Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac
Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
1. Comissão de investigação: SESMT e CIPA Data: 21/11/2020
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: Aprox. 5 anos
Setor de trabalho: Ramo industrial
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17h00min
Horas trabalhadas: 9:00 hr
Local do acidente: Obra
Atividade exercida no momento do acidente: Estava furando a parede
Acidente gerou afastamento? (X) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).
No dia 20/11/2020 por volta das 17h00min João Alberto foi realizar um
trabalho de furar o concreto com uma broca, ao fazer força para furar o corpo
dele acabou se deslocando para trás, ocorrendo a queda. Na queda, o
trabalhador acabou fraturando o membro superior esquerdo.
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,
especifique.
Sim. O acidentado teve fratura no membro superior esquerdo