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UTILIZE VENTILAÇÃO PULMONAR PROTETORA
Definição do indicador
Numerador: número de pacientes com mediana da pressão de platô menor que 30 cmH 2 O
Denominador: número total de pacientes com sepse grave ou choque séptico em ventilação mecânica
Recomendação
Recomendamos o emprego de uma meta de volume corrente máximo de 6 mL/kg de peso ideal, em pacientes sob ventilação mecânica e com diagnóstico de SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo)/ LPA (lesão pulmonar aguda). Recomendação forte.
Recomendamos que os valores de pressão de platô sejam medidos em pacientes com SDRA/LPA e que um valor máximo de 30 cmH20 seja o limite para o pacientes em ventilação mecânica controlada. A complacência da caixa torácica deve ser considerada na avaliação da pressão de platô. Recomendação forte.
Fundamentos
Os pacientes com sepse estão sob maior risco de desenvolver falência respiratória aguda e de necessitar de intubação traqueal e ventilação mecânica. Aproximadamente 50% dos pacientes com sepse grave desenvolverão lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Os volumes correntes elevados, que estão associados a valores altos de pressão de platô, devem ser evitados na LPA/SDRA. A partir de evidências experimentais e, posteriormente, evidências clínicas contundentes, sabe-se que valores elevados de volume corrente são extremamente nocivos ao pulmão e podem agravar a lesão pulmonar e aumentar a mortalidade.
O maior estudo sobre limitação de pressão e volume na estratégia de ventilação mecânica mostrou redução de 9% na mortalidade geral de pacientes ventilados com volume corrente de 6 mL/kg do peso estimado (contra 12 mL/kg no grupo- controle), enquanto a pressão de platô se mantivesse < 30 cmH2O. Esse protocolo da Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSnet) para ventilação mecânica está disponível em http://www.ardsnet.org e seu uso é incentivado nos pacientes sépticos.
Por esse motivo, recomenda-se a redução do volume corrente como uma das metas a serem adotadas no atendimento ao paciente com sepse grave ou choque séptico. Que essa “estratégia protetora” de se limitar volume deva ser utilizada já não é mais alvo de discordância, entretanto a precisa escolha do valor de volume a ser utilizado à beira do leito, muitas vezes depende de uma série de outros fatores, tais como: o valor de PEEP empregado, a complacência toracoabdominal (que pode ser um limitante nos casos de pacientes com edema generalizado e/ou com síndrome compartimental abdominal) e o esforço inspiratório do paciente. Dessa forma, as pressões inspiratórias precisam ser consideradas. Assim, conjuntamente à redução dos volumes, recomenda-se a mensuração e a manutenção de pressões de platô inspiratório < 30 cmH2O.
Existem controvérsias sobre a definição de qual dessas variáveis é mais importante na determinação de lesão adicional ou proteção pulmonar: se a limitação da pressão ou do volume corrente inspiratório. O maior estudo dessa área utilizou conjuntamente uma estratégia de limitação de volume corrente e pressão. Sabe-se que não existe limite para o benefício da redução do volume,
Dicas
- Crie um protocolo padronizado que recomende aos usuários não utilizar volumes correntes acima de 6 mL/kg e a manter a pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.
- Faça com que um protocolo semelhante ao ARDSNet seja de responsabilidade do fisioterapeuta, se possível.
- Tenha membros envolvidos no departamento de fisioterapia para criar e aperfeiçoar os protocolos de LPA/SDRA.
- Evite a ventilação mandatória intermitente durante a fase aguda da doença. Ao contrário, utilize a ventilação controlada, a volume ou à pressão, para prevenir, espontaneamente, grandes volumes correntes.
- Não permita que a pressão de pico seja o direcionador da estratégia da ventilação mecânica. O ponto-chave é o controle da pressão de platô.
- O peso utilizado para determinar o volume corrente é o peso ideal, não o peso atual de pacientes obesos ou edemaciados. O peso ideal é calculado a partir da altura.
- Não se preocupe com a PaCO 2 , a não ser que esteja acima de um limite que a equipe considere inaceitável. Se a disfunção renal inviabilizar a compensação metabólica, o bicarbonato pode ser utilizado para manter o pH. No entanto, a infusão constante do bicarbonato pode contribuir para uma elevação da produção de CO 2 e para piorar a oferta tecidual de O 2. O triidroxiaminometano (Tromethamina – THAM®) não apresenta esse efeito colateral.
