TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -- TOXINA BOTULÍNICA
EU, ___________________________________________, portador do CPF___________________,
em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento com toxina
botulínica a ser realizado pela Dra. Ta�ane Apº Ribeiro Silveira, habilitada para tal procedimento e
portador do CRBM 5091.
Declaro que recebi esclarecimentos quanto ao uso da toxina botulínica e estou ciente de que a mesma
tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de es�ramento e
paralisação muscular.
Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: reação alérgica, hipoestesia transitória
(es�mulos táteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação, eritema (vermelhidão da pele),
hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza), náusea, dor de cabeça, extensão do local,
paralisação indesejada de músculos adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de
voz).
É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da tona botulínica e optar por outro �po
de tratamento, como fui orientada pelo Dra. Ta�ane Apº Ribeiro Silveira.
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
bene�cios, riscos, alterna�vas e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor
resultado, devo ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar quaisquer esforços �sicos durante quatro
horas, assim como evitar apoiar as mãos sobre o rosto ou coçar as regiões que passaram por aplicações,
pelo mesmo período de tempo e ainda, evitar a�vidades que possam provocar aquecimento (aplicar
calor na face, consumo de álcool, exercício �sico por 24h e exposição ao sol).
Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e ques�onamentos de saúde, e não apresento alergia
a ovo (albumina), problemas de miastenia grave (esclerose múl�pla), acne, depressão, dismorfofobia,
bem como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.
Declaro que entendi e estou sa�sfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo
Dra. Ta�ane Apº Ribeiro Silveira sobre o procedimento mencionado e que posso desis�r a qualquer
momento antes do início do procedimento.
É de meu conhecimento que a prá�ca das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que
prognós�co é apenas de ordem esta�s�ca não significando necessariamente o resultado.
Assim sendo, reafirmo o meu consen�mento para que seja u�lizada a toxina botulínica e afirmo que a
Dra. Ta�ane Apº Ribeiro Silveira colocou-se à minha disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar
informações caso eu demonstre interesse.
E para que conste, assino o presente documento.
Piraí do Sul-PR, _____, de ____________, de ________.
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Assinatura do Paciente Dra. Ta�ane APº Ribeiro Silveira
