Estado emocional: ( ) calmo ( )agitado ( )triste ( )ansioso ( )medo.
C. CABEÇA E PESCOÇO
Couro Cabeludo: ( ) alopecia ( ) cicatriz ( ) lesão ( ) sem
alterações ( ) outros ________________________________________.
Olhos: ( ) hiperemia ( ) nistagmo ( ) uso de óculos/lente ( ) sem
alterações ( ) outros ______________________________________.
Pupilas: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas ( ) fotorreagentes ( ) não
reagentes ( ) midriáticas ( ) mióticas.
Narinas: ( ) pérvias ( ) obstruídas ( )epistaxe ( ) coriza.
Orofaringe: ( ) uso de prótese ( ) lesão ( ) disfagia ( ) dislalia ( )
gânglios ( ) sem alterações.
Pescoço: ( ) rigidez de nuca ( ) gânglios ( ) turgência de jugular
( ) nódulos ( ) traqueostomia.
D. OXIGENAÇÃO
Murrmúrio vesicular: ( ) normal ( ) aumentado ( ) dimunuído.
Ruídos adventícios: ( ) ausentes ( )presentes ( ) roncos ( ) sibilos
( )estertores ( ) estridores ( ) crepitantes.
Frequência Rerspiratória: ( ) eupneico ( ) dispnéico ( )
bradippnéico ( )taquipneico.
Suporte de O2: ( ) ar ambiente ( ) O2 por cateter ( ) macro NBZ
( ) TQT ( ) outros _______________________________.
Tórax: ( )simétrico ( )assimétrico
Expansibilidade: ( )Superficial ( )Profunda.
E. CIRCULAÇÃO
Ausculta: ( ) bulhas normofonéticas ( ) sopros ( ) outros:
________________________.
Padrão Cardíaco: ( )normocárdico ( ) bradicárdico ( ) taquicárdico.
Pulso periférico: ( ) presente ( )ausente ( )rítmico ( )arrítmico
( )cheio ( )filiforme.
Rede Vascular Periférica: ( )normal ( )fragilidade capilar ( )boa
perfusão ( )perfusão prejudicada.
Acesso Venoso: ( )sim ( )não ( )AVP Local: _______________
( )AVC Local: _________________ ( ) Cateter HD
Local:__________________________________________________.
( )Outros: _______________________________________________.
F. INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA
Mucosa (Pele): ( ) corada ( ) hidratada ( ) desidratada ( ) descorada
( )ictérica.
Mucosas (conjutivas, labiobucal, lingual e gengival): ( )normocorada ( )
hipercorada ( )hipocorada______________________________. Pele: ( )
íntegra
Lesões: ( ) manchas ou maculas ( ) nódulos ( )vesículas ( ) hematomas ( )
equimoses _______________________.
Curativos: ( )Incisão Cirúrgica ( ) inserção de dreno:
______________________________________________.
( ) inserção de outros cateteres:____________________________________.
Local:____________________________________________.
Aspecto: ( ) Limpa e seca ( )sanguinolenta ( )serosa ( )purulenta ( )
serosanguinolenta ( ) piosanguinolenta.
Drenos: ( ) dreno fechado de tórax ______ ( ) Portovac ______ ( ) mediastino ( )
penrose_______ ( ) tubular_______________.
Drenagem: ( )Sanguinolenta ( ) serosa ( )purulenta ( ) Serosanguinolenta ( )
piosanguinolenta.
Úlcera por pressão (UPP): ( )sim ( )não E stágio:________________
Local:_____________________________________________________.
AVALIAÇÃO PARA RISCO DE ULCERA POR PRESSÃO (UPP)
– ESCALA DE BRADEN TOTAL: __________________.
Percepção sensorial ( )1 totalmente limitada
( )2 Muito limitada
( )3 Levemente limitada
( )4 Nenhuma limitação
Umidade ( )1 Completamente molhada
( )2 Muito molhada
( )3 Ocasionalmente molhada
( )4 Raramente molhada
Atividade física ( )1 Acamado
( )2 Confinado a cadeira
( )3 Caminha ocasionalmente
( )4 Anda frequentemente
Mobilidade ( )1 Totalmente imóvel
( )2 Bastante limitada
( )3 Levemente
( )4 Sem limitações
Nutrição ( )1 Muito pobre
( )2 Provavelmente inadequada
( )3 Adequada
( )4 Excelente
Fricção e cisalhamento ( )1 Problema
( )2 Problema em potencial
( )3 Nenhum problema aparente
Risco alto: 06 a 11 pontos; Risco moderado: 12 a 17 pontos; Risco baixo: 18 a
20 pontos. Sem risco: 21 a 23 pontos
G. NUTRIÇÃO
Estado nutricional: ( ) normal ( ) obeso ( )desnutrido
Perda ponderal: ( )sim _____Kg ( )não; Em quanto tempo: __________.
Via de Alimentação: ( ) oral ( ) GTT ( ) SNG ( ) SNE ( ) SOE ( ) JTT
( ) outros ______________________________________________________.
Alimnta-se sozinho: ( )sim ( )não.
Dieta: ( ) zero ( ) Jejum - horas:____________________________________
Aceitação da dieta: ( )boa ( )inapetente ( )intolerante
Sinais/Sintomas: ( ) náuseas ( ) vomito ( ) fraqueza ( ) pirose ( ) refluxo
( ) disfagia. ( )outros:___________________________________________
Abdômen: ( ) plano ( ) globoso ( ) distendido ( ) timpânico
( ) doloroso ( ) maciço ( ) indolor ( )gravídico.
Ruídos hidroaéreos: ( )ausente ( )presente ( ) aumentado
( ) diminuído______________________________________________.
Palpação: ( )dor ( )fígado palpável ( )baço palpável ( )tenso ( )massa palpável.
H. ELIMINAÇÕES
( ) vaso sanitário ( ) comadre ( ) fralda
Genitália: ( ) c/ lesão ( )s/lesão ( ) corrimento ( )edema .
HOSPITAL SANTA JÚLIA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM - SAE
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
NOME: ______________________________________________________________ POSTO: ______________ LEITO/APTO:__________
D. NASCIMENTO: ____/____/____ IDADE:____________ PESO:_____________ DATA DA INTERNAÇÃO:______________________
REGISTRO:____________________ CONVÊNIO:_________________ DATA:_____/______/_______ HORA: _____:_____
