Baixe toda a materia de OTORRINOLARINGOLOGIA e outras Notas de aula em PDF para Otorrinolaringologia, somente na Docsity!
OTORRINOLARINGOLOGIA – ULISSES
PROPEDÊUTICA
Direcionada (aproximadamente 20min) Anamnese + exame físico + semiologia armada o Focar na particularidade acometida: ouvido, nariz, bucofaringe (garganta), pescoço, tireoide;
Anamnese Rinológica Identificação Queixa principal e tempo de duração (crônico ou agudo) HDA: obstrução nasal (lado, duração, basculante), sintomas associados, fatores de piora, algum tratamento prévio. AP: asma, alergias, tabagismo, exercícios físicos AF: alergias ou comorbidades
Exame Físico – Instrumentais Gerais Paciente sentado em 90 graus (cadeira). Espelho frontal (não utiliza mais) Fotóforo (luz de testa) Espátulas Especulo Nasal Pinça Baioneta Otoscópio Espelho de Garcia Diapasão
Exame Físico - Rinológico Inspeção da face (linhas denni-morgan) Inspeção do nariz: laterorrenia, deformidades, colapso da válvula nasal, prega nasal horizontal (alergia). Rinoscopia anterior: cor, cornetos inferiores (tamanho), septo nasal (desvio)
Exame Físico - Otológico Martelo Triangulo luminoso Porção flácida da membrana Porção tensada
Queixas Gerais Hipoacusia: difícil para ouvir Otalgia: dor Otorréia: secreção Zumbidos, vertigens, tonturas, desequilíbrio Respiração bucal Roncos Obstrução nasal Associados: cotonetes, água, viagens, IVAS prévio AP: pré-natal AF: surdez na família
Doenças Otológicas Coloboma áureas Mastoidite Timpano-esclerose OMA Perfuração da Membrana MT retraída
FARINGOTONSILITES
Anel Linfático de Waldeyer: cadeia linfática presente na cavidade.
Agente infecciosos Virus: adenovírus (75%), influenza, parainfluenza, Epstein bar, citomegalovírus, herpes simples. Bactérias: SBHGA (25%), h influenza, s aureus, m catarralis, mycoplasma, clamídia, c difteriae, b petussis e bacteriories. Acomete não só a faringe, mas são bactérias da otite, sinusite e etc. SBHGA começa a ficar menos comum na fase adulta.
Quadro Clínico: odinofagia, febre, dores musculares, astenia, queda do EG, artralgia, otalgia reflexa, linfonodomegalia.
Classificação das Anginas Eritematosas: hiperemia difusa, com ou sem exsudato esbranquiçado, etiologia viral, doenças exantemáticas (sarampo, escarlatina). Eritêmato-pultáceas (eritemato-exsudativa): formação de placas não aderentes na superfície das criptas e tonsilas, etiologia bacteriana (s pyogenes, etc). o Mononucleose (vírus Epstein bar): quadro de faringoamigdalite que não melhora com tto , quadro clinico arrastado , hepatoespleno , hipertrofia tonsilar, rash cutâneo, pele em lixa, comum em adultos jovens, transmite por saliva, linfocitose ao hemograma com linfócitos atípicos. Ou seja, paciente com uma dor de garganta prolongada é necessário pedir exames complementares, como epistein bar, citomegalo e outras sorologias. Continua ou aumenta a potencia do atb e se confirmado mono pode iniciar corticoide. Os sintomas exarcebam 70%-100% com b-lactâmicos em crianças. Pseudomembranosas: membrana que se estende além da amigdala invadindo o palato mole e úvula, diagnostico diferencial com difteria. o Difteria: corynebacterium diphtheriae, gram positivo; angina diftérica, MEG , insidioso, inapetência, astenia, febre e etc, tropismo por miocárdio, cúpulas, sis nervoso; Diagnostico por cultura, ECG, rx, TGO, CPK, CKMB, ureia, creatinina alterados. Diagnóstico diferencial é feito com as anginas estreptocócicas, plaut-vicent e mononucleose. Tratamento: antidiftérico (inativa a toxina), antimicrobianos (reduz produção das toxinas) – eritromicina ou PG crist ou PG procaína por 14 dias, isolamento respiratório e de contato por 14 dias. o Candidíase oral: placas esbranquiçadas que descolam e não saem sangue , diferente da difteria, paciente com estado geral bom , fatores de imunossupressão (HIV, DM, neoplasias, corticoide oral local), tto fluconazol via oral. Ulcerosas: formam feridas o Superficial: erupção vesiculosa , herpangina (coxsakie A – doença mão-pé-boca) e angina herpértica (herpes vírus hominis tipo I). Sífilis: luvas, lesões superficiais, não muito dolorosas, sem melhora, normalmente não se queixa de outros sintomas. o Profunda: necrose do tecido, angina de Plaut Vincenti (fuso espiralar, com ulceração unilateral, necrose e exsudato de odor fétido), hemopatias (neutropenias, leucemias agudas, síndromes imunoproliferativas e agranulocitose), tuberculose e leishmaniose.
Bacteriana X Viral Score Clinico e sintomas para estimar a chance de Strepto grupo A Critérios Febre (>38) (1) Ausência de Tosse (1) Linfonodo cervicais anteriores (1) Edema tonsilar ou exsudato (1)
Idade 3 até <15 anos (1) 15 até <45 anos (0)
45 anos (-1) Acima de 4 pontos pensar em bacteriana. Tratar com Amoxicilina.
Streptococo Beta Hemolítico do Grupo A de Lancefild Trata sempre com penicilina, com a intenção de evita-lo.
Tratamento das Faringoamigdalites Bacterianas Penicilinas (benzatina, procaína via oral). Amoxicilina, sulbactan-clavunalato (10 dias).
Plaut Vincenti – desvio da úvula, tto com antibiótico.
Clínico Nasofibroscopia Imagem (RX raro ou TC)
Vírus Rinovirus, coronavirus, VSR, adenovírus, coxsakie. Bacterianas S peneumoniae, M catarrallis, H influenzae -> amoxicilina Anaeróbios (casos crônicos)
Rinossinusite Crônica Fatores alérgicos, fatores anatômicos, fatores de drenagem, imunes entre outros; Anomalidades anatômicas: desvio septal ou hipertrofia de conchas, obstrução complexo óstio meatal (não muito importante em crianças); Em crianças: tabagismo passivo, DRGE, rinite alérgica;
Tratamento Doença leve sem uso de atb prévio: amoxicilina 90mgkgdia por 10 dias; Com uso de atb: amoxicilina com clavulanato por 10 dias; Sempre associar um corticóide tópico nasal e lavagem nasal no inicio dos sintomas, se não houver melhorar iniciar o atb.
1. Lavagem nasal + corticoide nasal + sintomáticos _2. 5ª dia sem melhora dos sintomas ou persistência por 10 dias: iniciar amox 10 dias!
- Sem melhora: associar com clavulanato ou outro atb até o 14ª dia.
- Sem melhora: trocar para um atb mais forte (clindamicina etc) até o 21ª dia._
- Pode associar um corticoide oral para ajudar na evolução!
Sinais de Alerta Piora importante pós 72h de atb terapia adequada Edema e ou eritema palpebral (celulite periorbitraria) Cefaleia intensa Irritabilidade Alterações visuais Sinais de toxemia ou irritação meninge Complicações -> TC de crânio e seios paranasais
RINOLOGIA
Rinite Alérgica Atopia: predisposição genética de produção de IgE em resposta a quantidade mínima de alérgenos proteicos ambientais. O paciente pode desenvolver um ou mais: Dermatite Asma Rinite Alérgica Afecções concomitantes: sintomas respiratórios, oftalmológicos e cutâneos.
Desenvolvimento Predisposição genética – pais atópicos aumenta em 4x Exposição alérgeno – prevenção: evitar alérgenos nos primeiros anos de vida.
Rinite Irritação eosinofílica da mucosa nasal e seis paranasais, de caráter crônico, resultante de uma reação mediada por IgE.
Rinite alérgica Sazonal: alérgenos no ambiente externo Perene: alérgenos de ambientes fechado Rinite não alérgicas (não mediada po IgE – infecciosa, irritativa, gustatita, hormonal, idiopática, eosinofílica não alérgica)
Prevalência de 0,6 a 29% Poluição – rede de amamentação – más condições moradia Desequilíbrio entre resposta imune
TH1 (protetora) e TH2 (alérgica) Contato infecciosos menos frequentes Grande repercussão sócio econômica Alérgenos: pólen, mofo, ácaros, animais
Fisiologia: ag deposita na mucosa -> apresenta ao linfócito TH0 -> TH0 se diferencia em TH2 -> libera ocitocinas IL, 3,4,5,9,10,13 -> cels B se diferenciam em plasmócitos -> produzem IgE -> ligam-se aos receptores dos mastócitos -> degranulação mastócitos (histamina/leucotrienos/IL).
Sintomas Prurido nasal, palato, olhos, faringe, orelha Rinorréia clara, anterior (espirros, fungação) ou posterior (ronco, pigarro) Obstrução nasal – uni/bilateral, alteração do paladar/olfato Sintomas oculares Disfunção tubárea Mal estar, cansaço, irritabilidade, insônia Sinais Edema de palpebras/cianose periorbital Fascies alongada Prega horizontal Cortentos – edema, hiperemia/palidez Orofaringe – granulações
Diagnóstico CLÍNICO – historia familiar, ambiental, atopia, sintomas alérgicos Laboratorial: teste alérgico – prick teste / RAST Citologico nasal Exs de sangue HMG ou dosagem de IgE Imagem – infecção / programar cirurgia
Tratamento
- Evitar exposição aos alérgenos
- Fármacos a. Anti-histamínico i. Sedativos e não sedativos b. Descongestionante c. Anticolinérgicos: brometo de ipatropio – reduz rinorréia/efeito colateral epistaxe, secura d. Corticoide nasal: tópico – dose plena até controle dos sintomas; Ec: secuta, epistaxe, perf septal/sem alt crescente -> VO na crise e. Lavagem local
o Limpeza o Analgesia, antiinflamatórios e cuidados locais o Antibioticoterapia (se tiver a clinica já trata). GOTA OTOLÓGICA - Ciproflocixacino - Otociriax 3g de 8/8h por 7 dias Cefalexina VO para Staphylococos, se infecção mais generalizada ou alergia a ciprofloxacino. Curativo otológico se não conseguir pingar gota. Passa uma pasta de antibiótico e coloca em algodão ou gaze, esse curativo vai abrindo o canal para posteriormente conseguir pingar a gota. Se otite com ponto de flutuação é necessário drenagem cirúrgica.
OMA – OTITE MÉDIA AGUDA
Formada pela membrana timpânica, pela tuba auditiva e complexo mastoideo. Ossículos como martelo, bigorda e estribo. Funções: o Equalizar a pressão do ouvido médio com o meio externo; o Proteção contra secreções da nasofaringe; o Drenagem e clearance de secreção da OM para a nasofaringe. Pelo menos 3 episódios durante a vida. Pico de incidência de 6-11 meses e 4-5 anos em pediatria. Crianças tem tuba mais curta por isso tem mais infecções; Acumulo de secreção purulenta isso rompe o tímpano ou segue pela tuba auditiva (nariz). Maioria das vezes bacteriana e secundária a uma IVAS. o Streptococcus pneumoniae, Hem influenza, Moraxella catarralis. É viral em 20% dos casos. o Amox + Clav = haemophillus e Moraxella Amox 12/12 por 10 dias Prednisona 20mg em doses crescente Corticoide Nasal Spray (budesonide) Usa gota se supurar -> OMA supurativa
Sintomas: otalgia (dor), otorréia (quando ocorre para a dor), congesta, hiperemiada , sem brilho e abaulada. Em crianças: febre, irritabilidade (leva a mão no ouvido).
Exame físico: palpação com dor, perfuração timpânica pode ser espontânea e provoca grande alivio da dor.
Tratamento o OMA SUPURADA (otorréia): proteger contra água, inclusive banho, se MT rompida por 30 dias. -> pingar gota otológica por 10 dias -> iniciar amoxacilina VO 10 dias -> sem curativo
o OMA SECRETORA: gluer ear, efusão, serosa (bolhas e secreção de ar): não tem dor, não tem febre, não tem sintomas: Observação clínica e se recorrência em até 2-3 meses, ou seja, se não melhora: Amox 80-90 mg 12/12 por 10 dias Prednisona 20mg crescente Corticoide Nasal Spray (budesonide) Reavaliar em 3 semanas com otoscopia e audiometria e impedanciometria.
Miringotomia e tubos de ventilação, realiza quando não há melhora ou OMA recorrente. o Complicações: perda auditiva.
Complicações: abaulamento e hiperemia atrás da orelha em crianças;
OMC – Otite Média Crônica
OMA não colesteatomatosa: o Otorréia intermitente, história de IVAS ou contato com agua, hipoacusia, perfuração timpânica. OMC simples -> OMC supurativa -> OMC colesteatomatosa o o Invasão do epitélio do conduto, invade as estruturas. Mata pelas complicações tipo meningite, pois parece um câncer que vai crescendo, efeito de massa.
Complicações Intratemporais: mastoidite, abcesso mastoides, petrosite, labirintite, fistula labiríntica, paralisia facial; Intracranianas: meningite, tromboflebite do seio sigmoide, abcessos.
URGÊNCIAS DE EMERGÊNCIAS
EPISTAXE
Hemorragia proveniente da cavidade nasal ou dos seis paranasais. Principal emergência devido sua frequência e risco de vida. Mais frequente a partir nos 40 anos e elevação entre 50-70 anos. Localização mais frequente é no plexo de Kisselbach ou área de Little (zona anterior do nariz). 10% serão posteriores e mais graves. o Sistema Carótida Externa: facial (subcepta), maxilar interna (palatina maior, esfenopalatina – epistaxe posterior). o Sistema Carótida Interna: oftálmica (etmoidas anteriores e posteriores). Combinação multifatorial: temperatura e umidade do ar (ambientais), trauma, desvio septal, tumores, processos inflamatórios crônicos ou infecciosos, aneurismas, iatrogênicos e corpo estranhos (locais). Fatores sistêmicos: uso de anticoagulantes, idade (>40>60a=HAS), ingestão de álcool (agregação plaquetária, tempo de sangramento, pressão arterial, vasodilatação), doenças que cursam com discrasia sanguínea (hemofilias, doença de von willebrand, purpuras trombocitopenicas, telangectasias hereditária, hemorrágica, hepatopatias crônicas, ins renal crônica, leucemias). 85% não encontra uma causa definida.
Manejo Incial
- Enxergar paciente como potencialmente grave (ATLS ABCDE) a. A – Via aérea pervea, sangue anterior ou posterior, broncoaspiração. b. B – Garantir via aérea do paciente, IOT. c. C – Interromper sangramento. Assoar nariz, borrifar oximetazolina, compressão com dedo paciente sentado e fletido d. D – Glasgow e. E – Outras areas
- História e investigação: localização, lateralidade, previsão de quantidade (cuspindo sangue já considerar moderado a grave), exame laboratorial (ht e hb).
- História previa: medicamentos (aas, warfarin, aines).
- Aferição da PA: elevação da PA provoca alteração na túnica média. **5. Pinçar a região anterior das duas narinas do paciente e abaixar a cabeça.
- Avaliar se é anterior ou posterior:**
- Ou tamponamento: a. Anterior: gaze dentro da luva de procedimento amarrado com fio de nylon, insere horizontalmente no nariz ou gaze ancorada, deixa por 24h acima de 24h introduzir com antibiótico ou VO.
Faringe: espinha de peixe, ossos, palitos. o Quadro: ingesta acidental, dor, aponta dedo lado acometido. Criança: exarcebação do reflexo nauseoso, disfagia, sialorréia, recusa alimentar. o Oroscopia bem feita = geralmente o corpo estranho está na amigdala ou base de língua e é visível a olho nu. o Diagnóstico: iluminação adequada, laringoscopia indireta, videolaringoscopia e se não for possível RX. o Conduta expectante se paciente pouco sintomático; ou encaminha pro especialista (ORL ou edoscopista); o Complicação: abcesso cervical o Remoção com pinças adequadas sob visualização direta, pinça angulada ou kelly curva.
Celulite Periorbitária Classifcação Chandler
Tratamento: internar o Atb EV – strepto pneumonio, staphylo e anaerobiods. Ceftriaxona + clinda ou metronidazol o Atb VO – tipo I porem com exame de imagem
Abcesso Periamgdaliano Drenagem com punção no lugar certo Stepto e stafilo
Mastoidite Pneumococo Incisão para drenar o pus Ceftriaxona IV
OTONEUROLOGIA
Sistema vestibular, dentro da orelha interna, composto pela cóclea que é formada por um labirinto ósseo e um labirinto membranoso banhada por uma perilinfa e uma endolinfa, esta que circula e se renova. O deslocamento dessa linfa provoca os estímulos necessários para determinar o som que escutamos ou posição da cabeça e a gravidade que sentimos. As células sensoriais são ciliadas e esses cílios conectados a uma cúpula gelatinosa dentro dos canais semicirculares, ou camadas gelatinosas coberta por otólitos dentro do utrículo e sáculo que ao se deslocarem mediante ao movimento da endolinfa terá um estimulo que gera um impulso nervoso interpetrado como som ou posição da cabeça entre outros.
Vertigem Posicional Paroxística Benigna: manobra que faz o diagnóstico dos desprendimentos dos otólitos para o canal semicircular posterior (teste de Dix Hallpike - cabeça do paciente 45ºC para o lado acometido – positiva quando apresenta nistagmo. E após isso realiza-se manobra de Epley para tratamento, virar a cabeça pro lado contra lateral e vira o queixo em direção ao solo a 45ºC, e após isso sentar-se).
É o tipo mais comum de vertigem onde ocorrem em breves e repentinos episódios somado com enjoo aos movimentos da cabeça (alterações rápidas de posição). Em geral não tem causa específica, mas pode ser devido a algum trauma, infecções virais ou alterações isquêmicas, degenerativas ou metabólicas.
Neuronite vestibular: vertigem rotacional súbita e intensa prostação, acompanhada de náuses e vômitos, mas sem alterações auditivas. Pode piorar com movimentos da cabeça. Causas como trauma craniano, neuropatia diabética, obstrução da artéria terminal labiríntica entre outros.
Doneça de Meniere: origem desconhecida causada pelo aumento da pressão da endolinfa. Vertigens, zumbidos e hipoacusia, sensação de pressão ou plenitude.
Sindrome de Lermoyez: variação da doença de Meniere onde a disacusia melhora durante ou após a crise vertiginosa.
Ototoxicose: lesão labirínticas bilateral por drogas. Tontura em geral são não-rotatórias.
Labirintite bacteriana: vertigens intensas, náuseas e vômitos associados a hipoacusia importante. Cefaléia, dor local, hipertermia e secreção purulenta podem estar presentes.
Equilíbrio: sistema vestibular + sistema visual + sistema somático
