Terapêutica Medicamentosa em Odontologia Andrade 3 Ed 2014, Notas de estudo de Odontologia

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Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/

T315 Terapêutica medicamentosa em odontologia [recurso eletrônico] / Organizador, Eduardo Dias de Andrade. – Dados eletrônicos. – 3. ed. – São Paulo : Artes Médicas,

Editado também como livro impresso em 2014. ISBN 978-85-367-0214-

1. Odontologia. 2. Terapêutica medicamentosa. I. Andrade, Eduardo Dias de.

CDU 616.

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IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

© Editora Artes Médicas Ltda, 2014

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição

Capa: Maurício Pamplona

Preparação de originais: Sandro Waldez Andretta

Leitura final: Heloísa Stefan

Projeto gráfico e editoração: Techbooks

Nota Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica, na qual também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os lei- tores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomen- dada nem nas precauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

Autores

Eduardo Dias de Andrade – Cirurgião-dentista. Professor titular da área de Farmacologia, Anes- tesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odonto- logia de Piracicaba (FOP)/Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Mestre em Farmacolo- gia Aplicada a Clínica Odontológica e Doutor em Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e Tera- pêutica pela FOP/Unicamp.

Alan Roger dos Santos Silva – Cirurgião-dentista. Professor assistente da área de Semiologia da FOP/ Unicamp. Professor permanente e coordenador do Programa de Pós-Graduação em Estomatopatolo- gia da FOP/Unicamp. Especialista em Estomatolo- gia e em Patologia Oral, Mestre e Doutor em Esto- matopatologia pela FOP/Unicamp.

Ana Paula Guerreiro Bentes – Cirurgiã-dentista. Especialista em Pacientes com Necessidades Espe- ciais pela Faculdade São Leopoldo Mandic. Mestre em Odontologia pela FOP/Unicamp.

Celia M. Rizzatti-Barbosa – Professora titular do Departamento de Prótese e Periodontia da FOP/ Unicamp. Doutora em Reabilitação Oral pela Fa- culdade de Odontologia da USP, Ribeirão Preto. Pós-Doutora em Disfunção Temporomandibular pela Eastman Dental Center, Rochester.

Fabiano Capato de Brito – Coordenador dos Cur- sos de Especialização em Implantodontia da Facul- dade São Leopoldo Mandic. Especialista e Mestre em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic. Doutorando em Farmacologia da Unicamp.

Fernando de Sá del Fiol – Farmacêutico. Mestre e Doutor em Farmacologia pela Unicamp. Aperfei- çoamento em Doenças Infecciosas pela Harvard Medical School/Harvard University.

Francisco Groppo – Professor titular da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp. Mestre, Doutor e Livre-Docente em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela FOP/Unicamp. Francisco José de Souza Filho – Cirurgião-dentis- ta. Professor titular da área de Endodontia da FOP/ Unicamp. Especialista em Endodontia. Mestre em Biologia e Patologia Oral pela Unicamp. Doutor em Endodontia pela Universidade de São Paulo (USP), Bauru. José Ranali – Cirurgião-dentista. Professor titular da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêu- tica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutor em Odon- tologia: Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela FOP/Unicamp. Juliana C. Ramacciato – Cirurgiã-dentista. Profes- sora e pesquisadora do Centro de Pesquisas Odon- tológicas e da Faculdade São Leopoldo Mandic. Mestre e Doutora em Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela FOP/Unicamp. Leandro A. P. Pereira – Cirurgião-dentista. Profes- sor assistente de Endodontia da Faculdade São Leo- poldo Mandic. Especialista em Endodontia. Mestre e Doutorando em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp. Luciana Aranha Berto – Cirurgiã-dentista. Mestre em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela FOP/Unicamp. Luciana Asprino – Cirurgiã-dentista. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais. Mestre e Doutora em Clínica Odontológica: Cirur- gia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela FOP/ Unicamp. Professora da área de Cirurgia Bucoma- xilofacial da FOP/Unicamp.

Ao apresentar a 3ª edição de Terapêutica medica- mentosa em odontologia, quero inicialmente desta- car sua nova formatação, em três partes. A primeira parte trata dos conceitos básicos de farmacologia, cujo objetivo primordial é fornecer o devido suporte científico ao cirurgião-dentista, para que possa escolher a solução anestésica ideal ou prescrever medicamentos com segurança. Como novidade, é proposto um novo sistema de classifi- cação dos pacientes de acordo com seu estado físi- co, adaptado do sistema ASA (American Society of Anesthesiologists) para a clínica odontológica. O conteúdo da segunda parte da obra repete a fórmula bem-sucedida de trazer os protocolos farmacológicos para procedimentos eletivos e urgências, dentro de cada especialidade odonto- lógica, baseados em estudos clínicos bem-contro- lados. O leitor poderá notar pequenas mudanças em relação aos regimes propostos na edição ante- rior do livro, em virtude da introdução (ou retira- da) de certos fármacos do mercado farmacêutico brasileiro. A inovação mais importante desta edição está reservada para o conteúdo da terceira parte, que traz os cuidados gerais no atendimento odontológi- co de pacientes que requerem cuidados adicionais,

como, por exemplo, as gestantes e lactantes. Con- templa também os protocolos indicados para pa- cientes portadores de doenças sistêmicas, em maior amplitude, com destaque para o atendimento de pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulan- tes, corticosteroides ou bisfosfonatos. Quero agradecer imensamente a colaboração dos colegas que participaram como coautores dos capítulos deste livro, por compartilharem seus co- nhecimentos na atualização dos temas aqui trata- dos. Minha expectativa é de que esta obra, cuja 1ª edição foi lançada há 15 anos, continue contribuin- do para a formação inicial e continuada do cirur- gião-dentista, aprimorando ainda mais a qualidade da odontologia brasileira. Por meio do meu endereço eletrônico institu- cional, coloco-me à disposição para tentar respon- der às dúvidas e receber críticas ou sugestões por parte dos leitores, como um canal direto de comu- nicação. Faço isso em nome de minha paixão pelo ensino e pela docência.

Prof. Eduardo Dias de Andrade eandrade@fop.unicamp.br

Prefácio

Sumário

PARTE I

Conceitos Básicos

Eduardo Dias de Andrade

Sumário xi

Critérios de escolha da solução anestésica local 39 Armazenamento e desinfecção de tubetes anestésicos 40 Desinfecção 41 Referências 41

6 Prevenção e Controle da Dor 43 Eduardo Dias de Andrade

Mecanismos da dor inflamatória 43

Produtos do metabolismo do ácido araquidônico 44 A via cicloxigenase (COX) 44 A via 5-lipoxigenase (LOX) 45 A participação dos neutrófilos no processo de hiperalgesia 45 Tipos de regimes analgésicos 46 Classificação dos analgésicos e anti-inflamatórios 46 Fármacos que inibem a síntese da cicloxigenase (COX) 46 Como e quando empregar os AINEs 47 Duração do tratamento 48 AINEs: precauções e contraindicações 48 Paracetamol 49 Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A 2 49 Como agem os corticosteroides 49 Uso dos corticosteroides na clínica odontológica 50 Vantagens do uso dos corticosteroides em relação aos AINEs 50 Usos com precaução e contraindicações dos corticosteroides 51 Fármacos que deprimem a atividade dos nociceptores 51 Uso clínico dos analgésicos 51 Considerações sobre o uso da dipirona 52 Considerações sobre o uso do paracetamol 52 Considerações sobre o uso do Ibuprofeno 52 Doses pediátricas: regra prática 53 Referências 53

7 Uso de Antibióticos no Tratamento ou na Prevenção das Infecções Bacterianas Bucais 54 Francisco Groppo, Fernando de Sá del Fiol e Eduardo Dias de Andrade Antissépticos 55 Soluções antissépticas 55 Antibióticos 56 Classificação 57 Ação biológica 57 Espectro de ação 57 Mecanismo de ação 57 Antibióticos que atuam na parede celular 57 Antibióticos que atuam na síntese das proteínas 58 Antibióticos que atuam na síntese dos ácidos nucleicos 59 Antibióticos concentração-dependentes e tempo-dependentes 59 Resistência bacteriana 60 Como contribuir para minimizar a resistência bacteriana 63 Antibióticos de uso odontológico 64 Betalactâmicos 64 Penicilinas 64 Cefalosporinas 65 Macrolídeos 65 Clindamicina 66 Tetraciclinas 66 Metronidazol 66 Quinolonas e carbapenêmicos 67 Quando prescrever os antibióticos? 67 Tratamento das infecções 67 Seleção do antibiótico 68 Dosagem e intervalos entre as doses 69 Duração do tratamento 70 Fatores que interferem na terapia antibiótica 71 Difusão da droga no sítio da infecção 71 Grau de ligação às proteínas plasmáticas 72 Tamanho do inóculo 72 Proporção superfície área-vascular/ volume da infecção 72

xii Sumário

Eduardo Dias de Andrade, Juliana C. Ramacciato

PARTE II

Eduardo Dias de Andrade, Luis Augusto Passeri Exodontias por via alveolar (unitárias ou

• Odontológica Inicial 1 A Importância da Consulta
• físico Classificação do paciente em função do estado
  • ASA I
  • ASA II
  • ASA III
  • ASA IV
  • ASA V
  • ASA VI
• Anamnese dirigida
• Exame físico
• clínica Avaliação dos sinais vitais e interpretação
  • Pulso arterial
  • Frequência respiratória
  • Pressão arterial sanguínea
• A relação profissional com os médicos
• Referências
• Administração 2 Formas Farmacêuticas e Vias de
• Tipos de fórmulas farmacêuticas Pedro Luiz Rosalen e Eduardo Dias de Andrade
  • Oficinal
  • Magistral
  • Especialidade farmacêutica
• Constituintes de uma fórmula farmacêutica - Formas farmacêuticas - Formas farmacêuticas sólidas - Comprimidos - Drágeas - Cápsulas - Granulados - Formas farmacêuticas líquidas - Emulsões - Suspensões - Aerossóis - Soluções - Vias de administração - Vias enterais - Sublingual (mucosa oral) - Oral - Bucal - Retal - Vias parenterais - Percutânea - Respiratória ou inalatória - Endodôntica (via intracanal) - Submucosa e subperióstica - Intra-articular - Intramuscular - Intravenosa - Subcutânea - Intradérmica - Referências - Leituras recomendadas - Alterações fisiológicas do paciente - antibioticoterapia Causas de insucessos da
• Prevenção das infecções
  • Profilaxia cirúrgica
  • Profilaxia de infecções à distância
    • infecciosa (EI) Pacientes suscetíveis à endocardite
    • Portadores de próteses ortopédicas
    • Pacientes renais crônicos
    • Diabéticos
    • Pacientes imunocomprometidos
• Referências
• Adversas 8 Interações Farmacológicas
• Classificação das interações e Rogério Heládio Lopes Motta
• Interações farmacológicas não desejáveis
  • Interações com vasoconstritores
  • Betabloqueadores
  • Antidepressivos
  • Anfetaminas e derivados
  • Cocaína
  • Fenotiazínicos
  • Protocolo de atendimento
• Interações com ansiolíticos
  • Depressores do SNC
  • Álcool etílico (etanol)
• Interações com analgésicos
  • Paracetamol + Varfarina
  • Dipirona
• esteroides Interações com anti-inflamatórios não
  • Anticoagulantes - Antiagregantes plaquetários - Anti-hipertensivos - Hipoglicemiantes orais - Interações com antibióticos - Álcool etílico (etanol) - Efeito dissulfiram - Hepatotoxicidade - Aumento da diurese - Contraceptivos orais (CO) - mulheres em idade fértil Protocolo para a prescrição de antibióticos a - Carbonato de lítio - Varfarina - Digoxina - Interações com fitoterápicos - Referências - Medicamentos 9 Normas de Prescrição de - Tipos de receitas Eduardo Dias de Andrade e Francisco Groppo - Receita comum - Receita de controle especial - medicamentos Normas legais para a prescrição de - comum Como prescrever por meio de uma receita - Identificação do profissional - Cabeçalho - Inscrição - Orientação - Data e assinatura do profissional - Outras recomendações - Receita de controle especial - Notificação de receita - Referências
• 10 Cirurgia Bucal Protocolos Farmacológicos nas Especialidades Odontológicas
• Cirurgias bucais eletivas e Márcio de Moraes - moles múltiplas) e pequenas cirurgias de tecidos

xiv Sumário

14 Odontopediatria 137

Eduardo Dias de Andrade

Sedação mínima 137 Anestesia local 138 Escolha da solução anestésica local 139 Tratamento da dor 140 Uso de analgésicos 140 Uso de anti-inflamatórios 141 Tratamento das infecções bacterianas 141 Uso de antibióticos 141 Alergia às penicilinas 141 Protocolos farmacológicos 142 Procedimentos eletivos 142 Profilaxia da endocardite infecciosa 144 Urgências odontológicas 144 Tratamento dos abscessos de origem endodôntica 145 Duração do tratamento com antibióticos 146 Controle da dor pós-operatória 146 Referências 147 Anexo 148

15 Uso de Medicamentos no Tratamento das Disfunções Temporomandibulares 149 Celia M. Rizzatti-Barbosa e Eduardo Dias de Andrade Classificação 150 Modalidades de tratamento 150 Protocolos farmacológicos no tratamento das DTM 151 Espasmo muscular agudo e dor miofascial 151 Miosite e outros distúrbios inflamatórios 151 Dor facial crônica 152 Referências 152

16 Doenças de Tecidos Moles da Boca e dos Lábios 155 Marcio Ajudarte Lopes, Alan Roger dos Santos Silva e Eduardo Dias de Andrade Úlcera aftosa recorrente (UAR) ou afta 155 Lesões bucais associadas ao vírus herpes 157 Estomatite herpética primária 157 Herpes labial recorrente 157 Candidose 158 Tratamento 159 Referências 159 Leitura recomendada 160

PARTE III

Anestesia Local e Uso de Medicamentos no Atendimento de Pacientes que Requerem Cuidados Adicionais

17 Gestantes ou Lactantes 163 Eduardo Dias de Andrade, Ana Paula Guerreiro Bentes e Paula Sampaio de Mello

Alterações na cavidade bucal 164 Desenvolvimento fetal 164 Relação cirurgião-dentista/médico/ gestante 165 Tipo de procedimento 165 Época de atendimento 165 Horários e duração das consultas e posicionamento na cadeira 166

Exame radiográfico 166 Sedação mínima 166 Anestesia local 167 Controle da dor: uso de analgésicos e anti-inflamatórios 169 Tratamento das infecções bacterianas 170 Doença periodontal na gestação 170 Como referenciar a gestante aos médicos 171 Uso do flúor na gestação 171 Uso de medicamentos durante a lactação 172 Referências 173

Sumário xv

18 Portadores de Doenças Cardiovasculares 175

Eduardo Dias de Andrade e Maria Cristina Volpato

Hipertensão arterial 178 Doença cardíaca isquêmica 180 Insuficiência cardíaca congestiva 182 Arritmias cardíacas 183 Anormalidades das valvas cardíacas 184 Referências 191

19 Pacientes Fazendo Uso Crônico de Antiagregantes Plaquetários ou Anticoagulantes 195 Eduardo Dias de Andrade, Salete Meiry Fernandes Bersan, Fabiano Capato de Brito e Luciana Aranha Berto

Antiagregantes plaquetários 195 Ácido acetilsalicílico 195 Dipiridamol 196 Clopidogrel 196 Ticlopidina 196 Como agir com pacientes que fazem uso contínuo de antiagregantes plaquetários 196 Anticoagulantes 197 Heparina sódica e seus derivados 197 Varfarina e femprocumona 198 Como é feita a monitorização dos efeitos dos anticoagulantes 198 Cuidados na prescrição de medicamentos de uso odontológico 199 Cuidados ou medidas que o cirurgião- dentista deve adotar no atendimento de pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulantes 201 Novos anticoagulantes orais 203 Referências 203

20 Diabéticos 205 Eduardo Dias de Andrade

Diagnóstico 205 Tratamento 206

Normas gerais de conduta no atendimento odontológico 207 Anamnese dirigida 207 Cuidados pré e pós-operatórios 207 Sedação mínima 207 Anestesia local 207 Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 208 Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas 208 Complicações agudas em diabéticos 208 Como referenciar o paciente ao médico 209 Referências 209

21 Portadores de Disfunções da Tireoide 210 Eduardo Dias de Andrade Hipertireoidismo 210 Sinais e sintomas 211 Diagnóstico 211 Tratamento 211 Prognóstico 211 Complicações 211 Cuidados no atendimento odontológico 211 Hipotireoidismo 211 Sinais e sintomas 211 Diagnóstico 212 Tratamento 212 Prognóstico 212 Complicações 212 Cuidados no atendimento odontológico 212 Referências 212

22 Portadores de Porfirias Hepáticas 214 Eduardo Dias de Andrade Classificação 214 Cuidados no atendimento odontológico 215 Referências 218 Leitura recomendada 218

PARTE I

Conceitos Básicos

Dividida em nove capítulos, esta primeira parte trata dos conceitos básicos de farmacolo- gia que darão suporte ao emprego das soluções anestésicas locais e à prescrição de medica- mentos de uso odontológico, de acordo com as normas previstas na legislação brasileira.

Ainda hoje se constata que muitos cirurgiões-den- tistas não valorizam a consulta odontológica inicial, preocupando-se quase que exclusivamente com o exame físico intrabucal, feito até de forma superficial. A anamnese é a base da consulta odontológi- ca inicial, que tem por objetivo colher informações para formar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Ao mesmo tempo, permite que o cirurgião-dentista comece a delinear o perfil do paciente que será tra- tado sob sua responsabilidade profissional. Nessa direção, é recomendável que o paciente seja classificado de acordo com seu estado de saúde geral ou categoria de risco médico. A American So- ciety of Anesthesiologists (Associação Americana de Anestesiologistas) adota um sistema de classifi- cação de pacientes com base no estado físico (physi- cal status), daí a sigla ASA-PS. Por esse sistema, nos Estados Unidos, os pacientes são distribuídos em seis categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil, ainda prevalece apenas o uso do acrônimo ASA (de I a VI). Ressalte-se que essa classificação foi desig- nada para pacientes adultos. Recentemente, foi sugerida uma adaptação do sistema ASA para a clínica periodontal (que pode ser estendida para a clínica odontológica como um todo), sem o objetivo de refletir a natureza de um procedimento cirúrgico ou avaliar o risco operató- rio. No entanto, acredita-se que ele possa indicar se existe maior ou menor risco médico de um pacien-

te, em função da anestesia local e da extensão do trauma cirúrgico odontológico. 1 De fato, quando o paciente relata uma con- dição ou doença de forma isolada, a classificação ASA pode ser perfeitamente adaptada à clínica odontológica. Porém, quando o cirurgião-dentista se defronta com um histórico de múltiplas doenças, deverá avaliar o significado e o peso de cada uma delas para então enquadrar o paciente na categoria ASA mais apropriada. 1, Quando não for possível determinar a signi- ficância clínica de uma ou mais anormalidades, é recomendada a troca de informações com o mé- dico que trata do paciente. Em todos os casos, en- tretanto, a decisão final de se iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista, pois é ele quem irá realizar o procedimento.

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE

EM FUNÇÃO DO ESTADO FÍSICO*

ASA I

Paciente saudável, que de acordo com a história mé- dica não apresenta nenhuma anormalidade. Mostra pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capaz de to-

• Com adaptações para a clínica odontológica. 1

A importância da consulta

odontológica inicial

Eduardo Dias de Andrade

Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 5

• Pacientes que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar.
• Pacientes com angina que estão piorando, mesmo com a medicação.
• História de infarto do miocárdio ou de aci- dente vascular encefálico, no período dos úl- timos 6 meses, com pressão arterial > 200/ mmHg.
• Pacientes que necessitam da administração suplementar de oxigênio, de forma contínua.

ASA V

Paciente em fase terminal, quase sempre hospitali- zado, cuja expectativa de vida não é maior do que 24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe de pacientes, os procedimentos odontológicos eleti- vos estão contraindicados; as urgências odontológi- cas podem receber tratamento paliativo, para alívio da dor. Pertencem à categoria ASA V:

• Pacientes com doença renal, hepática ou infec- ciosa em estágio final.
• Pacientes com câncer terminal.

ASA VI

Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação. Não há indicação para tratamento odontológico de qual- quer espécie.

Anamnese dirigida

Na consulta inicial, quando o paciente relata algu- ma doença de ordem sistêmica, a anamnese deve ser dirigida ou direcionada ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas.

1. Como está o controle atual da sua doença? Por meio dessa pergunta, são obtidas informações sobre a adesão do paciente ao tratamento, mostran- do se tem obedecido às recomendações médicas e comparecido regularmente às consultas de retorno. 2. Você faz uso diário de algum medicamento? O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz uso de medicação de forma contínua e especificar quais são esses medicamentos, para se evitar intera- ções adversas com fármacos empregados na clínica odontológica.

Como exemplo, o propranolol, empregado no controle da pressão arterial sanguínea (PA), pode interagir com a epinefrina (contida nas soluções anestésicas), podendo causar um aumento brusco da PA em caso de superdosagem da solução anes- tésica. Da mesma forma, deve-se evitar a prescrição de paracetamol e de alguns anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para pacientes fazendo uso con- tínuo de varfarina, anticoagulante empregado na prevenção de fenômenos tromboembólicos, pelo risco de aumentar a atividade da varfarina e predis- por à hemorragia.

3. Você passou por alguma complicação recente? Talvez essa seja a mais importante das quatro per- guntas. Na anamnese de um paciente que relata história de distúrbios convulsivos, é preciso saber quando ocorreu a última crise, pois um episódio recente de convulsão pode indicar falta de controle da doença. Em outro exemplo, pacientes acometi- dos de infarto do miocárdio devem ser investigados quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores no peito, que podem caracterizar nova obstrução das artérias coronárias. 4. Você tomou sua medicação hoje? Não é raro um paciente deixar de tomar sua medi- cação para o controle da pressão arterial ou o hi- poglicemiante oral (ou insulina) para o controle do diabetes, por ocasião das consultas odontológicas. Portanto, essa pergunta deve ser considerada em todas as sessões de atendimento e não apenas na consulta inicial.

Exame físico

Em sua essência, o exame físico consiste na pes- quisa dos sinais da doença, às vezes com o auxílio de exames de imagem ou outros exames comple- mentares. Aliado à história dos sintomas obtida na anamnese, o exame físico completa os ele- mentos necessários para formular as hipóteses de diagnóstico. 3 O cirurgião-dentista irá utilizar seus próprios sentidos para a exploração dos sinais presentes. As principais manobras são a inspeção, a palpa- ção, a percussão, a auscultação e, eventualmente, a olfação. 3 A inspeção física deve ser geral e local. Na inspeção geral, que tem início quando o paciente entra no consultório, o primeiro cuidado é obser- var a expressão fisionômica do paciente, em cuja

6 Eduardo Dias de Andrade

composição se incluem fatores como a cor da pele, o tamanho e o desenvolvimento dos ossos da face, a tonicidade e a mobilidade da musculatura, a ex- pressão dos olhos, etc. O aspecto geral e o biótipo (relação peso vs. altura) do paciente complemen- tam esta fase do exame.^3 Na inspeção local, dirigida especialmente à cabeça e ao pescoço, devem ser observados todos os desvios de normalidade que possam constituir dados clínicos relevantes. As estruturas anatômi- cas relacionadas direta ou indiretamente com a boca, os ossos maxilares, a articulação temporo- mandibular, as glândulas salivares e as cadeias ganglionares tributárias deverão ser examinadas por palpação.^3 A inspeção intrabucal, por sua vez, inicia-se pela face interna do lábio e deve terminar com a vi- sualização direta da orofaringe, identificando-se os caracteres das estruturas anatômicas como lábios, gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, palato e porção visí- vel da faringe. Segue-se a semiologia dos dentes e a semiologia periodontal, identificando-se as ano- malias de desenvolvimento e a presença de cárie e suas decorrências, e o exame físico das estruturas periodontais, finalizando com uma análise inicial da oclusão.^3

Avaliação dos sinais vitais e

interpretação clínica

A avaliação dos sinais vitais faz parte do exame físi- co, sendo imprescindível durante a consulta odon- tológica inicial. Os dados relativos ao pulso carotí- deo ou radial, a frequência respiratória, a pressão arterial sanguínea e a temperatura devem constar no prontuário clínico. Essa conduta mostra ao pa- ciente que as mínimas precauções estão sendo to- madas para sua segurança, valorizando a relação de confiança com o profissional.^4

Pulso arterial

O pulso arterial é uma onda de distensão de uma artéria, dependente da ejeção ventricular, podendo ser avaliado por meio de qualquer artéria acessí- vel. Em crianças e adultos, as artérias carotídeas e radiais (localizadas na posição ventral e distal do antebraço) são palpadas sem grandes dificuldades. Em bebês (até 1 ano de idade), é recomendada a avaliação da artéria braquial, que se situa na linha mediana da fossa antecubital.

Sempre que um indivíduo tem seu quadro de saúde agravado de forma súbita, recomenda-se a verificação do pulso pela artéria carotídea, que é facilmente encontrada, pois o músculo cardíaco, enquanto é possível, continua a liberar sangue oxi- genado para o cérebro por meio dessa artéria.^4 Na avaliação do pulso arterial, três indica- dores devem ser considerados: qualidade, ritmo e frequência (número de pulsações por minuto), por meio da seguinte técnica: 4

1. Coloque a extremidade (polpa) de dois dedos (médio e indicador) sobre o local, pressionando o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão firmemente a ponto de obstruir a artéria e não sentir os batimentos. O polegar não deve ser em- pregado para avaliar o pulso, pois contém uma artéria de calibre moderado que também pulsa.
2. Avalie o volume do pulso como forte (cheio) ou fraco (filiforme).
3. Avalie o ritmo cardíaco: regular ou irregular.
4. Avalie, então, a frequência cardíaca (número de batimentos) por 1 min ou, no mínimo, 30 s, neste caso multiplicando o resultado por 2.

Interpretação clínica O volume do pulso, quando se mostra forte (cheio), pode estar indicando pressão arterial anormalmen- te alta, ao contrário do pulso fraco (filiforme), que pode ser indicativo de hipotensão arterial ou, por ocasião das emergências, um sinal de choque. Um pulso normal deve manter o ritmo regu- lar. Obviamente, a simples avaliação do pulso não permite que se faça o diagnóstico de arritmia car- díaca. Entretanto, na presença de alterações do rit- mo cardíaco em paciente com história de doença cardiovascular, a consulta médica é recomendada. Outra observação diz respeito ao pulso alternante. Nesse caso, o pulso apresenta um ritmo regular, mas os batimentos ora são fortes, ora são fracos, o que pode sugerir insuficiência cardíaca, hiperten- são arterial severa ou doença da artéria coronária. Da mesma forma, o paciente deve ser referenciado para consulta médica. A frequência cardíaca (FC) normal de um adulto, em repouso, situa-se na faixa de 60- batimentos por minuto (bpm), sendo geralmente mais baixa em atletas (40-60 bpm) e mais elevada em indivíduos ansiosos ou apreensivos. Sugere-se que toda FC < 60 bpm ou > 100 bpm, com o pacien-