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Trabalho sobre Ulcera de córnea
Tipologia: Resumos
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BRENDA TOMASI MULLER
Panambi/RS 2022
A úlcera de córnea, também chamada de Ceratite Ulcerativa ou Ulcera corneana, é uma doença ocular muito recorrente na rotina dos Médicos veterinários Oftalmologistas. Em cães e gatos a córnea é composta por quatro camadas: epitélio, estroma, membrana de descemet e endotélio. Ela é a estrutura mais externa do globo ocular, é altamente inervada, transparente e avascular. Sua função é proteger e conter as estruturas oculares interiores, além de realizar a conversão dos raios solares, juntamente com o cristalino, até a retina. A úlcera corneana é caracterizada por uma lesão em qualquer camada da córnea sendo classificada de acordo com a profundidade e exposição das suas camadas em superficial, quando atinge o epitélio corneano; profundas, quando compromete o estroma; descemetoceles, quando ocorre completa destruição do estroma e a membrana de descemet se expõe a fim de recobrir a lesão, esta é a forma que a córnea reage na tentativa de evitar a perfuração ocular. Dentre as causas que levam a ceratite ulcerativa estão anormalidades palpebrais, anormalidades ciliares ou pilosas, produtos irritantes, trauma, infecção, distrofia/degeneração, sendo o trauma a causa mais comum para a ocorrência de úlceras profundas. Úlceras superficiais não tratadas, ou tratadas de forma errônea comumente podem levar a complicações. Os sinais clínicos mais comuns são: epífora, blefaroespasmos, fotofobia, opacidade de córnea, desconforto e dor ocular. O diagnóstico pode ser realizado através de exame oftálmico, com auxílio de corantes, como a fluoresceína. Na descemetocele o centro da úlcera apresenta-se preto, pois, a fluoresceína não cora a membrana de descemet. O presente trabalho objetivou, além da revisão minuciosa do conteúdo, relatar um caso de úlcera de córnea profunda com a exposição da membrana dedescemet em um canino braquicefálico, a fim de ressaltar a importância do tratamento precoce das úlceras superficiais, bem como o uso indiscriminado de colírios anti-inflamatórios nessa afecção.
Pseudomonas Infecções por Pseudomonas comumente resulta em “amolecimento” da córnea, perfuração e perda do olho. Enzimas proteolíticas produzidas por bactérias, por células inflamatórias e pela prória resposta da córnea à infecção propiciam proteoglicano estromático e destruição do colágeno, dando a córnea acometida uma aparência mucoide conforme ocorre o “amolecimento”. Herpesvírus Felino Infecções por Herpesvirus felino (FHV , Feline herpesvirus ) é uma causa importamte de úlcera de córnea em gatos. Úlceras superficiais podem ser pequenas, pontilhadas ou com aparência de samambaia com ramificações lineares, classicamente descritas como dentritos. Úlceras geográficas maiores, superficiais ou profundas, se formam a partir da coalescência de úlceras focais menores. Pode-se desenvolver úlceras estromais, descemetocele e perfurações. Distrofia Epitelial (Erosão, Úlcera Indolente, Úlcera do Bóxer) Distrofia hereditária da membrana basal do epitélio da córnea é identificada em cães da raça Bóxer e, possivelmente, ocorre em outras raças. Uma distrofia epitelial hereditária diferente acomete cães da raça Shetland Sheepdog. Os cães acometidos geralmente são de meia idade a idosos. Traumatismo e inflamação crônica da córnea podem resultar em anormalidades adquiridas da membrana epitelial basal. Endocrinopatias como diabete melito, hiperadrenocorticismo e hipotireoidismo, podem estar associadas com epitélio coreano frágil, que pode ser suscetível á lesão e propenso à cicatrização demorada. Ceratite Neurotófica Essa condição desenvolve-se após desnervação do nervo sensitivo da córnea, oriundo do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Os nervos sensitivos, os neurotransmissores e outras substâncias envolvidas apresentam influência benéfica na manutenção da integridade epitelial. Ressecamento da Córnea
Essa condição é secundária a: Deficiência de lágrima (CCS) Anormalidades qualitativas do filme lacrimal (deficiência de mucina) Exposição a lagoftalmia em razão de alterações de conformação no fechamento da pálpebra ou de paralisia do nervo facial. Endocrinopatias Endocrinopatias, como diabete melito, hiperadrenocorticismo e hipotireoidismo, são associadas com úlcera de córnea em cães; não foi estabelecido um mecanismo fisiopatológico para a ocorrência da úlcera. Úlcera idiopática de Córnea A forma idiopática de úlcera é específica de felinos e esta associada com sequestro de córnea (mumificação): Após o desenvolvimento de úlcera de córnea uni ou bilateral, geralmente superficial e crônica desenvolve-se uma mancha marrom negra no estroma. As placas manchadas na córnea degenerada permanecem no local ou se desprendem após semanas ou meses. O sequestro de córnea esta associado com dor e neovascularização da córnea. Infecções concomitantes por herpesvírus foi relatada em alguns gatos. SINAIS CLÍNICOS Blefarospasmo, fotofobia e epífora são estimuladas por sensações dolorosas do epitélio lesionado, bem como por espasmos secundários de músculo ciliar. A opacidade de córnea se deve aos edemas estromático e epitelial, bem como à inflistração de células inflamatórias na área acometida. Depressão de superfície da córnea manifesta-se em casos de perda de estroma, incluindo descemetocele. Neovascularização denota úlcera complicada com cicatrização demorada, em decorrência de fatores oculares (por exemplo, CCS, anomalias de pálpebras, infecção) ou extra-oculares (por exemplo, autotraumatismo, terapia medicamentosa inapropriada): o Neovascularização superficial geralmente indica um fator complicador corneano ou externo e assemelha-se a vasos individuais com aparência de arvore infiltrando os setores focais da córnea.
PONTO-CHAVE: Descmetocele revela um padrão anelar de retenção do corante ao longo das paredes mas a membrana de Descemet exposta no centro não é corada. Antes de aplicar anestesia tópica, teste a sensibilidade da córnea com um swab com extremidade de algodão. Após anestesia tópica, obtenha raspados para exame citológico e coloração por Gram de úlceras que mostram rápida progressão, margens edematosas moles ou infiltrados de células inflamatórias amarelo. Como foi observado sequestro em pesquisas com felinos infectados com FHV, envie o material para testes diagnósticos (isolamento viral, reação em cadeia de polimerase ou imunofluorescência de raspados de conjuntiva),a fim de excluir a possibilidade de infecção por herpesvirus. O diagnóstico de distrofia epitelial é indicado por uma borda epitelial crônica não- aderente, com apenas discreto desconforto. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PONTO-CHAVE: Anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides tópicos são contraindicados quando há úlcera de córnea. PONTO-CHAVE: Anestésicos tópicos para o diagnóstico são seguros. No entanto, como são tóxicos ao epitélio da córnea, seu uso como tratamento é contra indicado. ESCOLHA DE ANTIBIÓTICOS COM BASE NA COLORAÇÃO DE GRAM DE RASPADOS DE CÓRNEA Achados pela coloração de Gram Ampicilina ou gentamicina ou cefazolina ou tobamicina Cocos Gram- positivos Gentamicina ou tobramicina Infecções mistas Cloranfenicol ou gentamicina ou tobramicina Bastonetes Gram- negativos Bacitracina e gentamicina Metilcilina 100mg, e gentamicina 20mg Gentamicina 10-4-mg e/ou carbenicilina, 250mg, e/ou tobramicina 10-30mg Gentamicina ou tobramicina Bacitracian (Neosporin, Burroughs Wellcome) ou cefazolina (Genera) Meticilina 100mg, ou gentamicina, 10-40mg, ou tobramicina, 10-3- mg Tópico Subconjuntival Sistêmico Antibiótico
Gentamicina Tobramicina Bacitracina Cefazolina 15 15,6 9.600UI/ml 1g/frasco 3ml (1 frasco) 15 18 50 14 50mg/ml 40mg/ml 5.5ml (220mg) 15 20,5 11 50.000UI/frasco 150.000UI (3 frascos) FÓRMULAS PARA ANTIBIÓTICOS FORTIFICADOS EM LÁGRIMAS ARTIFICIAIS Gentamicina 100mg/ml 2,5 ml (250mg) 5m (250mg) 12,5 17,5 14 15 17, Medicamento Froma Quantidade de antibiótico Volume final (mL) Concentração final (mg/mL) Quantidade de lágrimas artificiais (mL) Tobramicina 3 5 10mg ou 40mg/ml 4 ou 9 Volume do frasco (ml) Concentração final (mg/ml) Gentamicina (Gentocin solução oftálmica) 3 5 50mg (1ml de solução contendo 50mg do antibiótico/ml) 11 FÓRMULAS PARA FORMAS FORTIFICADAS DE ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS TÓPICOS PATENTEADOS Antibiótico Parenteral adicionado Medicamento Concentração no frasco (mg/ml) Erosões Simples E Úlceras Superficiais Instile antibióticos tópicos de amplo espectro (por exemplo, bacitracina, neomicina, polimixina). Trate com unguento a cada 6 horas ou com solução aquosa a cada 4 horas pelo menos. Instile unguento ou solução de atropina 1% tópica, até obter o efeito desejado, para manter midríase e, possivelmente, paralisia de músculo ciliar (por exemplo, inicialmente, a cada 6 a 8 horas, seguido de intervalos de 12 a cada 24 horas, e então, em dias alternados). Realize testes para acompanhamento em intervalos de poucos dias até que a epitelização se complete. Úlcera Progressiva e/ou Profunda Para escolha de antibiótico subconjuntival o tópico, use como referência os achados citológicos da córnea: Terapia complementar com atropina 1% tópica: o Gentamicina tópica fortificada ou colírio de tobramicina, com aplicação em intervalos de 1 a 2 horas. Recomenta-se o tratamento com acetilcisteína ou EDTA sódico (0,15M), a cada 1 a 2 horas, em caso aparente ou do qual se suspeite de “amolecimento” de córnea. A eficácia desses medicamentos é duvidosa.
Indicações: Procedimentos reconstrutivos são indicados para descementocele e ferimentos perfurantes de córnea. Comumente utilizados, esses procedimentos incluem suturas, retalhos pediculados e enxertos de conjuntiva livres. RETALHO PEDICULADO ENXERTO DE CONJUNTIVA LIVRE PROCEDIMENTOS RECONSTRUTIVOS RECOMENDADOS Transposição corneanoconjuntival e enxerto autógeno de córnea são formas de enxerto corneano lamelar que requerem instrumentação especial e habilidade. Ceratoplastia penetrante (transplante de córnea) é pouco indicada em medicina veterinária. Tratamento de Erosão Superficial Crônica PONTO-CHAVE: Substâncias cáusticas, como fenol, tintura de iodo, ácido tricloroacético, dentre outras, são desnecessárias e prejudiciais. Esses produtos estimulam neovascularização excessiva que retarda, ao invés de acelerar a cicatrização epitelial. LENTES DE CONTATO A colocação de lentes de conato macias (Hydroblues, Keragenix) após simples desbridamento comumente é eficaz. Indicação: Erosão de córnea crônica (indolente). Contraindicações: CCS; ceratite bacteriana. CERATOTOMIA LINEAR OU SUPERFICIAL PONTUADA (PUNÇÃO ESTROMÁTICA ANTERIOR) Acredita-se que a cicatriz resultante, pequena e visualmente irrelevante, fixe o epitélio ao estroma. CERATOTOMIA SUPERFICIAL PARA REMOÇÃO DE ÁREAS DE ESTROMA, EPITÉLIO E MEMBRANA BASAL ACOMETIDAS As desvantagens incluem:
Necessidade de anestesia geral Exigência de competência para a técnica cirúrgica Possível adelgaçamento permanente da córnea MEDICAMENTOS Medicamentos não disponíveis comercialmente, mas que parecem promissores no tratamento de erosões crônicas da córnea, incluem fatores de crescimento nervoso e epidérmico, fibronectina e substância P.
Foi atendido em uma clínica veterinária -Santarém -PA, uma cadela shith-zu, dois anos de idade, pesando 5 kg, com a queixa principal de problemas oftálmicos. Na anamnese a tutora relatou que a paciente havia apresentado o problema um mês antes da consulta e que estava sendo tratada com colírio a basede diclofenaco de sódio até o momento, mas não apresentou melhora. Relatou também que no início do tratamento foi prescrito o uso de dexametasona. Ao exame físico geral, o animal apresentou mucosas normocoradas, temperatura retal 38,5C°, frequência cardíaca de 90bpm, frequência respiratória de 35mpm, tugor cutâneo - 1seg. No exame oftálmico constatou-se presença de blefaroespasmos, fotofobia, epífora, hifema, hipópio, hiperemia escleral, edema de córnea, neovascularização corneana e uveíte (Figura 1). Os aspectos clínicos patológicos da lesão sugeriram a presença de descemetocele. Foi realizado o exame com o colírio a base de fluoresceína, onde confirmou-se a úlcera de córnea profunda com exposição da membrana de descemet.Para alívio da dor, foi realizado a aplicação intramuscular de tramadol 2 mg/kg e dipirona 25 mg/kg. Na evidência de tais achados foi realizado o tratamento com duração de 28 dias divididos em quatro tempos (D0, D7, D15, D28) denominados D0, início do tratamento, D7, sete dias após o início do tratamento, D15, quinze dias de tratamento, D28, vinte e oito dias de
A paciente deste caso possui o histórico de tratamento prolongado com colírio anti- inflamatório e nenhuma antibioticoterapia. Após avaliação clínica optou-se pela retirada do anti-inflamatório e início da antibioticoterapia. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (tópicos e/ou sistêmicos) são comumente prescritos simultaneamente à antibioticoterapia, mas este retarda o processo cicatricial pois ele depende principalmente de processos inflamatórios, devido a característica avascular da córnea este processo ocorre através de neovascularizações provenientes do limbo esclero-corneano. A neovascularização ocorre principalmente nos casos de úlceras profundas. A terapia com corticoides é contraindicada, pois os anti-inflamatórios esteroidais levam à imunossupressão, o que predispõe ou prolonga infecções, além de retardarem a cicatrização, no entanto, quando há confirmação da completa cicatrização corneana os corticoides são indicados para redução da cicatriz. Na paciente acima descrita, após a confirmação da cicatrização corneana iniciou-se o tratamento com colírio a base de corticoide com o intuito de reduzir a cicatriz. As úlceras estromais e principalmente descemetoceles são casos de emergência oftálmica com risco de perfuração ocular, o tratamento cirúrgico através de recobrimentos como flap conjuntival, flap de terceira pálpebra, tarsorrafia e a própria sutura corneana são indicados nesses casos, mas neste relato optou-se pelo tratamento clínico por decisão da tutora. De forma geral, a córnea possui uma boa capacidade de se regenerar, mas pode haver complicações na sua cicatrização. Cada camada possui um mecanismo de cicatrização diferente. Nos casos de úlceras de córnea profunda as fibrilas de colágeno produzidas são depositadas de forma irregular, ocasionando cicatrizes maiores e densas que podem prejudicar a visão. Essas cicatrizes possuem classificações conforme a densidade; nébula -opacidade leve, seguidas de mácula -opacidade cinza bem definida, leucoma– opacidade densa e branca. A paciente deste relato apresentou uma boa cicatrização ao fim do tratamento, no entanto as fibrilas de colágeno foram formadas de forma irregular, formando uma nébula no centro da úlcera, o que prejudica a visão neste ponto da córnea.
As ceratites ulcerativas são de grande casuística dentro da clínica de pequenos animais, principalmente em cães braquicefálicos, devido as suas particularidades anatômicas. A utilização de antibióticos é um dos fatores determinantes para a cicatrização corneana. Ressalta-se a importância do diagnóstico e tratamento precoce das úlceras superficiais devendo se atentar à utilização indiscriminada de colírios anti-inflamatórios nessa afecção.
